旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者痙攣的療效

伍明，龍耀斌，曹錫忠，梁天佳，周開斌

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旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者痙攣的療效

伍明，龍耀斌，曹錫忠，梁天佳，周開斌

［摘要］目的探討旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后患者肌痙攣的影響。方法2010年7月～2015年7月，38例脊髓損傷后痙攣的住院患者隨機(jī)分為治療組（n=19）和對(duì)照組（n=19）。兩組均給予常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練，治療組在肢體康復(fù)訓(xùn)練后加旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。治療前和治療后6周，采用改良Ashworth量表、內(nèi)收肌角、直腿抬高角、改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，兩組改良Ashworth量表評(píng)分（Z＞-2.286，P＜0.05）、內(nèi)收肌角（t＞5.6121，P＜0.001）、直腿抬高角（t＞5.1677，P＜0.001）、改良Barthel指數(shù)評(píng)分（t＞-6.7428，P＜0.001）較治療前改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練配合康復(fù)訓(xùn)練能減輕脊髓損傷后患者痙攣，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和提高日常生活活動(dòng)能力。

［關(guān)鍵詞］脊髓損傷；痙攣；旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；日常生活活動(dòng)能力

［本文著錄格式］伍明，龍耀斌，曹錫忠，等.旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者痙攣的療效［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）: 577-580.

作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市530021。

肌肉痙攣是脊髓損傷比較常見的并發(fā)癥之一，常使患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，甚至可以引起骨折，對(duì)患者日常生活有較大影響。常用口服藥物、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、神經(jīng)阻滯、手術(shù)治療等，但效果不滿意。本研究觀察旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后痙攣的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年7月～2015年7月本科住院患者38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI確診脊髓損傷；②脊髓損傷分類國際標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）評(píng)定B～D級(jí)；③生命體征平穩(wěn)，無訓(xùn)練禁忌癥；④自愿參加本研究；⑤四肢或下肢改良Ashworth分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；⑥病程≤3個(gè)月。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成治療組和對(duì)照組各19例。治療組男性12例，女性7例；年齡17～64歲，平均（37.47±12.39）歲；病程10～54 d，平均（38.55± 11.28）d；C4-8損傷13例，T1-8損傷6例；ASIA分級(jí)B 級(jí)6例，C級(jí)10例，D級(jí)3例。對(duì)照組男性10例，女性9例；年齡22～72歲，平均（41.15±13.78）歲；病程12～57 d，平均（42.63±12.28.）d；C4-8損傷11例；T1-8損傷8例；ASIA分級(jí)B級(jí)4例，C級(jí)11例，D級(jí)4例。兩組在性別、年齡、損傷部位、受傷程度方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

兩組均行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：臥床期良肢位擺放，使用矯形器保持四肢關(guān)節(jié)處于抗痙攣體位；針灸、肌肉電刺激等。早期患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)、輔助活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)；翻身坐起練習(xí)，轉(zhuǎn)移練習(xí)，輪椅練習(xí)，牽伸痙攣肌群，站立床站立練習(xí)；在夾板或矯形器輔助下平衡桿站立、行走練習(xí)，減重系統(tǒng)幫助下步行練習(xí)。每次30 min，每天2次，每周5 d，共6周。

治療組在此基礎(chǔ)上增加前庭旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。制作一個(gè)底座足夠大、靠背高而穩(wěn)定、可旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)椅?；颊弑犙圩谵D(zhuǎn)椅上，靠背直立90°，頭前傾30°［1-2］。兩條安全綁帶分別綁住患者的足踝、穿過腋窩綁住胸部，保證旋轉(zhuǎn)過程安全。治療師使轉(zhuǎn)椅順時(shí)針加速至180°/ s，勻速旋轉(zhuǎn)10 s后逐漸停止；休息10 s后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加速至180°/s，10 s后逐漸停止；休息10 s。如此反復(fù)訓(xùn)練10 min。將轉(zhuǎn)椅靠背后仰，與水平面呈30°，頭左偏45°輕靠在頭托上［1-2］。治療師同前旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)椅，時(shí)間同前?；颊哳^右偏45°，繼續(xù)同前旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)椅。每次30 min，每天2次，每周5 d，共6周。

在旋轉(zhuǎn)過程中，如患者出現(xiàn)輕度自主神經(jīng)癥狀，如頭暈、惡心、發(fā)熱感、額部見微細(xì)冷汗、顏面蒼白、打呃、嘔吐等，應(yīng)暫停旋轉(zhuǎn)，休息，待癥狀緩解后繼續(xù)進(jìn)行。

注意事項(xiàng)：①訓(xùn)練時(shí)必須有人在旁保護(hù)，以防摔倒；②旋轉(zhuǎn)速度從慢開始，適應(yīng)后加快速度，結(jié)束時(shí)慢慢降低速度直到停止；有些患者不能馬上適應(yīng)慢速旋轉(zhuǎn)，從最小旋轉(zhuǎn)圈數(shù)開始，逐漸增加；③治療師密切觀察患者自主神經(jīng)癥狀及血壓、脈搏、呼吸等生理指標(biāo)；④不要在饑餓及飽餐時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3評(píng)定方法

