腦卒中病人再入院率及相關(guān)因素研究進(jìn)展

苗曉慧，趙俐紅，涂雙燕，耿　丹，楊　蓉

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腦卒中病人再入院率及相關(guān)因素研究進(jìn)展

苗曉慧，趙俐紅，涂雙燕，耿丹，楊蓉

Research progress on readmission rate of stroke patients and its related factors

Miao Xiaohui,Zhao Lihong,Tu Shuangyan,et al

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

摘要：介紹了再入院的相關(guān)概念、國(guó)內(nèi)外腦卒中病人再入院現(xiàn)狀，從病人因素、醫(yī)院因素、照顧者因素及社會(huì)因素4個(gè)方面綜述了腦卒中病人再入院的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：腦卒中；再入院率；危險(xiǎn)因素

腦卒中(stroke)是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能綜合征或稱(chēng)急性腦血管事件[1]。自20世紀(jì)后期，腦卒中已成為中國(guó)第二位致死性疾病，其流行是造成中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升的主要原因[2]。腦卒中病人易患肺部感染、心力衰竭、心血管事件、骨折等疾病，導(dǎo)致病人再入院率增高。卒中后再入院不僅降低了病人生活質(zhì)量，增加了照顧者負(fù)擔(dān)，也消耗了醫(yī)療衛(wèi)生資源。國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究顯示，腦卒中再入院率在各疾病中居于前位，且為醫(yī)療衛(wèi)生資源和照顧者造成了沉重負(fù)擔(dān)[3-5]。本研究從再入院的相關(guān)概念、腦卒中再入院國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀和相關(guān)危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀等方面進(jìn)行了綜述，以期為今后研究提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1再入院的相關(guān)概念

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)字典中再入院的概念為“病人在出院后短期內(nèi)被再次收入住院”，但這一概念并未對(duì)再入院時(shí)間做出明確規(guī)定，在實(shí)際研究中缺乏測(cè)量意義。在實(shí)際研究中，再入院定義尚不統(tǒng)一，包括3 d、7 d、1個(gè)月、2個(gè)月、100 d或12個(gè)月等。2002年一項(xiàng)歐洲和美國(guó)的比較研究[6]，曾把再入院定義為：①初次住院后7 d內(nèi)或8 d～30 d內(nèi)的再住院；②因急診、急救、擇期原因的再住院；③在國(guó)內(nèi)/州內(nèi)任何醫(yī)院的再住院；④再住院的診斷或手術(shù)與初次住院有關(guān)。2008年澳大利亞一項(xiàng)研究中表示通常采用28 d再入院的定義[7]，并強(qiáng)調(diào)排除特定的“計(jì)劃再入院”，例如血液透析病人，另外對(duì)精神病病人、婦產(chǎn)科、兒科病人的再入院應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)分析。國(guó)內(nèi)學(xué)者胡德奎等[8]在2002年一項(xiàng)再入院研究中將再入院定義為“出入院間隔≤3 d”。2013年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)腦卒中再入院的研究中則將再入院時(shí)間規(guī)定為從卒中出院后隨訪(fǎng)至再入院，而不考慮因何種原因再入院[9]。為進(jìn)一步分析再入院性質(zhì)，研究者將入院分為“非計(jì)劃再入院”和“計(jì)劃再入院”。其中，前者包括“經(jīng)急診入院”，指確診24 h內(nèi)入院情況。后者包括“非急診入院”“其他非緊急情況入院”“產(chǎn)科和新生兒情況”和“常規(guī)當(dāng)日計(jì)劃手術(shù)入院”4類(lèi)。由于各類(lèi)疾病再入院的特殊性和影響因素的復(fù)雜性，雖然概念在不斷完善中，但再入院的時(shí)間目前尚未做出統(tǒng)一規(guī)定，這也造成了醫(yī)院之間或國(guó)家、地區(qū)之間數(shù)據(jù)比較分析的困難[10]。不過(guò)將其作為醫(yī)院內(nèi)死亡率和疾病負(fù)擔(dān)增加最準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)已得到普遍認(rèn)同[11]。

