顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤中破裂責(zé)任動脈瘤的CTA表現(xiàn)特征

韓　焱，史　展，周金金，李真真，關(guān)文華

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·臨床醫(yī)學(xué)·

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤中破裂責(zé)任動脈瘤的CTA表現(xiàn)特征

韓焱1，史展2，周金金2，李真真2，關(guān)文華1

摘要：目的探討顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤(MIA)中破裂責(zé)任動脈瘤的CT血管造影(CTA)形態(tài)表現(xiàn)特征。方法對2012年1月至2014年12月43例MIA(43個破裂動脈瘤和52個未破裂動脈瘤)的CTA形狀特征進(jìn)行對比分析，包括瘤體最大徑(Hmax)、瘤頸寬度(D)、瘤體長度與瘤頸寬度的比值(AR)、有無子囊及子囊位置。結(jié)果破裂組動脈瘤Hmax、D和AR值均大于未破裂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其對應(yīng)的曲線下面積(AUC)值均>0.7。破裂組不規(guī)則性動脈瘤的發(fā)生率(62.8%)高于對照組(36.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不規(guī)則性動脈瘤發(fā)生破裂的優(yōu)勢比(OR)值為2.931。結(jié)論熟悉MIA的CTA表現(xiàn)特征有助于術(shù)前破裂責(zé)任動脈瘤的判斷，對于Hmax>3.80 mm、D>3.46 mm、AR>1.22的較大動脈瘤和不規(guī)則性動脈瘤往往提示為破裂責(zé)任動脈瘤。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤；動脈瘤破裂；CT血管造影

2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南洛陽 471003

顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管疾病之一，其發(fā)病率為2%～5%，而其中多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)的發(fā)生比例為15%～35%[1]。CT血管造影(CT angiography, CTA)能有效地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，可作為動脈瘤外科顯微夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入治療前的首選評估方法[2]。MIA術(shù)前CTA的主要目的是對動脈瘤數(shù)目和破裂責(zé)任動脈瘤的認(rèn)定，進(jìn)而為治療方案提供重要依據(jù)。本研究收集了43例MIA，探討MIA患者破裂責(zé)任動脈瘤的CTA表現(xiàn)特征，報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年12月共收治經(jīng)CTA檢查診斷動脈瘤262例，其中MIA 43例(16.4%, 43/262)，共95個動脈瘤納入本研究，其中男12例，女21例；年齡38～86(61.91±10.88)歲。臨床表現(xiàn)為首次蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，將經(jīng)血管內(nèi)介入治療或開顱夾閉治療證實的43個破裂動脈瘤納入破裂組，52個未破裂動脈瘤納入未破裂組。1.2MIA診斷方法采用Toshiba Aquilion ONE 320排容積CT，患者平臥檢查床，煩躁者給予鎮(zhèn)靜藥物并制動。采用SureStart軟件監(jiān)測觸發(fā)掃描，監(jiān)測平面位于頸3、4椎體層面一側(cè)頸內(nèi)動脈，掃描范圍第1頸椎椎體至顱頂層面，掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚0.5 mm，層距0.3 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.35 s，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，矩陣512×512。選取右肘前臂靜脈注射，對比劑選用碘普羅胺370(370 mgI·mL-1)，造影劑總量按1.0～1.5 mL·kg-1計算，注射流率5 mL·s-1。將掃描原始數(shù)據(jù)傳至Vitrea Fx工作站，行容積再現(xiàn)(valume rendering, VR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)等技術(shù)后處理獲得CTA圖像。

1.3動脈瘤的形態(tài)學(xué)評價①測量：參考Dhar S等[3]的測量方法，測量與計算瘤體最大徑(maximum height, Hmax)即瘤頂部任何一點與瘤頸平面中心點之間的最大距離、瘤徑寬度(diameter，D)、瘤體高度與瘤頸的比值(aspect ratio, AR=H/D；)、瘤體最大徑與載瘤動脈平均直徑的比值(size ratio, SR；)(圖1，容積再現(xiàn)成像)；②形態(tài)特征：參考田云生等[4]的方法將存在乳頭征、丘狀突起征或刺突征以及分葉征的動脈瘤判定為不規(guī)則性動脈瘤，而球形、柱狀判定為規(guī)則性動脈瘤(圖2-3，容積再現(xiàn)成像)。

Hmax：瘤體最大徑； D：瘤頸寬度；H：瘤體高度。

右頸內(nèi)動脈虹吸段不規(guī)則性破裂動脈瘤多發(fā)刺狀、丘狀子囊形成(白箭頭①)；左頸內(nèi)動脈虹吸段不規(guī)則性形動脈瘤(白箭頭②)。

圖2不規(guī)則動脈瘤的CTA形態(tài)學(xué)評價

①右側(cè)大腦中動脈水平段-側(cè)溝段移行部不規(guī)則性動脈瘤；②左側(cè)大腦前動脈水平段動脈瘤；③左前交通動脈近大腦中動脈開口處動脈瘤；④左側(cè)大腦中動脈水平段動脈瘤。

