基本藥物的籌資渠道與補(bǔ)償方式探討

趙建杰+張?zhí)祢?邢花

摘要：資金是貫穿基本藥物供應(yīng)、使用和付費(fèi)等環(huán)節(jié)必不可少的基石。了解基本藥物的籌資渠道與補(bǔ)償方式對(duì)我國(guó)基本藥物制度的順利推行、促進(jìn)患者基本用藥得到保障具有重大意義。本文將從基本藥物價(jià)值鏈的三個(gè)環(huán)節(jié)，依次對(duì)我國(guó)基本藥物籌資與補(bǔ)償方式的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并結(jié)合國(guó)外建立基本藥物籌資與補(bǔ)償機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)，給出適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的相關(guān)政策建議。

關(guān)鍵詞：基本藥物 籌資渠道 補(bǔ)償方式

根據(jù)WHO的最新觀(guān)點(diǎn)，基本藥物是指“根據(jù)衛(wèi)生相關(guān)性、安全性和有效性以及相對(duì)成本效果等證據(jù)遴選出的，滿(mǎn)足人群重點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)需要的藥物”。我國(guó)實(shí)施基本藥物制度也以此為基礎(chǔ)，目的是為了提高基本藥物的可及性、可負(fù)擔(dān)性和使用合理性，減輕患者的看病負(fù)擔(dān)。自2009年國(guó)家基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，在很多方面卓有成效，極大地優(yōu)化了醫(yī)藥資源配置，保障了群眾基本用藥需求，緩解了醫(yī)藥資源浪費(fèi)與短缺問(wèn)題。

我國(guó)基本藥物制度不斷發(fā)展完善，惠及眾人。然而，基本藥物的可及性和可負(fù)擔(dān)性仍未得到全面落實(shí)。尤其是部分地區(qū)基本藥物供應(yīng)不足、要價(jià)虛高，導(dǎo)致藥品短缺、費(fèi)用大幅上漲，嚴(yán)重危害了患者的身體健康。而籌資來(lái)源不足，不僅影響基本藥物的公平性、可及性和可負(fù)擔(dān)性，也決定著基本藥物制度發(fā)展的可持續(xù)性。因此對(duì)基本藥物籌資渠道和補(bǔ)償方式進(jìn)行研究具有重大的理論及現(xiàn)實(shí)意義。本文將對(duì)我國(guó)基本藥物使用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討基本藥物資金來(lái)源及補(bǔ)償方式的合理性，為促進(jìn)我國(guó)基本藥物制度的順利推行，群眾基本用藥能夠得到保障提出相應(yīng)的建議。

一、基本藥物籌資渠道和補(bǔ)償方式分析

（一）供應(yīng)環(huán)節(jié)

我國(guó)基本藥物實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)制度，按照相應(yīng)的政策和招投標(biāo)程序，在符合相關(guān)資質(zhì)的企業(yè)中進(jìn)行最優(yōu)選擇。企業(yè)中標(biāo)后開(kāi)始進(jìn)行基本藥物的生產(chǎn)。進(jìn)行生產(chǎn)活動(dòng)所需的資金由企業(yè)自行籌集。資金籌集過(guò)程中還要考慮其機(jī)會(huì)成本，因?yàn)槠髽I(yè)的首要目標(biāo)是利潤(rùn)最大化。企業(yè)會(huì)考慮機(jī)會(huì)成本的大小，設(shè)定所要達(dá)到的目標(biāo)利潤(rùn)。企業(yè)需要籌集足夠多的資金來(lái)構(gòu)建設(shè)備、雇用人員、維護(hù)廠(chǎng)房等，相應(yīng)的機(jī)會(huì)成本也隨之增加。待藥物售出后，企業(yè)的資金得到收回，扣除各項(xiàng)成本費(fèi)用，計(jì)算凈利潤(rùn)。