2國(guó)內(nèi)外腦卒中病人再入院現(xiàn)狀

20世紀(jì)前后，美國(guó)、澳大利亞和中國(guó)臺(tái)灣等[12-17]學(xué)者對(duì)腦卒中病人再入院率進(jìn)行相關(guān)研究(見(jiàn)表1)，由表1可見(jiàn)不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)再入院時(shí)間規(guī)定不同，再入院率差別也較大。近年來(lái)，隨著各國(guó)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的重視，腦卒中病人再入院相關(guān)研究也逐漸增多。

表1　20世紀(jì)前后各國(guó)或地區(qū)對(duì)腦卒中再入院率的研究

2.1國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀2011年一項(xiàng)大樣本研究調(diào)查了臺(tái)灣地區(qū)缺血性腦卒中病人30 d、180 d、1年的再入院率，同時(shí)重點(diǎn)分析了病人出院后抗凝和抗血小板用藥情況對(duì)再入院的影響[18]。同年，Neurology雜志發(fā)表了臺(tái)灣地區(qū)另一項(xiàng)再入院研究[3]，研究結(jié)果為30 d、90 d、180 d和360 d的再入院風(fēng)險(xiǎn)分別為10%、17%、24%和36%。同時(shí)，有臺(tái)灣學(xué)者分析得出每年由于卒中再入院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)18.8億元。2013年中國(guó)大陸唐愛(ài)豐等[9]對(duì)529例腦卒中病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，通過(guò)Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析表明，再入院風(fēng)險(xiǎn)在30 d、90 d、180 d、360 d、720 d分別為6.8%、12.7%、18.9%、27.8%和39.9%。

2.2國(guó)外研究現(xiàn)狀2003年聯(lián)合委員會(huì)開(kāi)始認(rèn)證原發(fā)性腦卒中中心(Primary Stroke Centers，PSCs)，2011年有學(xué)者對(duì)PSCs與非PSCs兩類(lèi)醫(yī)院腦卒中病人再入院率進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。美國(guó)學(xué)者White等[20]采用描述性質(zhì)性研究的方法，以再入院腦卒中病人和照顧者為對(duì)象，病人和照顧者自我感受為研究?jī)?nèi)容，歸納出5個(gè)再入院相關(guān)因素主題。另外，還有學(xué)者研究病人有無(wú)住院醫(yī)師[21]、醫(yī)院照護(hù)層次[22]、出院后居住環(huán)境等對(duì)卒中病人再入院風(fēng)險(xiǎn)的影響，更多的學(xué)者則對(duì)病人人口學(xué)資料進(jìn)行研究，如既往病史、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、殘疾[改良Ranking量表(Bathel指數(shù))]和殘障改良Ranking量表(mRS評(píng)分)等臨床評(píng)定量表，比較病人再入院率[18-19，23-28]。關(guān)于卒中再入院的研究，研究方法由最初的醫(yī)院管理數(shù)據(jù)、藥物記錄提取等，還出現(xiàn)了質(zhì)性研究、電話(huà)隨訪(fǎng)等；研究?jī)?nèi)容從再入院率進(jìn)一步涉及再入院的影響因素、預(yù)測(cè)因子和自我感受等方面；研究對(duì)象也不局限于病人本身，照顧者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院自身也被納入研究對(duì)象。雖然國(guó)內(nèi)外再入院標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各國(guó)報(bào)道的再入院率差別也較大，但部分再入院通過(guò)干預(yù)是可以預(yù)防的[10]。美國(guó)學(xué)者Nahab等[28]認(rèn)為，50%的腦卒中病人30 d內(nèi)再入院是可以避免的，可見(jiàn)積極探討病人再入院高危因素尤為重要，目前大多數(shù)研究將研究對(duì)象限定為出血性或缺血性卒中病人。

3腦卒中再入院相關(guān)危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀

3.1病人相關(guān)因素

3.1.1不可干預(yù)因素包括高年齡、種族和家族史遺傳因素等。2011年臺(tái)灣學(xué)者通過(guò)醫(yī)院管理數(shù)據(jù)對(duì)1 194例缺血性腦卒中病人資料進(jìn)行分析，指出高年齡是高再入院率的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[18]；美國(guó)有文獻(xiàn)報(bào)道，65歲～74歲的病人中非裔美國(guó)人再入院率也較高。