治療前及治療6周后采用改良Ashworth量表評(píng)定痙攣；關(guān)節(jié)活動(dòng)度用內(nèi)收肌角及直腿抬高角表示，日常生活活動(dòng)能力使用改良Barthel指數(shù)評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2　結(jié)果

兩組治療前，改良Ashworth分級(jí)、內(nèi)收肌角、直腿抬高角、改良Barthel指數(shù)評(píng)分均無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組均有改善（P＜0.05），治療組改善更多（P＜0.05）。見表1～表4。

表1　兩組治療前后改良Ashworth分級(jí)比較（n）

表2　兩組治療前后內(nèi)收肌角比較（°）

表3　兩組治療前后直腿抬高角比較（°）

表4　兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

3　討論

1980年，Lance提出痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征的一部分，具體表現(xiàn)為速度依賴性肌肉張力增高，由牽張反射過度活動(dòng)所致，且伴有腱反射亢進(jìn)［3］。2005年，Pandyan深化了Lance對(duì)于痙攣的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為痙攣是一種感覺運(yùn)動(dòng)控制障礙，由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起，表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的不自主肌肉活動(dòng)［4］。脊髓損傷引起的痙攣，嚴(yán)重時(shí)可使肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼和肌腱等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)各個(gè)器官異常，使患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、行走受限，平衡功能受損，對(duì)日常生活有較大影響［5-7］。

痙攣的機(jī)制十分復(fù)雜，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過度活躍、大腦局部功能（抑制性和興奮性）的喪失導(dǎo)致脊髓相應(yīng)節(jié)段和中間神經(jīng)元過度興奮、肌梭過度興奮、肌肉本身的改變等，均可以引起肌肉痙攣［8］。Krkljes認(rèn)為對(duì)肌緊張的調(diào)節(jié)至少涉及6級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓、前庭核、小腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、錐體外系和運(yùn)動(dòng)皮層。這些系統(tǒng)在肌緊張的調(diào)節(jié)中有多重復(fù)雜的聯(lián)系，從而可以有效地應(yīng)用于治療肌張力障礙［9］。

運(yùn)動(dòng)皮層通過錐體束在脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)肌張力產(chǎn)生抑制。錐體束病變時(shí)，肌張力抑制作用減少或消失，引起肌肉痙攣性增高為主的張力增加。錐體外系不單對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元控制的肌張力有抑制作用，而且還有興奮作用；錐體外系病變時(shí)，抑制作用的消失，導(dǎo)致以肌肉強(qiáng)直性增高為主的張力增加［10］。在脊髓損傷患者中，不僅錐體系受到損傷，錐體外系也同樣受到損傷［11］。在康復(fù)時(shí)，人們一般重視針對(duì)錐體系的鍛煉，而較少考慮錐體外系的重要性。

前庭系統(tǒng)屬于錐體外系，在維持身體平衡、調(diào)節(jié)肌張力、保持空間方向感等方面有重要作用。前庭脊髓束在前庭神經(jīng)核發(fā)出的投射纖維中數(shù)量最多，占比最大。它可分為前庭脊髓外側(cè)束（lateral vestibulospinal tract，LVST）和前庭脊髓內(nèi)側(cè)束（medial vestibulospinal tract，MVST）［12］。LVST能抑制屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，對(duì)伸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?jiǎng)t有興奮作用；而MVST對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元表現(xiàn)出興奮和抑制雙重作用［13］。前庭核通過LVST 和MVST將中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入信號(hào)投射至脊髓，這些路徑負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)全身，包括四肢的肌張力及姿勢調(diào)整［14］。前庭神經(jīng)核和前庭神經(jīng)向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有部分纖維投射，能通過網(wǎng)狀脊髓束將前庭的信息傳遞至脊髓來調(diào)節(jié)肌張力，小部分對(duì)部分伸肌起興奮性作用，主要部分直接興奮或抑制中間神經(jīng)元［15］。

前庭康復(fù)是一種以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的方法，通過訓(xùn)練，使前庭-眼和前庭脊髓反射替代性適應(yīng)提高，最大限度提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前庭病理代償［16］。最早的前庭康復(fù)治療稱為Cawthorne-Cooksey練習(xí)，由Cawthorne和Cooksey用于治療手術(shù)或外傷后平衡功能障礙及眩暈的患者。他們發(fā)現(xiàn)，鼓勵(lì)患者頭部和眼睛的運(yùn)動(dòng)，可以使患者肌張力及平衡能力得到更好控制，患者更快康復(fù)［17］。國內(nèi)外大量研究表明，通過前庭康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)機(jī)體的前庭代償［18-19］。Lacour等認(rèn)為，前庭功能高度依賴于多感覺整合，包括前庭覺、視覺、體感和觸覺等；頭部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練促進(jìn)前庭功能代償，可以為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供正常的感覺信號(hào)，調(diào)節(jié)前庭功能［20］。

旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練還是一種感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，通過整合前庭覺、視覺、本體覺，廣泛用于腦癱肌張力障礙及姿勢異常的患兒。王爾貴等指出，前庭系統(tǒng)對(duì)伸肌肌群的張力控制、調(diào)控身體重心、激發(fā)自主體位控制等許多體位調(diào)控均有作用［21-22］。龍耀斌認(rèn)為，在轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練中，旋轉(zhuǎn)時(shí)不斷變化的角加速度、線性加速度刺激壺腹嵴、耳石器產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，該沖動(dòng)經(jīng)前庭神經(jīng)傳入中樞，經(jīng)中樞的分析和綜合后均會(huì)引起機(jī)體肌緊張的重新調(diào)配［23］。龍耀斌等發(fā)現(xiàn)，平衡功能障礙患者進(jìn)行旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練后，肌緊張降低［23-24］。目前前庭功能訓(xùn)練多用于恢復(fù)患者的平衡功能，針對(duì)脊髓損傷后痙攣的研究并不多見。

從解剖上看，前庭感受器包括3對(duì)半規(guī)管和與之相連的前庭囊，半規(guī)管相互垂直。頭前傾30°時(shí)，水平半規(guī)管與地面平行；頭向后仰60°時(shí)，后垂直半規(guī)管與地面平行，兩前垂直半規(guī)管和矢狀面成45°，在實(shí)驗(yàn)中予相應(yīng)角速度旋轉(zhuǎn)，最大程度刺激相應(yīng)半規(guī)管，通過轉(zhuǎn)椅左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，各個(gè)方向反復(fù)刺激半規(guī)管和耳石器中的毛細(xì)胞，將頭位變化、頭部運(yùn)動(dòng)方向、重力方向等信息傳遞給前庭系統(tǒng)，視覺系統(tǒng)也通過前庭-眼反射收集周圍環(huán)境的信息，將位置及空間變化信息傳遞給前庭系統(tǒng)；旋轉(zhuǎn)過程中，頸、軀干、四肢由于壓力變化，也不斷將本體感覺信號(hào)通過前庭脊髓束傳入前庭系統(tǒng)。前庭系統(tǒng)收集各種信息后，經(jīng)過中樞整合，調(diào)節(jié)機(jī)體肌張力、姿勢控制，使患者適應(yīng)能力得到提高［25］。

前庭康復(fù)效果與患者病情輕重、身體狀況、前庭器官敏感性均有密切聯(lián)系。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，患者軀干及四肢肌肉痙攣明顯減輕，持續(xù)約30～90 min。前庭訓(xùn)練是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的原理進(jìn)行的，需反復(fù)練習(xí)才能使功能恢復(fù)。經(jīng)過6周治療后，與常規(guī)訓(xùn)練組相比，治療組在減輕痙攣、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高日常生活能力等方面進(jìn)步更明顯。

本研究尚存在一些問題，如患者大部分經(jīng)過6周康復(fù)治療后出院，遠(yuǎn)期療效如何有待觀察；樣本較小，需要大樣本進(jìn)一步研究；對(duì)前庭功能訓(xùn)練方法的選擇，如旋轉(zhuǎn)的方向及速度，哪種方法對(duì)肌張力下降更有效，訓(xùn)練時(shí)間長短對(duì)肌張力的影響等，還需進(jìn)一步研究。

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·臨床觀察·

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Effect of Rotational Training on Spasm after Spinal Cord Injury

WU Ming，LONG Yao-bin，CAO Xi-zhong，LIANG Tian-jia，ZHOU Kai-bin
Department of Rehabilitation，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China

Correspondence to LONG Yao-Bin.E-mail:long232316@163.com

Abstract：Objective To investigate the effect of rotational training on spasm after spinal cord injury.Methods From July，2010 to July，2015，38 patients with spinal cord injury were randomly divided into treatment group（n=19）and control group（n=19）.Both groups accepted routine physical therapy，and the treatment group accetpted rotation training in addition.They were assessed with modified Ashworth Scale，adductor angle，hip flexion，and modified Barthel Index before and 6 weeks after treatment.Results Both groups improved in modified Ashworth Scale（Z＞-2.286，P＜0.05），adductor angle（t＞5.6121，P＜0.001），angle of hip flexion（t＞5.1677，P＜0.001）and modified Barthel Index（t＞-6.7428，P＜0.001）after treatment，and improved more in the treatment group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion Rotation training may relieve spasm after spinal cord injury，and improve the range of motion and activities of daily living.

Key words:spinal cord injury；spasm；rotary training；activities of daily living

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.019

［中圖分類號(hào)］R651.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）05-0577-04

作者簡介：伍明（1977-），男，廣西平南縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：龍耀斌。E-mail:long232316@163.com。

收稿日期：（2016-01-11修回日期：2016-03-02）