基本藥物制度作為國(guó)家的一項(xiàng)福利制度，決定了基本藥物價(jià)格彈性小，企業(yè)自由定價(jià)空間也較小。并且特定種類(lèi)基本藥物的用量少，需要單獨(dú)小批量生產(chǎn)，這加大了企業(yè)的固定資產(chǎn)成本。在完全競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)里，根據(jù)需求供給曲線(xiàn)，企業(yè)可以通過(guò)提高價(jià)格或者增加需求量來(lái)創(chuàng)收。但是，在現(xiàn)行的基本藥物制度下，企業(yè)顯然無(wú)法通過(guò)這種方法提高收益。企業(yè)本身的目的是盈利，并不是代行使國(guó)家職責(zé)的福利組織。在利益的驅(qū)使下，企業(yè)必然會(huì)追逐利潤(rùn)空間大的藥物，這樣就導(dǎo)致了某些基本藥物供應(yīng)不足，基本藥物的可及性嚴(yán)重受到影響。企業(yè)還會(huì)通過(guò)各種營(yíng)銷(xiāo)手段來(lái)提高藥品的產(chǎn)出，這也會(huì)增加藥品的成本，并最終轉(zhuǎn)嫁到患者身上，從而增加患者負(fù)擔(dān)，降低了處于社會(huì)最底層的最需要醫(yī)療保障的弱勢(shì)群體的藥品可負(fù)擔(dān)性。

（二）使用環(huán)節(jié)

基本藥物的使用環(huán)節(jié)主要涉及醫(yī)院和各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)我國(guó)基本藥物制度，醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全配備使用基本藥物，并按照購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷(xiāo)售。省級(jí)人民政府在國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度范圍內(nèi)，根據(jù)招標(biāo)形成的采購(gòu)價(jià)格、配送費(fèi)用及藥品加成政策制定本地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物具體零售價(jià)格。這樣通過(guò)取消藥品加成，降低了藥品價(jià)格，讓公眾從基本藥物政策中確實(shí)獲益。然而改革是有代價(jià)的。由于之前醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的收入來(lái)源于藥品收入，取消藥品加成，打破了長(zhǎng)期以來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，需要政府投入大量資金來(lái)補(bǔ)償。

而各地方政府財(cái)政結(jié)余能力是不同的，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償程度也是不同的。對(duì)某些地方政府而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要占據(jù)很大部分的財(cái)政支出。于是，對(duì)醫(yī)護(hù)工作者而言，當(dāng)個(gè)人利益得不到保障，很容易導(dǎo)致人心不穩(wěn)，大大降低了其工作的積極性。醫(yī)生在藥品的使用環(huán)節(jié)中起到很重要的橋梁作用，由于藥品的必需性和專(zhuān)業(yè)性，開(kāi)哪種藥，劑量多少，很大程度上由醫(yī)生決定。這就造成了醫(yī)生和醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)人員的利益結(jié)合體，醫(yī)生趨“良藥”避“劣藥”，使公眾被迫負(fù)擔(dān)不必要的高價(jià)藥，最終導(dǎo)致基本藥物的可及性和用藥合理性大大下降。

（三）付費(fèi)環(huán)節(jié)

基本藥物在付費(fèi)環(huán)節(jié)，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和使用者共付方式進(jìn)行補(bǔ)償，從衛(wèi)生部2014年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)可知，2014年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為35 378.9億元，其中政府、社會(huì)和個(gè)人占比分別為29.9%、36.9%、33.2%。社會(huì)保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)部分已經(jīng)超過(guò)個(gè)人支出部分，成為衛(wèi)生費(fèi)用支出的主力?；舅幬镉捎谄涮厥庑?，應(yīng)該具有相對(duì)非基本藥物較高的報(bào)銷(xiāo)比例。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系則未將其與非基本藥物進(jìn)行劃分，容易與其他藥品出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，不能起到基本藥物優(yōu)先使用的杠桿作用，也不利于相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管。并且，雖然目前我國(guó)的基本醫(yī)療體系已經(jīng)比較完善，但是仍有部分偏遠(yuǎn)落后地區(qū)人民尚未參保，對(duì)這部分人而言，基本藥物籌資僅僅來(lái)源于政府和個(gè)人，這樣基本藥物個(gè)人負(fù)擔(dān)則比較重，這與“醫(yī)?！比巳合硎艿拇霎a(chǎn)生了明顯的差異。同時(shí)“醫(yī)?！钡膮⒈Ｈ巳核硎艿降谋Ｕ洗鏊揭膊⒉幌嗤Ｔ谶@種情況下基本藥物促進(jìn)人人公平享有的特點(diǎn)就完全顯現(xiàn)不出來(lái)了。