3.1.2可干預(yù)因素包括卒中再發(fā)、感染、糖尿病、出院后用藥、吸煙、血脂等。Bravata等[23]通過(guò)回顧性隊(duì)列研究對(duì)2 603例≥65歲的急性缺血性腦卒中病人的再入院率和死亡率相關(guān)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：心血管事件中的卒中再發(fā)和急性心肌梗死，卒中相關(guān)的非心血管事件中的肺炎和呼吸系統(tǒng)疾病是引起病人再入院的主要原因。指出臨床上通過(guò)治療可降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但如果要降低卒中對(duì)于公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，則不能僅局限于預(yù)防卒中再發(fā)。有作者提出，對(duì)于肺炎和呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生是可以通過(guò)接種疫苗、改善口腔衛(wèi)生等干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防的。Bhattacharya等[24]一項(xiàng)納入了265例病人的研究結(jié)果顯示，感染是再入院最主要的原因。臺(tái)灣一項(xiàng)納入了2 657例急性腦卒中病人的研究結(jié)果也顯示，早期感染是再入院最主要的原因，其中包括肺部和尿路感染。2011年臺(tái)灣學(xué)者研究指出，其他伴隨疾病中的糖尿病也是再入院率較高的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，通過(guò)對(duì)病人出院后服用抗血小板和抗凝藥情況的對(duì)比，認(rèn)為缺血性腦卒中病人如果出院后遵醫(yī)囑長(zhǎng)時(shí)間服用抗血小板藥物可降低再入院率[18]。對(duì)于隨著時(shí)間延長(zhǎng)病人服藥率下降，作者認(rèn)為可能是因?yàn)樽渲胁∪瞬涣?xí)慣一直從同一名內(nèi)科醫(yī)生接受所有的診療，也有可能認(rèn)為服用藥物的必要性不大。國(guó)內(nèi)唐愛(ài)豐等[9]對(duì)210例急性腦卒中病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，認(rèn)為卒中復(fù)發(fā)和各種并發(fā)癥是再入院最重要的原因，易忽視和不易戒除的因素如高血脂、吸煙等對(duì)再入院有一定的啟示作用。

3.1.3疾病嚴(yán)重程度目前，多數(shù)研究表明病人疾病的嚴(yán)重程度是卒中病人再入院的危險(xiǎn)因素之一。在臨床上，通常采用美國(guó)NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分等來(lái)表示。Strowd等[29]通過(guò)運(yùn)用回歸分析得出與缺血性和出血性病人30 d內(nèi)再入院相關(guān)性最高的因素為入院時(shí)NIHSS評(píng)分和之前1年內(nèi)的入院次數(shù)。Moskowitz等[30]指出，腦梗死病人疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)與病人出院后再次入院有直接的聯(lián)系。

3.2照顧者相關(guān)因素目前關(guān)于照顧者對(duì)于卒中病人再入院的研究較少。White等[20]通過(guò)對(duì)29例卒中再入院病人和照顧者進(jìn)行質(zhì)性研究，歸納出5個(gè)再入院因素主題，分別為卒中出院后回家準(zhǔn)備情況、出院回家后需求、藥物管理的復(fù)雜性、社會(huì)因素的影響和社區(qū)對(duì)于自護(hù)的支持。目前“卒中后照護(hù)”的關(guān)注度較低，卒中病人出院后自護(hù)能力較差，家庭其他成員相應(yīng)承擔(dān)了主要的照顧責(zé)任。在該研究中，出院時(shí)準(zhǔn)備度低、照顧者相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)病人病情了解不充分等都是病人再入院的原因。文中提到一位照顧者因?qū)δ赣H發(fā)病前糖尿病藥物使用不清楚而發(fā)生用藥不當(dāng)，導(dǎo)致病人低血糖再次入院；多數(shù)照顧者表示藥物數(shù)量過(guò)多，難以辨別和管理。

