健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)對(duì)側(cè)隱睪發(fā)育狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

郭 暉王 軍李 爽雷 偉郭 祥鄒宇量

1. 武漢市兒童醫(yī)院泌尿外科（武漢 432100）; 2. 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院

健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)對(duì)側(cè)隱睪發(fā)育狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

郭 暉1王 軍1李 爽1雷 偉1郭 祥1鄒宇量2*

1. 武漢市兒童醫(yī)院泌尿外科（武漢 432100）; 2. 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院

目的探索嬰幼兒的健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑值對(duì)患側(cè)未觸及隱睪發(fā)育狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值研究。方法本研究回顧性隨機(jī)選取于2014年1月至2014年12月期間就診的330例患兒病例，比較腹腔內(nèi)隱睪（n1=116）、睪丸萎縮缺如（n2=112）與正常睪丸（n3=102）患兒的健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑差異；通過ROC曲線分析，得出健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)患側(cè)睪丸萎縮缺如判定的最佳診斷界值。結(jié)果3組之間患兒的睪丸長(zhǎng)徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=165.67，P＜0.001）；ROC曲線分析結(jié)果，健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)患側(cè)睪丸萎縮缺如有較強(qiáng)的判定能力，曲線下面積（AUC）= 0.793（95%CI: 0.734~0.853），其臨床判斷值為1.7cm，其靈敏度為95.5%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測(cè)值為67.86%，陰性預(yù)測(cè)值為78.45%。結(jié)論患側(cè)睪丸萎縮缺如的患兒的健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑明顯大于腹腔內(nèi)隱睪及正常睪丸的患兒。當(dāng)患兒?jiǎn)蝹?cè)睪丸未觸及健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑大于等于1.7cm時(shí)，患側(cè)很大程度上出現(xiàn)睪丸萎縮缺如的情況。臨床上可將1.7cm作為的一個(gè)簡(jiǎn)單量化標(biāo)準(zhǔn)，來初步預(yù)測(cè)單側(cè)睪丸未觸及的患兒是否發(fā)生睪丸萎縮缺如。

隱睪; 預(yù)測(cè)

隱睪（cryptorchidism）是泌尿外科最常見的先天性發(fā)育異常之一，它是在男性胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，睪丸（單側(cè)或雙側(cè)）未按正常途徑下降入陰囊內(nèi)，被局限在陰囊外的部位的不正常形態(tài)，隱睪癥同時(shí)也是睪丸發(fā)育不全綜合征（testicular dysgenesis syndrome，TDS）的重要部分[1]。國(guó)外的流行病學(xué)報(bào)道顯示，早產(chǎn)兒隱睪的發(fā)病率約為30%，足月新生兒的隱睪發(fā)病率大大下降，僅為1.8%~3.8%。兒童1歲時(shí)，發(fā)病率降至1%，成年時(shí)約為0.3%[2]，大約80%的睪丸下降異常（undescended，UDT）是顯而易見的，而20%是未觸及睪丸（NPT）。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，隱睪的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，其推測(cè)原因多樣，該現(xiàn)象需要引起更多重視。

因此，隱睪癥特別注重“早發(fā)現(xiàn)、早治療”。目前，隱睪癥的探查及確診手段較多，如B超、CT、ECT、核磁共振、睪丸靜脈造影及腹腔鏡探查等技術(shù)，準(zhǔn)確度較高，但耗時(shí)長(zhǎng)，診療費(fèi)用較高。本研究通過搜集單側(cè)未觸及睪丸患兒與睪丸正?；純旱牟±容^睪丸萎縮缺如、腹腔內(nèi)隱睪與正常睪丸三組患兒的健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑差異，并通過以健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑為參數(shù)，進(jìn)行ROC曲線分析，檢測(cè)健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)患側(cè)睪丸萎縮缺如的判定能力，探索最佳診斷界值。旨在為臨床工作提供一個(gè)簡(jiǎn)易的、量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床泌尿科醫(yī)生的初步判斷，預(yù)測(cè)單側(cè)睪丸未觸及的患兒是否發(fā)生睪丸萎縮缺如。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究回顧性選取2014年1月至2014年12月前來武漢市兒童醫(yī)院就診的6個(gè)月以上、2歲以內(nèi)的單側(cè)未觸及隱睪癥患兒病例228例（腹腔內(nèi)隱睪患兒116例，睪丸萎縮缺如患兒112例），同時(shí)選擇102例睪丸正常的同齡患兒作為對(duì)照。所有的患兒術(shù)前均需要經(jīng)過2~3名有經(jīng)驗(yàn)的泌尿科醫(yī)師的檢查，證實(shí)患兒呈立臥體位時(shí)患側(cè)睪丸未觸及。同時(shí)，術(shù)前完成腹股溝陰囊彩超檢查，評(píng)估患側(cè)睪丸的狀況，并測(cè)定健側(cè)睪丸的大小。

