神經(jīng)外科患者手術(shù)部位感染及危險(xiǎn)因素

付菊芳，楊志芳，程　瑤，張瑞娜，劉　冰，史皆然，張永琴，戴麗文

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安　710032)

·論著·

神經(jīng)外科患者手術(shù)部位感染及危險(xiǎn)因素

付菊芳，楊志芳，程瑤，張瑞娜，劉冰，史皆然，張永琴，戴麗文

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安710032)

[摘要]目的了解某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素，為預(yù)防SSI提供理論依據(jù)。方法將該院神經(jīng)外科2011年12月31日—2012年12月31日發(fā)生SSI的47例患者(共49例，其中2例未配比合適對(duì)照患者，故舍去)設(shè)為感染組，未發(fā)生SSI的94例患者(1∶2配比)設(shè)為非感染組，采用回顧性調(diào)查分析方法，對(duì)SSI相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果兩組患者一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；3 708例手術(shù)患者，發(fā)生SSI 49例，SSI發(fā)病率為1.32%；SSI以顱內(nèi)感染為主(89.80%)；49例SSI患者共27例行腦脊液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，其中6例患者腦脊液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，病原菌檢出率為22.22%。單因素條件logistic分析顯示：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)(OR=2.04)、術(shù)前抗菌藥物使用次數(shù)(OR=3.15)、術(shù)中抗菌藥物使用次數(shù)(OR=2.58)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(OR=2.70)、術(shù)中失血量(OR=1.72)、留置引流管(OR=4.30)、術(shù)后置管持續(xù)時(shí)間(OR=2.06)及術(shù)后首次換藥時(shí)間(OR=1.66)為神經(jīng)外科SSI危險(xiǎn)因素；多因素條件logistic回歸分析顯示：術(shù)前抗菌藥物使用次數(shù)(P=0.03，OR=4.86)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(P=0.05，OR=2.89)及術(shù)后首次換藥時(shí)間(P=0.01，OR=1.92)是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論神經(jīng)外科SSI危險(xiǎn)因素多，手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后置管持續(xù)時(shí)間及術(shù)后首次換藥時(shí)間是主要危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)外科；手術(shù)部位感染；危險(xiǎn)因素；配比病例對(duì)照；醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：304-308]

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥之一。綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科患者以腦血管意外、重度顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤居多，手術(shù)方式也不同。由于此類手術(shù)患者多具有病情危重、有創(chuàng)性操作多、昏迷及臥床時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，同時(shí)常采取侵入性治療措施，因此極易導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)回顧性研究[1-4]報(bào)道，顱腦外科SSI發(fā)病率為3.26%～9.40%。為探究某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科SSI發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素，故對(duì)該院神經(jīng)外科2011年12月31日—2012年12月31日發(fā)生SSI的47例患者進(jìn)行1∶2配比病例對(duì)照研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

該院神經(jīng)外科2011年12月31日—2012年12月31日發(fā)生SSI的47例患者(共49例，其中2例未配比合適對(duì)照患者，故舍去)為感染組，其中男性25例，女性22例；年齡為1～77歲，平均(41.70±19.80)歲。非感染組選擇與感染組同性別、同科室、同年齡段(±5歲)、同手術(shù)期(±2 w)、未發(fā)生SSI的94例患者(1∶2配比)。

