不同濃度羅哌卡因在老年患者超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中的有效性對(duì)照探究*

劉義山,杜建龍,黃修鴻

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院麻醉科　314500)

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論著·臨床研究

不同濃度羅哌卡因在老年患者超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中的有效性對(duì)照探究*

劉義山,杜建龍,黃修鴻

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院麻醉科314500)

[摘要]目的觀察比較不同濃度羅哌卡因在老年患者超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中的效果，評(píng)價(jià)其有效性和安全性，確定老年患者臂叢神經(jīng)阻滯的最佳麻醉劑用量。方法選取該院2013年2月至2014年12月收治的美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的擇期行上肢手術(shù)的老年患者120例，隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，A、B、C、D組在B超引導(dǎo)下分別使用0.250%、0.375%、0.500%、0.750%的羅哌卡因30 mL進(jìn)行麻醉。觀察記錄感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯程度、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和并發(fā)癥等。結(jié)果隨著羅哌卡因濃度的增加麻醉起效時(shí)間變快，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)，其中0.375%、0.500%和0.750%羅哌卡因與0.250%的羅哌卡因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而0.375%，0.500% 和0.750% 羅哌卡因組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者麻醉后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論0.375%以上濃度的羅哌卡因在B超引導(dǎo)下對(duì)老年人行臂叢神經(jīng)阻滯均能達(dá)到滿意的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]羅哌卡因;超聲引導(dǎo);臂叢神經(jīng)阻滯;老年患者;有效性

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)中最常用的麻醉方法[1]。而B超引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯具有麻醉起效快、阻滯效果完善，低用藥量，少不良反應(yīng)的顯著優(yōu)點(diǎn)[1-3]。羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，效果確切，毒副作用小，感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，因而常作為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉劑[4]。本研究觀察4種不同濃度的羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)老年患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，尋求羅哌卡因作為老年患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉劑的最適合濃度。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選擇2013年2月至2014年12月本院收治的擇期上肢手術(shù)老年患者120例，所有患者均進(jìn)行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。所有患者按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊甙Y狀主要包括尺骨鷹嘴骨折、肌腱粘連松懈、尺骨遠(yuǎn)端骨折、拇指骨折、斷指再植術(shù)患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：局部損傷或感染，接受過慢性疼痛治療，患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，凝血功能異常，局部麻醉藥物過敏史[5]。依據(jù)所用羅哌卡因濃度的不同將患者分為4組，每組在B超引導(dǎo)下分別使用0.250%，0.375%，0.500% 和0.750%的羅哌卡因30 mL進(jìn)行麻醉。4組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法4組老年臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者入室后常規(guī)開放靜脈通道，采用面罩供氧(3～4 L/min)。術(shù)前常規(guī)給予杜氟合劑(鹽酸哌替啶50 mg，氟哌利多2.5 mg)。注藥前常規(guī)消毒，然后4組患者均采用B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，分別應(yīng)用0.250%、0.375%、0.500%、0.750%的羅哌卡因30 mL。具體過程：移動(dòng)B超探頭，以便可以清楚觀察臂叢的影像，在探頭外側(cè)皮膚處穿刺，經(jīng)中斜角肌推進(jìn)，使針頭位于臂叢的后外側(cè)，回抽無血后注射15 mL，觀察藥物擴(kuò)散，臂叢神經(jīng)向前上移位，然后將針退回至皮下，調(diào)節(jié)角度，重復(fù)前述步驟再注射15 mL，直至臂叢完全被包圍[5-6]。麻醉過程中注意觀察患者的心電圖、動(dòng)脈血壓、動(dòng)脈血氧飽和度等生命體征。并在注藥完畢后開始臨床評(píng)估計(jì)時(shí)。

表1　　患者一般資料

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉起效時(shí)間首先在注藥完畢后用75%乙醇棉簽測(cè)試橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)域的溫度覺，然后用針刺以上神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺，直至患者感到完全無痛，此時(shí)間即為麻醉起效時(shí)間，每1分鐘記錄1次，15 min后每2分鐘記錄1次直至患者感覺無痛，然后評(píng)價(jià)。

1.3.2麻醉效果注藥30 min后測(cè)定橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配區(qū)的痛覺情況，包括：無痛覺(完善)、痛覺明顯減退(有效)、疼痛明顯或痛覺正常(無效)3級(jí)。通過詢問患者痛覺來評(píng)定整個(gè)麻醉的效果：優(yōu)秀，手術(shù)時(shí)全無疼痛；良好，手術(shù)前有輕微疼痛，需追加或給予其他鎮(zhèn)痛藥物；失敗，疼痛難忍需改為全身麻醉。

1.3.3麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間手術(shù)完成后通過隨訪或用針刺法及時(shí)了解患者感到疼痛的時(shí)間。

1.3.4麻醉藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥觀察所有手術(shù)者中出現(xiàn)低血壓或高血壓、惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩及穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等不良反應(yīng)的例數(shù)。

