單純冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥患者31例臨床分析

黃　丹，韓春麗，陳柏榮，劉　茂，林岫芳

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科(廣東 珠海 519000)

?

單純冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥患者31例臨床分析

黃丹，韓春麗，陳柏榮，劉茂，林岫芳

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科(廣東 珠海 519000)

【摘要】目的探討單純冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥(CAE)的臨床特點(diǎn)、診治及轉(zhuǎn)歸。方法回顧分析近年經(jīng)冠脈造影確診的31例單純CAE患者的臨床資料，包括癥狀、受累血管、臨床分型以及治療效果。結(jié)果納入單純CAE患者31例，平均年齡(57.5±11.3)歲，其中，心絞痛表現(xiàn)者24例(77.4%)，心電圖ST-T改變者21例(67.7%)，高血壓患者20例(62.5%)；右冠狀動(dòng)脈為最易受累的動(dòng)脈、其次為左前降支、回旋支；按Markis分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)其中I型12例(38.7%)，II型5例(16.1%)，III型9例(29.1%)，IV型5例(16.1%)；經(jīng)治療后，癥狀緩解者占74.2%。結(jié)論CAE是一種少見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病，診斷CAE的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影，且藥物治療具有一定療效，臨床醫(yī)生需加深其認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥；冠脈造影；臨床分析

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥(coronary artery ectasia,CAE)是一種較為少見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)異常性病變，表現(xiàn)為單支或多支冠狀動(dòng)脈局限或彌漫性擴(kuò)張，管徑超過(guò)鄰近正常冠狀動(dòng)脈的1.5倍[1]。局限性CAE又稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤。CAE患者可表現(xiàn)為單純CAE或合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[2]。在所有行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)的患者中，CAE的比例約占0.3%～5.3%[3-5]。CAE患者可表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、猝死，也可無(wú)任何癥狀。隨著CAG技術(shù)在我國(guó)的普及，有關(guān)CAE的文獻(xiàn)逐漸增多，但報(bào)道單純CAE患者臨床特點(diǎn)的文獻(xiàn)較少。本研究納入該院近年診斷的單純CAE患者31例，對(duì)其進(jìn)行臨床分析，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討單純CAE的臨床特點(diǎn)、診斷及預(yù)后，以提高專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)CAE的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月—2015年5月在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院就診并行CAG的患者2 923例，其中31例患者確診為單純CAE，占同期CAG的1.06%，其中男性25例，女性6例，年齡36～80歲，平均年齡(57.5±11.3)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI) (25.8±3.5)Kg/m2；合并高血壓病20例、糖尿病2例、血脂異常8例、吸煙者12例、飲酒者10例，該組患者均無(wú)慢性腎臟病及心血管家族史。

1.2方法

1.2.1診斷方法全部患者均行CAG確診，按Seldingher法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，Judkin’s導(dǎo)管分別送至左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝酸甘油0.1～0.3 mg，以排除冠脈痙攣影響，使用多投照體位選擇性造影，記錄病變部位及程度。全部操作均由該院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入醫(yī)師操作、統(tǒng)一判斷及核對(duì)。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)CAG證實(shí)心外膜下冠狀動(dòng)脈局限性或彌漫性擴(kuò)張，直徑達(dá)到鄰近正常冠脈節(jié)段的1.5倍或直徑超過(guò)7 mm，且排除冠心病、其他心臟疾病、自身免疫性疾病、結(jié)締組織病等[6]。

1.3分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Markis分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]將CAE分為：I型為兩支或三支冠狀動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張；II型指一支冠狀動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張，同時(shí)另外一支為局限性擴(kuò)張；III型為單支冠狀動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張；IV型為單支冠狀動(dòng)脈局限性或節(jié)段性擴(kuò)張。

2結(jié)果

2.1臨床資料本研究共納入單純CAE患者31例。患者主要因胸悶痛和(或)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖改變而入院。其中有心絞痛表現(xiàn)者24例(77.4%)。心電圖提示ST-T改變者21例(67.7%)，T波倒置或低平者16例(51.6%)。