1.2方法

采用回顧性調(diào)查分析方法，使用自制SSI危險(xiǎn)因素調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容主要包括患者入院診斷、有無(wú)術(shù)前基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、切口類型、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、術(shù)前抗菌藥物使用次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、有無(wú)植入物、有無(wú)腦脊液漏、有無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、有無(wú)留置引流管、留置引流管類型、術(shù)中抗菌藥物使用次數(shù)、術(shù)后首次換藥時(shí)間及術(shù)后置管持續(xù)時(shí)間共16個(gè)危險(xiǎn)因素。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)以2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為診斷依據(jù)，細(xì)菌學(xué)結(jié)果陰性的病例由主管醫(yī)生、感染科醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)認(rèn)定，具體標(biāo)準(zhǔn)為：(1)發(fā)熱(術(shù)后3 d體溫?zé)o明顯下降趨勢(shì)或體溫下降后又驟然上升)、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染癥狀和體征；(2)腦脊液呈炎性表現(xiàn)：白細(xì)胞>0.01×109/L，以多核細(xì)胞為主；或腦脊液蛋白定量>4.50 g/L；或腦脊液葡萄糖定量>2.50 mmol/L；(3)外周血白細(xì)胞>10.00×109/L。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

通過(guò)回顧性查閱病歷收集數(shù)據(jù)，使用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要包括單因素及多因素條件logistic回歸分析，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

感染組納入47例患者，非感染組納入94例患者；兩組患者術(shù)前一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

一般情況感染組非感染組tP體重(kg)57.36±15.7360.01±16.52-0.910.36白細(xì)胞(×109/L)7.72±3.637.33±3.450.630.53血清清蛋白(g/L)44.48±3.7044.23±4.350.340.74血紅蛋白(g/L)137.91±17.05135.39±19.620.750.45血小板(×106/L)208.94±74.47202.90±981.690.420.68PT(s)11.34±0.8511.37±0.79-0.190.85APTT(s)24.19±4.3824.63±4.29-0.570.57

2.2SSI情況

該院神經(jīng)外科2011年12月31日—2012年12月31日共收治手術(shù)患者3 708例，其中49例患者在院期間發(fā)生SSI，神經(jīng)外科住院患者SSI發(fā)病率為1.32%。神經(jīng)外科49例SSI患者發(fā)生顱內(nèi)感染44例(89.80%)、椎管內(nèi)感染2例(4.08%)、淺表切口感染2例(4.08%)及深部切口感染1例(2.04%)。共27例患者行腦脊液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，送檢率為55.10%(27/49)，其中6例患者腦脊液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，病原菌檢出率為22.22%(6/27)。檢出病原菌分別為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、腸桿菌某一種屬及甲型溶血性鏈球菌(標(biāo)本可疑污染)。

2.3神經(jīng)外科SSI危險(xiǎn)因素分析

2.3.1單因素分析將神經(jīng)外科SSI相關(guān)的16個(gè)危險(xiǎn)因素納入研究，進(jìn)行單因素條件logistic分析，得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、術(shù)前抗菌藥物使用次數(shù)、術(shù)中抗菌藥物使用次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、有無(wú)留置引流管、術(shù)后置管持續(xù)時(shí)間及術(shù)后首次換藥時(shí)間(均P<0.05) 。詳見(jiàn)表2～3。

表2　顱腦手術(shù)患者感染組與非感染組SSI相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

續(xù)表2 (Table 2, continued)

*：留置引流管類型中感染組n=42，非感染組n=65

表3　顱腦手術(shù)患者SSI單因素條件logistic回歸分析

2.3.2多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)自變量納入多因素logistic回歸分析，用前進(jìn)法逐步篩選變量，以P<0.05為保留條件擬合回歸方程，最終進(jìn)入擬合模型的因素有：術(shù)前抗菌藥物使用次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間(均P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4　顱腦手術(shù)患者SSI多因素條件logistic回歸分析