2結(jié)果

2.1各組起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較0.250%組有3例給藥30 min時(shí)神經(jīng)支配區(qū)仍有痛覺，因此不計(jì)入起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間的統(tǒng)計(jì)；同理0.375%組有2例，0.500%組有1例也不計(jì)入起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間的統(tǒng)計(jì)，0.750%組全統(tǒng)計(jì)。結(jié)果表明，0.375%、0.500%和0.750%羅哌卡因與0.250%的羅哌卡因比較，麻醉起效時(shí)間更短、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上指標(biāo)在0.375%，0.500%和0.750% 羅哌卡因組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　　各組起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較±s，min)

2.2麻醉效果各組的麻醉效果情況見表4，其中0.250%組患者優(yōu)良率93.3%，0.375組患者優(yōu)良率96.7%，0.500%組優(yōu)良率6.7%，0.750%組優(yōu)良率100% ，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　　各組麻醉效果比較[n(%)]

2.3不良反應(yīng)4組患者麻醉后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

臂叢神經(jīng)阻滯常用于外科上肢手術(shù)，阻滯成功取決于準(zhǔn)確的定位和麻醉劑的用量[4-5]。近年來隨著超聲技術(shù)的日益成熟，醫(yī)生們可以在超聲引導(dǎo)下肉眼直接觀察臂叢神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)，精確的選取阻滯點(diǎn)，開展精確的神經(jīng)阻滯；并且可以觀察藥物的注射過程及其擴(kuò)散范圍，從而使局部麻醉藥物均勻地?cái)U(kuò)散到神經(jīng)周圍，充分的浸潤(rùn)神經(jīng)，縮短起效時(shí)間，減少局部麻醉藥物用量[1-2]。因而選擇低毒、高效的麻醉藥物成為臂叢神經(jīng)阻滯成功與否的關(guān)鍵。羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有更好的感覺-運(yùn)動(dòng)分離作用，對(duì)中樞神經(jīng)和心血管毒性小，有外周血管收縮作用等，因而成為臂叢神經(jīng)阻滯的首選麻醉藥物[7-11]。王志廣等[12]研究了0.45%、0.60%，0.90%不同濃度的羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)3組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在引起麻醉不良反應(yīng)方面，0.45%的羅哌卡因組明顯低于0.60%羅哌卡因組和0.90%羅哌卡因組。文四成等[13]研究了比較0.3%、0.4%、0.5%的羅哌卡因30 mL在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。發(fā)現(xiàn)0.3%～0.5%的羅哌卡因30 mL用于超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，均可以達(dá)到理想的臂叢神經(jīng)阻滯效果，隨著濃度的增加，麻醉起效加快而阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。鄧?yán)^紅等[14]研究用0.37%和0.25%的羅哌卡因用于老年患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果表明0.37%較0.25%的羅哌卡因起效更快，鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，而兩者的手術(shù)中生命體征和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可常規(guī)用于老年患者的上肢手術(shù)麻醉。金小平等[15]研究了0.25%、0.33%、0.40%、0.50%不同濃度羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。發(fā)現(xiàn)隨著羅哌卡因濃度的增高，起效時(shí)間逐漸縮短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，而每?jī)山M之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而4組阻滯效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究通過對(duì)本院近年來收治的120例老年患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)情況進(jìn)行分析,按照使用的羅派卡因濃度不同劃分為0.250%，0.375%，0.500%，0.700% 4組。結(jié)果表明，0.375%、0.500%和0.750%羅哌卡因與0.250%的羅哌卡因比較，麻醉起效時(shí)間短、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上指標(biāo)在0.375%，0.500% 和0.750% 羅哌卡因組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者麻醉后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，0.375%以上的羅哌卡因作為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉劑值得臨床推廣應(yīng)用。

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Study on effectiveness of different concentration of ropivacaine on elderly patients with brachial plexus block under ultrasound-guided*

LiuYishan,DuJianlong,HuangXiuhong

(DepartmentofAnesthesiology,theFirstPeople′sHospitalofTongXiangCity,Tongxiang,Zhejiang314500,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe and compare the effect of different concentration of ropivacaine on elderly patient with brachial plexus block under ultrasound-guided,to assess its effectiveness and security,so as to determine the optimum dosage of anesthetic for elderly patients with brachial plexus block.Methods120 patients undergoing elective surgery of forearm or hand in this hospital from February 2013 to December 2014 were selected as the observation group in this study.These patients were randomly divided into four groups on average,narcosis was conducted in each group with ultrasound-guided：group A with 30 mL of 0.250% ropivacaine，group B with 30 mL of 0.375% ropivacaine，group C with 30 mL of 0.500% ropivacaine，group D with 30 mL of 0.750% ropivacaine.The onset time of sensory block,motor block level,duration of analgesia and adverse reactions were observed and recorded.ResultsWith the increase of concentration of ropivacaine，the onset time of narcotize became shorter(P<0.05) and duration of analgesia became longer(P<0.05).There were no significant difference in the effects of brachial plexus block(P>0.05).There was no complications occurred in four groups after narcosis.ConclusionConcentration of ropivacaine more than 0.375% can achieve perfect clinical effect on elderly patients with brachial plexus block under guidance of ultrasound.

[Key words]ropivacaine;ultrasound-guided;brachial plexus block;eldeoly patients;effective

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.018

基金項(xiàng)目：2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014KYB280)。

作者簡(jiǎn)介：劉義山(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事麻醉和疼痛研究。

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)01-0053-03

(收稿日期：2015-09-05修回日期：2015-09-28)