圖3動脈瘤CTA形態(tài)學(xué)評價

2結(jié)果

2.1破裂責(zé)任動脈瘤與未破裂動脈瘤CTA形態(tài)參數(shù)比較本組破裂組動脈瘤Hmax、D和AR值均大于未破裂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其對應(yīng)的曲線下面積(AUC)值均>0.7。對于Hmax>3.80 mm、D>3.46 mm、AR>1.22的較大動脈瘤和不規(guī)則性動脈瘤往往提示為破裂責(zé)任動脈瘤。CTA形態(tài)參數(shù)比較見表1， ROC曲線比較見圖4。

2.2不規(guī)則性動脈瘤發(fā)生情況對比破裂組不規(guī)則性動脈瘤的發(fā)生率(62.8%)高于對照組(36.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不規(guī)則性動脈瘤發(fā)生破裂的優(yōu)勢比：OR=2.931，95%CI(1.269～6.770)，見表2。

圖4　破裂責(zé)任動脈瘤與非破裂動脈瘤CTA測量形態(tài)參數(shù)ROC曲線分析

項 目動脈瘤ROC分析破裂組(n=43)未破裂組(n=52)t/zP值A(chǔ)UC(95%CI)P值臨界值敏感性特異性Hmax/mm6.06±2.89①3.12±1.286.61<0.0010.86(0.78～0.93)<0.0013.800.810.79D/mm4.59±2.22①2.79±1.065.18<0.0010.79(0.69～0.88)<0.0013.460.700.79AR1.38±0.42①1.13±0.293.310.0010.71(0.61～0.82)<0.0011.220.670.77

注：①與未破裂組比較：P<0.05。Hmax：瘤體最大徑；D：瘤頸寬度；AR：瘤體高度與瘤頸比。

表2　兩組不規(guī)則形動脈瘤對比　例(%)

3討論

MIA是指顱內(nèi)同時存在2個或2個以上的動脈瘤，臨床并不少見。本組MIA占同期診斷顱內(nèi)動脈瘤病例的16.4%，與文獻(xiàn)報道接近[1]。MIA多見于50歲以上人群，女性多見，在本組中患者年齡(61.91±10.88)歲，男女比為1∶1.75，與文獻(xiàn)報道基本一致。研究認(rèn)為高血壓、吸煙史、家族史、女性及絕經(jīng)期與MIA發(fā)病存在相關(guān)性。同時，較之單發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，多發(fā)動脈瘤發(fā)生破裂出血的概率更大，并且治療困難、預(yù)后更差[5]。顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展以及破裂的過程都與血流動力學(xué)變化密切相關(guān)，但因臨床血流動力學(xué)參數(shù)檢測困難，而動脈瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)能很大程度上反映出血流動力學(xué)的變化，而且CTA對動脈瘤形態(tài)評價與手術(shù)結(jié)果的一致性較好，也能夠顯示動脈瘤各項重要特征，提高了顱內(nèi)動脈瘤的檢出率，因此被臨床廣泛接受[2]。

動脈瘤大小的測量最為方便，瘤體最大徑(Hmax)是目前最廣泛用于預(yù)測動脈瘤破裂的參數(shù)，在臨床工作中經(jīng)常被用于指導(dǎo)動脈瘤是否需要手術(shù)處理。動脈瘤大小是影響未破裂動脈瘤破裂的主要因素之一，破裂動脈瘤大小往往大于未破裂動脈瘤。Juvela等通過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，對于單發(fā)顱內(nèi)動脈瘤最大徑>7 mm發(fā)生破裂的概率更大[6]，但國人的動脈瘤可能不同。邢國祥等[7]報道中國人破裂動脈瘤最大徑的中位數(shù)為5.63 mm(1.39～32.04 mm)，其中70.3%的最大徑≤7 mm。本研究中破裂動脈瘤的最大徑平均為(6.14±2.97) mm，其中74.4%(32/43)的最大徑≤7 mm，與該報道一致。同時，本組破裂動脈瘤最大徑大于未破裂動脈瘤的最大徑(3.12±1.30)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且AUC=0.86(95%CI：0.78～0.93)，最大徑的臨界值為3.8 mm，表明MIA最大徑動脈瘤往往就是其首次發(fā)生破裂的責(zé)任動脈瘤。但本組病例中有4例(9.3%)破裂動脈瘤并非MIA中的最大動脈瘤，雖少于Backes等[8]報道的29%，表明單純依賴于動脈瘤最大徑判斷動脈瘤破裂與否可能存在一定的偏差。