二、研究分組

本研究分為3組，分別分為睪丸萎縮缺如組、腹腔內(nèi)隱睪組以及正常睪丸組。睪丸萎縮缺如組和腹腔內(nèi)隱睪組是經(jīng)過腹腔鏡探查隱睪癥患兒的患側(cè)睪丸情況后，將睪丸情況分為睪丸萎縮缺如、腹腔內(nèi)隱睪及2種情況；正常睪丸組的研究對(duì)象則是正常睪丸患兒。

三、睪丸直徑的測(cè)定

泌尿科醫(yī)生在給患兒查體時(shí)，先用游標(biāo)卡尺簡(jiǎn)單測(cè)量單側(cè)隱睪患兒的健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑值，后采取B超探查，其結(jié)果呈現(xiàn)睪丸的長(zhǎng)徑、寬徑、厚徑及體積4個(gè)參數(shù)，結(jié)果精確到0.1cm。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

長(zhǎng)徑：每位單側(cè)隱睪患兒的健側(cè)睪丸的長(zhǎng)徑，正常睪丸患兒的雙側(cè)睪丸的平均長(zhǎng)徑，單位厘米（cm）。

五、手術(shù)方法

所有病例手術(shù)前均經(jīng)2至3位醫(yī)師仔細(xì)檢查均未觸及到睪丸，超聲探查陰囊及腹股溝區(qū)未見睪丸影，利用腹腔鏡探查患側(cè)睪丸情況。全部病例采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，于臍緣上、下切長(zhǎng)約0.5cm切口，建立CO2人工氣腹，氣腹壓（10mmHg），經(jīng)Trocar放入腹腔鏡，行腹腔內(nèi)探查。從患側(cè)內(nèi)環(huán)口開始，沿精索血管走向上探查至腎下極處，觀察內(nèi)環(huán)口有無閉合、有無睪丸，大小，形態(tài)及其位置、精索血管及輸精管走行方向及發(fā)育狀況。按探查情況分三類處理：（1）若鞘狀突已閉，可將后腹膜切開，將腹股溝區(qū)精索及輸精管尾端膨大組織拉回腹腔內(nèi)，探查其大小，并在腹腔鏡直視下探查患側(cè)睪丸及附睪形態(tài)是否缺失，術(shù)后若有切除精索或睪丸遺留物結(jié)節(jié)送病理檢查；（2）若精索血管發(fā)育良好，鞘狀突未閉合，為開大型，可在腹腔鏡下行腹股溝管內(nèi)睪丸探查，睪丸位于腹腔內(nèi)，可直接探查睪丸，了解發(fā)育情況，并在腹腔鏡下選擇合適的下降固定手術(shù)；（3）若精索血管在腹腔內(nèi)呈盲端，可診斷為睪丸缺如，不再繼續(xù)手術(shù)探查。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

（一）數(shù)據(jù)檢索與錄入

邀請(qǐng)兩名研究人員共同在醫(yī)院管理系統(tǒng)內(nèi)檢索符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的樣本，記錄其編號(hào)、月齡、彩超結(jié)果所顯示的長(zhǎng)徑（cm），將其結(jié)果錄入Excel，再次核對(duì)數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，及時(shí)與原始資料進(jìn)行對(duì)比并修正，以確保調(diào)查的準(zhǔn)確性。

（二）數(shù)據(jù)分析

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)腹腔內(nèi)隱睪組、睪丸萎縮缺如組及正常睪丸組3組患兒的長(zhǎng)徑進(jìn)行描述性分析，并對(duì)3組的長(zhǎng)徑進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，各組長(zhǎng)徑不服從正態(tài)分布，故采用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)）。以隱睪癥患兒的健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑為參數(shù)，進(jìn)行ROC曲線分析，檢測(cè)健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)患側(cè)睪丸萎縮缺如的判定能力。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象的一般情況

本次研究對(duì)象均為2014年1月至2014年12月前來武漢市兒童醫(yī)院泌尿科就診的患兒，共330位男性患兒，最大月齡24個(gè)月，最小月齡10個(gè)月，平均月齡15.95±3.02。經(jīng)分析得出，3組之間患兒的睪丸長(zhǎng)徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=165.67，P＜0.001），見表1。

表1 3組患兒的健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑比較

二、健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)患側(cè)睪丸狀況的診斷價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)患側(cè)睪丸萎縮缺如有較強(qiáng)的判定能力，曲線下面積（AUC）=0.793，95%CI:0.734~0.853，見圖1。通過靈敏度與1-特異度計(jì)算所有界點(diǎn)的約登指數(shù)（靈敏度＋特異度-1），約登指數(shù)的最大值所對(duì)應(yīng)的診斷指標(biāo)的值即為最佳診斷界值，其最佳臨界值為1.65。即健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑大于等于1.65cm時(shí)，其預(yù)測(cè)患側(cè)睪丸萎縮缺如的可能性大，其靈敏度為95.5%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測(cè)值為67.86%，陰性預(yù)測(cè)值為78.45%。