2014年，公立醫(yī)院門(mén)診病人費(fèi)用中藥費(fèi)占48.3%，比上年下降1.0個(gè)百分點(diǎn)。由于我國(guó)沒(méi)有單獨(dú)的基本藥物報(bào)銷(xiāo)支付體系，并不能得出藥品費(fèi)用中基本藥物占比。2014年我國(guó)人均衛(wèi)生支出為2 586元，其中藥品費(fèi)用945.18元，占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入額的3.57%，占農(nóng)民人均純收入的11.06%。過(guò)去十年我國(guó)人均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)3倍多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于居民可支配收入的增速。由此可見(jiàn)，公眾的用藥負(fù)擔(dān)在增加，這說(shuō)明我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用個(gè)人支出目前33.2%的付費(fèi)比例仍然是較高的，并且收入不均而導(dǎo)致基本衛(wèi)生保健不公平問(wèn)題嚴(yán)重。

二、合理籌措和補(bǔ)償基本藥物資金的對(duì)策及建議

（一）生產(chǎn)環(huán)節(jié)

資金是企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)所需要解決的首要問(wèn)題，只有資金充足，企業(yè)才會(huì)考慮對(duì)基本藥物生產(chǎn)進(jìn)行投資。因此，建議國(guó)家對(duì)基本藥物生產(chǎn)企業(yè)從源頭上給予一定的優(yōu)惠，例如對(duì)其提供相應(yīng)的免息或者減息貸款，從而減少企業(yè)籌資的機(jī)會(huì)成本。另外，根據(jù)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，對(duì)常用的基本藥物，應(yīng)該鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行大批量生產(chǎn)，采用大包裝，提高企業(yè)的生產(chǎn)效率，這樣就同時(shí)減少了單件固定成本和變動(dòng)成本。通過(guò)成本的減少，一方面增加了企業(yè)的利潤(rùn)，另一方面也減少了患者的藥品支出。對(duì)于用量少的基本藥物，給予特定企業(yè)單獨(dú)的補(bǔ)助，由其進(jìn)行專(zhuān)門(mén)生產(chǎn)。

針對(duì)企業(yè)不愿意生產(chǎn)低價(jià)的基本藥物，建議國(guó)家給予企業(yè)二次補(bǔ)貼?？梢越o企業(yè)適當(dāng)?shù)亩愂諆?yōu)惠，如針對(duì)生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)實(shí)施所得稅減免政策，對(duì)相應(yīng)的藥品研發(fā)費(fèi)用，參照無(wú)形資產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)予在企業(yè)所得稅前加計(jì)扣除。這樣既突出了基本藥物作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特殊性，也通過(guò)切實(shí)的利益來(lái)引導(dǎo)企業(yè)向基本藥物生產(chǎn)轉(zhuǎn)移。

（二）使用環(huán)節(jié)

一方面，針對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的遺留問(wèn)題，可以通過(guò)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，來(lái)增加醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，同時(shí)政府補(bǔ)助按“核定任務(wù)，核定收支，績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法核定。 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入責(zé)任主要由縣級(jí)政府承擔(dān)。市級(jí)政府加大對(duì)所屬縣（市、區(qū)）的補(bǔ)助力度。省級(jí)政府綜合考慮各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及財(cái)力狀況，按照區(qū)別對(duì)待、分類(lèi)補(bǔ)助的原則，對(duì)實(shí)行基本藥物制度的政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院給予適當(dāng)補(bǔ)助。