2.2影像學(xué)資料31例CAE患者中受累冠狀動(dòng)脈主要分支共計(jì)57支，其中左前降支(LAD)受累者18例，左旋支(LCX)受累者14例，右冠狀動(dòng)脈(RCA)受累者24例，左主干(LM)受累者1例。根據(jù)上述分型標(biāo)準(zhǔn)，I型12例(38.7%)，II型5例(16.1%)，III型9例(29.1%)，IV型5例(16.1%)。其中合并冠脈慢血流的患者19例(61.3%)，典型CAE患者CAG表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

A：前降支近中段管徑擴(kuò)張(箭頭)，直徑超過(guò)鄰近正常段1.5倍以上；B：正常CAG。圖1　冠狀動(dòng)脈造影圖

2.3治療與轉(zhuǎn)歸25例(80.6%)患者給予調(diào)脂治療；23例(74.2%)患者給予阿司匹林抗血小板治療；6例(19.4%)給予曲美他嗪治療；8例(25.8%)給予β受體阻滯劑治療，22例(71.0%)接受鈣離子拮抗劑治療。經(jīng)治療后，癥狀緩解者占74.2%；有8例患者經(jīng)藥物處理后癥狀改善，但仍有間斷胸痛。本研究31例患者住院期間均無(wú)急性冠脈事件發(fā)生。

3討論

CAE是一種少見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病，最早由Morgagni等尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)現(xiàn)CAE在接受CAG的人群中占0.3%～5.3%，男女比例約4∶1[5]。本研究報(bào)道的CAE構(gòu)成比為1.06%，男女比例約為4.2∶1，與既往文獻(xiàn)資料相近[8]。由此可見(jiàn)，雖然CAE的人群發(fā)病率不高，但在心血管內(nèi)科就診并行CAG的患者中占有一定比例，值得心血管專(zhuān)科醫(yī)生重視。

CAE可表現(xiàn)為單純冠脈擴(kuò)張，也可合并冠狀動(dòng)脈狹窄。為排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病對(duì)CAE患者臨床表現(xiàn)及治療的干擾，本研究?jī)H對(duì)單純CAE患者進(jìn)行臨床分析。臨床上，單純CAE患者可無(wú)任何不適，可表現(xiàn)為心絞痛、心律失常等癥狀，甚至猝死。本組患者主訴多為心絞痛，有胸悶痛者高達(dá)77.4%，且常合并高血壓、糖尿病、吸煙等心血管危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道類(lèi)似[9]。此外，尸檢和CAG流行病學(xué)資料顯示，CAE患者冠脈各分支均可受累，其中好發(fā)部位為RCA，其次為L(zhǎng)AD和LCX，LM相對(duì)少見(jiàn)，本研究統(tǒng)計(jì)的冠脈分支易受累部位分別為RCA、LAD、LCX和LM，與相關(guān)報(bào)道一致[10]。CAE主要臨床分型標(biāo)準(zhǔn)為Markis分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，I型CAE危險(xiǎn)程度較高。本研究按上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)單純CAE進(jìn)行了臨床分型，其中，I～I(xiàn)V型患者分別占38.7%、16.1%、29.1%和16.1%。既往研究[11]報(bào)道III型患者比例較高，I型次之。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，I型CAE最多，III型患者次之，II、IV型CAE最少，與前期研究比例相似，而I、III型患者數(shù)量差異可能與本研究納入CAE患者總數(shù)較少有關(guān)。本組患者I型CAE較多，其潛在危險(xiǎn)較高，需及時(shí)治療與隨訪(fǎng)。