圖1 健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑用以判定隱睪癥中患側(cè)睪丸狀態(tài)的ROC 曲線分析

由于臨床測(cè)量限制，長(zhǎng)徑值僅取小數(shù)點(diǎn)后1位，因此可把界值取為1.7，即提示可用長(zhǎng)徑是否大于等于1.7cm作為判斷1~2歲隱睪癥嬰幼兒的患側(cè)睪丸是否萎縮缺如的簡(jiǎn)單量化值。

討 論

一、研究對(duì)象一般情況分析

本次研究對(duì)象330位男性患兒，年齡均在6個(gè)月以上，2歲以內(nèi)。本研究選取2歲以內(nèi)的患兒作為研究對(duì)象，除了目前臨床就診的較多患兒處于該年齡段的之外，更重要原因是目前的研究對(duì)年齡與睪丸代償機(jī)制之間存在爭(zhēng)議。

一般認(rèn)為年齡越小，睪丸代償性增大越明顯[3]，一般認(rèn)為青春期前，睪丸發(fā)育相對(duì)緩慢，睪丸大小主要與曲細(xì)精管有關(guān)，青春期前的睪丸處于幼稚未成熟階段，隨著年齡增長(zhǎng)，曲細(xì)精管直徑稍增加，無管腔，出現(xiàn)未成熟型間質(zhì)細(xì)胞；從青春期開始，睪丸生長(zhǎng)迅速。但是Lunstra等認(rèn)為代償與年齡無關(guān)[4]，更有研究發(fā)現(xiàn)睪丸代償肥大發(fā)生在青春期以后[5]。因此，鑒于青春期前的孩子年齡跨度大，睪丸大小標(biāo)準(zhǔn)也很難確定，選擇1~2歲手術(shù)年齡患兒作為研究對(duì)象臨床價(jià)值較高。

二、睪丸萎縮缺如的患兒健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑明顯大于腹腔內(nèi)睪丸及正常患兒

本研究顯示，患側(cè)睪丸萎縮缺如的患兒的健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑明顯大于腹腔內(nèi)睪丸及正常睪丸的患兒，3組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=165.67，P＜0.001），考慮這是在一側(cè)睪丸受損后，健側(cè)對(duì)患側(cè)睪丸的一種代償性增大[6-8]，睪丸的受損程度與睪丸代償性變化（CTA）具有明顯相關(guān)性，睪丸受損越重，CTA越明顯[3,8]。

在未觸及單側(cè)隱睪中，對(duì)側(cè)睪丸肥大是一種常見的臨床表現(xiàn)，對(duì)側(cè)睪丸越大，未觸及單側(cè)隱睪發(fā)生萎縮缺如的可能性越高。Laron的研究報(bào)道顯示[9]，1257個(gè)隱睪的男孩中有148（12%）位發(fā)生對(duì)側(cè)睪丸肥大，主要是發(fā)生在未觸及單側(cè)睪丸的隱睪患者中。Koff[10]觀察了肥大37例對(duì)側(cè)增大的隱睪患兒，其中12例（32%）是不可觸及睪丸，他認(rèn)為，在對(duì)側(cè)擴(kuò)大時(shí)，患側(cè)睪丸一般呈萎縮狀態(tài)，小于正常體積。國(guó)內(nèi)學(xué)者盧虹旭[11]的研究證實(shí)，與同齡患兒的正常睪丸體積相比，隱睪患兒的健側(cè)睪丸有代償性肥大的趨勢(shì)，代償性肥大在未觸及單側(cè)隱睪患者中的發(fā)生率為59.5%。

三、健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)患側(cè)睪丸狀況的診斷價(jià)值

本研究經(jīng)ROC曲線分析，健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)患側(cè)睪丸萎縮缺如有較強(qiáng)的判定能力，當(dāng)患兒?jiǎn)蝹?cè)睪丸未觸及健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑大于等于1.7cm時(shí)，其陽性預(yù)測(cè)值為67.86%，靈敏度為95.5%。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致，國(guó)外學(xué)者Hurwitz等[12]在56例未觸及睪丸的單側(cè)隱睪癥的研究中發(fā)現(xiàn)健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑≥1.8cm時(shí)判定隱睪缺失的準(zhǔn)確性約為90%；國(guó)內(nèi)學(xué)者陳舜等[13]在其研究的35例未觸及睪丸患兒中，以健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑≥1.8cm預(yù)測(cè)睪丸缺如，陽性預(yù)測(cè)值為63.64%。