3討論

2004年衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，清潔手術(shù)(Ⅰ類切口手術(shù))通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在有高危因素時(shí)才考慮預(yù)防性用藥。預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，或失血量大(>1 500 mL)，可手術(shù)中給予第2次抗菌藥物。圍手術(shù)期使用抗菌藥物使患者全身，尤其是手術(shù)部位在手術(shù)期間有高濃度抗菌藥物保護(hù)，目前認(rèn)為術(shù)前0.5～2 h開(kāi)始圍手術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物，能有效地降低SSI的發(fā)生[5]。但手術(shù)前后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物不僅不能有效預(yù)防SSI，而且有增加感染的危險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，術(shù)前頻繁使用抗菌藥物是神經(jīng)外科發(fā)生SSI的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。本組調(diào)查感染組中有97.87%的患者有植入物，是術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的應(yīng)用指征；93.62%的患者術(shù)前預(yù)防性使用了抗菌藥物，其中25.53%的患者術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物≥2次；17.02%(8/47)的患者手術(shù)時(shí)間≥3 h未追加使用抗菌藥物。鑒于本調(diào)查未深入分析預(yù)防性使用抗菌藥物種類及使用劑量的合理性，故而也不排除因抗菌藥物使用不合理因素增加了神經(jīng)外科SSI發(fā)生的危險(xiǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)一些研究[2,5-6]和美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NNIS)認(rèn)為手術(shù)持續(xù)時(shí)間是SSI的危險(xiǎn)因素之一。手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，切口感染機(jī)會(huì)就會(huì)越大[7-8]。本調(diào)查表明，非感染組手術(shù)持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為2.5 h，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為8 h；感染組手術(shù)持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為3.67 h，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為11.42 h，其中12例患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間為5～11.5 h。手術(shù)持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)增加了腦組織暴露時(shí)間，進(jìn)而增加污染手術(shù)部位的機(jī)會(huì)；長(zhǎng)時(shí)間牽拉導(dǎo)致腦組織損傷，降低了局部抵抗力，也可能是術(shù)后切口感染的另一原因[8]；也可能因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)產(chǎn)生疲勞感而疏于無(wú)菌手術(shù)原則所致[9]。Katz等[10]認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能減少術(shù)中過(guò)度的組織剝離、牽拉、骨損傷，不僅能有效縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，而且能注意止血，避免術(shù)后血腫形成，同時(shí)也能仔細(xì)縫合各層組織避免皮膚張力過(guò)高，可大大降低術(shù)后SSI發(fā)生的可能性。因此，醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)手術(shù)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技能及無(wú)菌原則的定期反復(fù)培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室人力資源的開(kāi)發(fā)利用，建立以患者為中心，以縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間為目標(biāo)的手術(shù)室管理模式，實(shí)行專事、專人、專管的專業(yè)化管理，不斷提高手術(shù)相關(guān)人員的業(yè)務(wù)熟練化程度。

對(duì)于所有有創(chuàng)性手術(shù)，術(shù)后切口一般都存在滲血現(xiàn)象。血液是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，滲血長(zhǎng)時(shí)間存留在切口可引起細(xì)菌大量繁殖，同時(shí)血痂形成對(duì)切口而言也是一種異物刺激，可以導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，加之手術(shù)過(guò)程中若失血過(guò)多或麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能引起局部或全身免疫功能改變，使局部抵抗力降低從而導(dǎo)致切口感染。長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)縫合創(chuàng)面感染大多在術(shù)后48～72 h達(dá)高峰，縫合術(shù)后首次換藥時(shí)間越推后，感染可能性越大，故換藥時(shí)間應(yīng)在感染高峰到達(dá)之前及時(shí)進(jìn)行，故手術(shù)后24～48 h內(nèi)換藥較好[11]。即在條件允許前提下，換藥時(shí)間越早越好。本研究中感染組僅21.28%患者術(shù)后首次換藥時(shí)間符合上述標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后首次換藥時(shí)間作為神經(jīng)外科SSI可以被人為控制的危險(xiǎn)因素之一，值得引起神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)工作者的注意。

本研究感染組顱內(nèi)感染患者42例，且術(shù)后均放置了引流管(占SSI者的89.36%)，以切口引流為主(83.33%)，其中9例患者放置引流管時(shí)間≥72 h，最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)25 d；非感染組術(shù)后未放置引流管患者占30.85%，88.30%的患者引流管放置時(shí)間<72 h。單因素條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，神經(jīng)外科SSI的發(fā)生與引流管放置時(shí)間有關(guān)，至于術(shù)后引流管放置時(shí)間未能進(jìn)入最終回歸模型，可能與本次研究納入樣本量較少，未能充分反映其實(shí)際作用有關(guān)。