盡管對(duì)CAE的關(guān)注日益增加，目前CAE的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。CAE可能與動(dòng)脈粥樣硬化、血管感染性疾病、結(jié)締組織病、自身免疫性疾病、糖尿病相關(guān)[12]。此外，青少年川崎病遠(yuǎn)期并發(fā)癥也可表現(xiàn)為CAE。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，炎癥反應(yīng)在CAE發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純CAE患者血漿C反應(yīng)蛋白、E選擇素、粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、白細(xì)胞介素-6等炎癥指標(biāo)明顯高于CAG正常者，可能系多種炎癥因子作用于冠狀動(dòng)脈，介導(dǎo)其血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及炎癥反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)血管壁重構(gòu)，從而引起冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。此外，基因突變、基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)失衡以及冠脈介入操作也可能引起CAE[13]。

CAE主要采用藥物治療，由于CAE多合并冠脈慢血流、內(nèi)皮受損等情況，容易誘導(dǎo)血栓形成，從而誘發(fā)冠脈事件，因此，抗栓治療有一定的臨床價(jià)值。此外，還可應(yīng)用改善冠脈血流、改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防冠脈痙攣、營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物。本組患者大部分均接受抗栓治療，部分患者同時(shí)接受營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血管痙攣等處理，大多數(shù)患者均獲癥狀緩解。另外，介入支架置入治療可用于冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；當(dāng)CAE瘤體巨大且破裂風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，外科手術(shù)切除亦可供選擇。然而，到目前為止，系統(tǒng)研究CAE治療策略的大型臨床研究欠缺，CAE的現(xiàn)有治療方法多基于臨床經(jīng)驗(yàn)，其診治策略有待大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步探索。

綜上所述，CAE是一種少見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病，可表現(xiàn)為多種臨床癥狀，CAG是診斷CAE的金標(biāo)準(zhǔn)。本文通過(guò)病例分析及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，闡述了CAE的臨床特點(diǎn)及重要性，提高專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)CAE的認(rèn)識(shí)及重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Varol E,Akcay S,Ozaydin M,et al.Mean platelet volume in patients with coronary artery ectasia[J].Blood Coagulation & Fibrinolysis,2009,20(5):321-324.

[2]Gunes Y,Boztosun B,Yildiz A,et al.Clinical profile and outcome of coronary artery ectasia[J].Heart,2006,92(8):1 159-1 160.

[3]葛均波,黃浙勇.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16(3):325-328.

[4]Yalcin AA,Topuz M,Akturk I F,et al.Is There a Correlation Between Coronary Artery Ectasia and Neutrophil-Lymphocyte Ratio?[J].Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis,2015,21(3):229-234.

[5]Bitigen A,Tanalp AC,Elonu OH,et al.Mean platelet volume in patients with isolated coronary artery ectasia[J].Journal of Thrombosis and Thrombolysis,2007,24(2):99-103.

[6]趙新祥,蘇方成.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(2):263-265.

[7]Markis JE,Joffe CD,Cohn PF,et al.Clinical significance of coronary arterial ectasia[J].Am J Cardiol,1976,37(2):217-222.

[8]Ayhan SS,Ozturk S,Erdem A,et al.Relation of neutrophil/lymphocyte ratio with the presence and severity of coronary artery ectasia[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2013,41(3):185-190.

[9]蔡克鋒,許朝詳,王耀國(guó),等.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥患者15例臨床分析[J].中國(guó)心血管雜志,2010,15(1):39-40.

[10]Baman TS,Cole JH,Devireddy C M,et al.Risk factors and outcomes in patients with coronary artery aneurysms[J].Am J Cardiol,2004,93 (12):1 549-1 551.

[11]Isik T,Kurt M,Ayhan E,et al.Relation of red cell distribution width with presence and severity of coronary artery ectasia[J].Clin Appl Thromb Hemost,2012,18(5):441-447.

[12]Pahlavan PS,Niroomand F.Coronary artery aneurysm:a review[J].Clin Cardiol,2006,29(10):439-443.

[13]Balta S,Demirkol S,Celik T,et al.Association Between Coronary Artery Ectasia and Neutrophil-Lymphocyte Ratio[J].Angiology,2013,64(8):627-632.

責(zé)任編輯：艾茜

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2016)01-0078-02

收稿日期：2016-1-16