檢測(cè)睪丸長(zhǎng)徑對(duì)術(shù)中腹腔鏡探查有重大的指導(dǎo)意義[14]。當(dāng)健側(cè)睪丸長(zhǎng)徑大于等于1.7cm，若經(jīng)腹腔鏡探查精索血管存在，并由內(nèi)環(huán)口處延至腹腔，且內(nèi)環(huán)口已閉合時(shí)，則基本可以判斷睪丸位置在腹股溝區(qū)內(nèi)，且睪丸萎縮的可能性很大，可進(jìn)去腹腔內(nèi)切除萎縮睪丸，或者可不切除而結(jié)束手術(shù)，操作簡(jiǎn)單。若腹腔內(nèi)精索血管成盲端，周圍無睪丸組織，結(jié)合對(duì)側(cè)睪丸長(zhǎng)徑則可準(zhǔn)確判斷為睪丸缺如。一般來說對(duì)側(cè)睪丸長(zhǎng)徑值越大，缺如可能性越大。而對(duì)于睪丸直徑長(zhǎng)徑小于1.7 cm的患兒，精索血管不清晰，內(nèi)環(huán)口附近睪丸不清楚，則可判斷睪丸位置可能高位、隱蔽且異位，需仔細(xì)尋找腎下極至腹股溝管內(nèi)段，反復(fù)分開腸管，在腹膜后尋找睪丸，該睪丸可能發(fā)育不良。這樣的部分病例容易漏診，并且手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)情況游離精索或者離斷精索的方法行睪丸下降手術(shù)[15]。因此，對(duì)2歲以內(nèi)嬰幼兒，睪丸長(zhǎng)徑是否增大，尤其長(zhǎng)徑是否大于等于1.7cm能準(zhǔn)確預(yù)示患側(cè)睪丸損害程度。檢查對(duì)側(cè)睪丸有助于預(yù)測(cè)不可觸及型睪丸的情況，但國(guó)際上還沒有可靠地標(biāo)準(zhǔn)來準(zhǔn)確判斷睪丸是否存在。

本研究以1.7cm作為臨床上的一個(gè)簡(jiǎn)易的、量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來預(yù)測(cè)單側(cè)睪丸未觸及的患兒是否發(fā)生睪丸萎縮缺如。該方法操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，對(duì)患兒無傷害，檢查結(jié)果可以讓臨床泌尿科醫(yī)生做一個(gè)初步判斷，能夠大致猜測(cè)患兒的患側(cè)睪丸情況，有利于醫(yī)生做出下一步明確指示，適宜在臨床上推廣。但不足之處是還需要和臨床其他檢查結(jié)果相結(jié)合，如超聲、CT等。最終的隱睪情況的確定仍需要經(jīng)過手術(shù)探查或腹腔鏡探查才可確診，目前腹腔鏡探查的準(zhǔn)確率可達(dá)到95%~100%[16,17]。

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（2016-07-04收稿）

The study of prediction value of unilateral nonpalpable ipsilateral testicular status by using length of contralateral testis in infants

Guo Hui1, Wang Jun1, Li Shuang1, Lei Wei1, Guo Xiang1, Zhou Yuliang2*
1. Department of Urology, Wuhan Children's Hospital , Hubei Wuhan 430014, China;
2. Wuhan University School of Medicine

Zhou Yuliang, E-mail: 245390@qq.com

ObjectiveThe purpose of this study was to explore the best diagnostic standards among abdominal cryptorchidism children in clinical.MethodsThis study was retrospectively and randomly selected 330 cases from 2014 January to 2014 December who came to Wuhan children hospital, and compared the differences among three groups (n1=116,n2=112, n3=102).In addition,optimum value was analyzed byROC curve.ResultsAmong the three groups,there were signifcant differences in testis size （H=165.67，P＜0.001）. Using ROC curve to analyze the contralateral testis length of testicular atrophy of judging ability strong, the area under the curve (AUC) = 0.793 (95%CI: 0.734~0.853), the clinical diagnosis value of 1.7cm, the sensitivity was 95.5%, specificity was 95.4%, the positive predictive value was 67.86% and the negative predictive value was 78.45%.ConclusionThe results of this study found that length to diameter of infants suffering from atrophy of testis and absent contralateral testis was signifcantly larger than that of abdominal testis and normal testis. What' s more, the ROC curve analysis show that the status of ipsilateral testicular atrophy were largely happened when the boys' unilateral testicular cannot be touched and length of contralateral testis is greater than or equal to 1.7cm. Therefore, 1.7cm as a simple quantitative criteria, can be used to predict whether infants had happened testicular atrophy.

cryptorchidism; forecasting

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.10.004

R 697.22

*通訊作者，E-mail: 245390@qq.com