另一方面，可以從提高醫(yī)護(hù)人員的薪酬福利水平著手，如可以提高其社?；鸬谋壤?。基本藥物與個(gè)體生命息息相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員救死扶傷，其崗位也具有一定的特殊性。因此需要國(guó)家給予醫(yī)護(hù)人員應(yīng)得的報(bào)酬，同時(shí)也激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)承擔(dān)崗位責(zé)任。自身基本利益得到了保障，醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)人員的相互勾結(jié)的逐利動(dòng)機(jī)也將不復(fù)出現(xiàn)。

（三）付費(fèi)環(huán)節(jié)

根據(jù)定義，基本藥物是滿(mǎn)足人群重點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)需要的藥物。針對(duì)基本藥物與非基本藥物混合報(bào)銷(xiāo)體系，建議針對(duì)基本藥物建立單獨(dú)的報(bào)銷(xiāo)體系。同時(shí)針對(duì)貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)，加快醫(yī)保的覆蓋步伐，并且根據(jù)其實(shí)際情況，提高其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，使國(guó)家基本藥物政策切實(shí)惠及每個(gè)人。

基本藥物作為公眾必需品，其使用也主要是在公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)增值稅是以商品流轉(zhuǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的增值額作為征收對(duì)象而征收的一種流轉(zhuǎn)稅，并且最終由消費(fèi)者承擔(dān)。我國(guó)對(duì)涉及國(guó)計(jì)民生的必需消費(fèi)品，如農(nóng)產(chǎn)品、避孕藥品、圖書(shū)、用于科研的進(jìn)口儀器和設(shè)備等免征增值稅。對(duì)于其他如涉及環(huán)保節(jié)能的企業(yè)也都有相應(yīng)的增值稅減免政策，如即征即退100%、80%、50%等。而對(duì)于基本藥物我國(guó)卻沒(méi)有相應(yīng)的增值稅優(yōu)惠政策。我國(guó)增值稅的基本稅率為17%、低稅率為13%、特定服務(wù)的稅率為11%和6%兩檔。如果我國(guó)對(duì)基本藥物實(shí)行免征增值稅，按照基本稅率，藥價(jià)至少會(huì)降十幾個(gè)點(diǎn)，這對(duì)老百姓來(lái)講將會(huì)大大減少用藥負(fù)擔(dān)。

綜上，我國(guó)基本藥物籌資結(jié)構(gòu)仍然不合理，政府和社會(huì)籌資渠道起到的作用有限，沒(méi)有承擔(dān)充分的責(zé)任。美國(guó)和多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家并沒(méi)有建立基本藥物與相關(guān)制度，原因是這些國(guó)家的醫(yī)療保障體系對(duì)藥品的報(bào)銷(xiāo)品種很多，絕大多數(shù)上市藥物對(duì)居民來(lái)說(shuō)都是可獲得的。全民醫(yī)保型國(guó)家，如英國(guó)，由國(guó)家建立全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)體系，由政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，以稅收方式籌措基金，通過(guò)預(yù)算撥款給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，凡英國(guó)居民均可享受?chē)?guó)立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療。其他發(fā)展中國(guó)家，如南非，基本藥物則實(shí)行全部免費(fèi)，由公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。相比之下，我國(guó)政府應(yīng)該承擔(dān)更高比例的藥物費(fèi)用，建立以政府財(cái)政收入為主的國(guó)家基本藥物籌資來(lái)源，特別是為低收入者提供更多的醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)基本藥物公平可及。并且建議建立獨(dú)立的基本藥物籌資機(jī)制，以將基本藥物與其他用藥物區(qū)分開(kāi)來(lái)，凸顯基本藥物的特殊性，也便于基本藥物的管理，為人人確實(shí)公平享有基本藥物提供保障。X

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