雖然本組數(shù)據(jù)顯示破裂動脈瘤的瘤徑大于未破裂動脈瘤，但和動脈瘤大小比值、動脈瘤傾斜角度一樣，其與動脈瘤破裂與否之間是否存在相關(guān)性仍尚存在較大爭議[3,8]。AR值綜合考慮了動脈瘤的大小和瘤徑的因素，AR值越大動脈瘤越易發(fā)生破裂，瘤徑越窄，瘤體內(nèi)血流速度越慢，局部血流淤滯及低血流量進(jìn)一步造成瘤壁退行性改變和結(jié)構(gòu)重建，進(jìn)而增加破裂風(fēng)險。Dhar等[3]的研究顯示破裂與未破裂動脈瘤的AR值分別為(1.5±0.45)和(1.2±0.55)，臨界值為1.2。在本組中破裂動脈瘤的AR值為(1.38±0.42)大于未破裂組的(1.13±0.29)，AUC值為0.714，臨界值為1.22，與其研究接近，該臨界值的敏感度67.4%，特異度76.9%，但小于Sadatomo等[10]報道的AR臨界值(1.8)，考慮可能與國內(nèi)報道的破裂動脈瘤的最大徑小于國外數(shù)據(jù)相關(guān)。

顱內(nèi)動脈瘤子囊形成是不規(guī)則性動脈瘤的主要特征，關(guān)于子囊的形成，Meng等[11]提出血管自我保護(hù)反應(yīng)假說，認(rèn)為動脈瘤頂部血管壁薄弱處由于不能承受瘤內(nèi)壓力，瀕臨破裂時子瘤膨出，從而減小局部拉應(yīng)力形成暫時的壓力平衡，但子囊的壁比其母瘤壁更薄，子囊內(nèi)部血流壓力更低，更易引起瘤頂退變，當(dāng)子瘤持續(xù)增大超過一定界限時(縱橫比>0.577)時將再次打破平衡進(jìn)而造成動脈瘤的破裂。有研究認(rèn)為判定破裂責(zé)任動脈瘤的依據(jù)是動脈瘤形態(tài)越不規(guī)則或尺寸越大者越可能是破裂的動脈瘤，而形態(tài)不規(guī)則比其大小更重要[12]。Daan等[13]研究發(fā)現(xiàn)不規(guī)則性動脈瘤發(fā)生破裂的優(yōu)勢比OR=3.0(95%CI：1.0～8.8)。而本研究結(jié)果破裂組中62.8%的為不規(guī)則性動脈瘤，未破裂組中僅有36.5%為不規(guī)則性動脈瘤(P<0.05)，不規(guī)則性動脈瘤發(fā)生破裂的優(yōu)勢比為OR=2.931，95%CI(1.269～6.770)，也進(jìn)一步證實此觀點。

雖然對于動脈瘤發(fā)生破裂的因素目前仍存在較大的爭議，但對于發(fā)生破裂的MIA而言，瘤體過大和不規(guī)則性的表現(xiàn)往往意味著破裂責(zé)任動脈瘤的可能。熟悉MIA的CTA影像學(xué)特征，有助于干預(yù)方式的選擇，進(jìn)而提高M(jìn)IA的臨床療效。

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作者單位：1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

CTA Characteristics of Responsible Ruptured Aneurysms in Patients with Multiple Intracranial Aneurysms

HAN Yan1, Shi Zhan2, Zhou Jin-jin2, LI Zhen-zhen2, GUAN Wen-hua1

(1.First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China;2.College of Clinical Medicine of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the characteristics of CT angiography (CTA) for the responsible ruptured aneurysms in patients with multiple intracranial aneurysms (MIA). MethodsThe CTA imaging data of 43 patients with MIA (43 ruptured and 52 unruptured) were retrospectively analyzed from Jan 2012 to Dec 2014. The Maximal height (Hmax), neck diameter (D) and aspect ratio (AR), with or without daughter sac and its position were measured for each aneurysm. The daughter aneurysm and the locations were judged.ResultsThe Hmax, D and AR values of ruptured aneurysm group were significantly higher than that of non-ruptured group (P<0.05),which had high area under the curve (AUC) values (AUC>0.7). The incidence of irregular aneurysm of ruptured group (62.8%) was higher than that of the control group (36.5%), there were significantly statistical difference (P<0.05); and the rupture odds ratios (OR) of irregular aneurysm was 2.931.ConclusionFamiliar with CTA features of MIA was helpful for preoperative judgment of rupture aneurysms. The values of Hmax>3.80 mm, D>3.46 mm, AR>1.22 suggest responsible ruptured aneurysms for irregular and large aneurysm.

Key words:multiple intracranial aneurysms；ruptured aneurysm；CT angiography

文章編號：1672-688X(2016)02-0094-04

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.005

中圖分類號：R739.41，R816.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項目：河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程(2010～2020年)專項經(jīng)費資助項目(編號：04205)

收稿日期：2016-02-25

作者簡介：韓焱(1977-)，女，河南新鄉(xiāng)人，主治醫(yī)師，從事CT診斷工作。

通信作者：關(guān)文華，男，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：guanwenhua@126.com