術(shù)中失血量與手術(shù)部位、手術(shù)難易程度及手術(shù)持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。隨著手術(shù)操作和切口暴露時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)引起出血量增多，造成術(shù)后患者抵抗力下降[12]，易發(fā)生SSI。術(shù)中失血量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)均在一定程度上反映了手術(shù)難易程度，同時(shí)也間接與手術(shù)持續(xù)時(shí)間相關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)入最終回歸模型可能覆蓋了術(shù)中失血量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)的作用。

綜上所述，神經(jīng)外科SSI的危險(xiǎn)因素眾多，為有效降低神經(jīng)外科SSI發(fā)病率，醫(yī)院應(yīng)從SSI可控危險(xiǎn)因素入手，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的規(guī)范使用、強(qiáng)調(diào)術(shù)中無(wú)菌觀念、加強(qiáng)手術(shù)人員技術(shù)能力的鍛煉，盡可能縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間、縮短術(shù)后置管持續(xù)時(shí)間及術(shù)后首次換藥時(shí)間。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：劉思娣)

Surgical site infection and risk factors of neurosurgical patients

FUJu-fang，YANGZhi-fang，CHENGYao，ZHANGRui-na，LIUBing，SHIJie-ran，ZHANGYong-qin，DAILi-wen(XijingHospital，TheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710032，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the incidence and risk factors of surgical site infection(SSI) in neurosurgical patients in a tertiary first-class hospital,and provide reference for the prevention and control of SSI.Methods47 neurological patients with SSI (49 patients developed SSI, 2 were excluded from study due to the lack of appropriate control subject) from December 31, 2011 to December 31,2012 were as infected group, and 94 patients without SSI (1∶2 matching) were as non-infected group, risk factors for SSI were analyzed retrospectively.ResultsThere was no significant difference in general condition of two groups of patients (all P>0.05); among 3 708 patients, 49(1.32%) developed SSI; intracranial infection was the main type of SSI (89.80%)；27 patients were performed cerebrospinal fluid (CSF) bacteriological detection, 6 (22.22%) of whom were positive for CSF bacteriological detection. Univariate conditional logistic regression analysis showed that risk factors for SSI in neurosurgical patients were operational risk assessment score (OR=2.04),frequency of preoperative antimicrobial use(OR=3.15), frequency of intraoperative antimicrobial use(OR=2.58), duration of operation(OR=2.70),surgical blood loss(OR=1.72),indwelling drainage tube(OR=4.30), duration of indwelling drainage tube after operation(OR=2.06), and time for initial dressing change(OR=1.66); Multivariate conditional logistic regression analysis showed that the independent risk factors for SSI were frequency of preoperative antimicrobial use(P=0.03，OR=4.86), duration of operation(P=0.05，OR=2.89), and time for initial dressing change after operation (P=0.01，OR=1.92).ConclusionRisk factors for SSI in department of neurosurgery are multiple, duration of operation, duration of indwelling drainage tube after operation, and time for initial dressing change after operation are major risk factors.

[Key words]department of neurosurgery； surgical site infection； risk factor； case-control study； healthcare-associated infection

[收稿日期]2015-09-12

[基金項(xiàng)目]陜西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014JM2-8149)；中華醫(yī)院感染控制研究基金(ZHYY2013-014)

[作者簡(jiǎn)介]付菊芳(1964-)，女(漢族)，陜西省榆林市人，主任護(hù)師，主要從事腫瘤護(hù)理及護(hù)理管理研究。 [通信作者]付菊芳E-mail：fjf688@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.004

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)05-0304-05