3.3醫(yī)院相關(guān)因素有報(bào)道認(rèn)為，病床數(shù)越多、醫(yī)院級(jí)別越高，病人出院后1個(gè)月內(nèi)再入院幾率越大。Fonarow等[31]從醫(yī)院角度對(duì)急性缺血性腦卒中病人的死亡率和再入院率進(jìn)行了比較，分析結(jié)果顯示，被認(rèn)證為原發(fā)性腦卒中中心的醫(yī)院和規(guī)模較大的卒中單元對(duì)卒中病人再入院率下降并沒(méi)有起到明顯作用。Lichtman等[19]對(duì)6 197例出血病人和31 272例缺血性腦卒中病人進(jìn)行分析，對(duì)比了被聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)證為原發(fā)性腦卒中中心的醫(yī)院和未被認(rèn)證的醫(yī)院二者之間病人的30 d再入院率無(wú)區(qū)別。但有文獻(xiàn)顯示，醫(yī)院級(jí)別越高，卒中病人死亡率下降較明顯。澳大利亞學(xué)者早在2000年指出初次住院日數(shù)過(guò)短是唯一明確影響再入院率的指標(biāo)，說(shuō)明醫(yī)院在費(fèi)用壓力下對(duì)住院服務(wù)進(jìn)行了“縮水”[32]。美國(guó)有報(bào)道，腦卒中病人急性期住院時(shí)間僅僅為4 d。但近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道，入院后長(zhǎng)時(shí)間住院也是再入院的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[18，28]。有學(xué)者指出，最好的措施是完善病人出院計(jì)劃，實(shí)施出院病人風(fēng)險(xiǎn)篩查，并做到醫(yī)院與社區(qū)初級(jí)保健的無(wú)縫連接[10]。White等[20]質(zhì)性研究歸納的5大主題中，回家準(zhǔn)備情況、回家后需求以及藥物管理的復(fù)雜性凸顯出了住院期間及出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員宣教內(nèi)容遺漏及宣教效果不佳。在我國(guó)，出院計(jì)劃也尚未納入醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，目前開(kāi)展的主要形式是出院指導(dǎo)。出院時(shí)準(zhǔn)備不足、出院后無(wú)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)指導(dǎo)易導(dǎo)致出院后病人出現(xiàn)感染、骨折等其他并發(fā)癥入院。制定腦卒中病人出院計(jì)劃、改善病人預(yù)后、開(kāi)展延續(xù)護(hù)理、降低再入院率是目前臨床護(hù)理亟須解決的問(wèn)題。

3.4社會(huì)相關(guān)因素White等[20]指出,社區(qū)支持和社會(huì)因素也是卒中病人再入院的相關(guān)因素。傅榮等[33]對(duì)比居家與常規(guī)兩種護(hù)理模式，納入341例腦卒中病人，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示居家護(hù)理模式可降低出院后30 d內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)生率，降低再入院率。這與Boling[34]的研究結(jié)果相似。出院后為居家康復(fù)的腦卒中病人提供綜合的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)是一種必然趨勢(shì)，醫(yī)院與社區(qū)如何做好技術(shù)對(duì)接是居家護(hù)理成功開(kāi)展的關(guān)鍵，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的合理分工顯得尤為重要。White等[20]指出，交通不便、預(yù)約困難等都是再入院相關(guān)因素。臺(tái)灣學(xué)者指出僅有1.3%的卒中病人在起病3 h內(nèi)得到溶栓治療，除了禁忌證等原因外，交通不便導(dǎo)致的入院不及時(shí)也是原因之一。有研究指出，按時(shí)復(fù)診可降低再入院率，若預(yù)約困難，病人不能按時(shí)復(fù)診，會(huì)增加其再入院風(fēng)險(xiǎn)[35]。近年來(lái)各地醫(yī)院建立的缺血性腦卒中溶栓治療綠色通道初見(jiàn)成效，微信、手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等多種掛號(hào)方法在一定程度上解決了掛號(hào)難的問(wèn)題，值得學(xué)習(xí)和推廣。

4小結(jié)

腦卒中作為第二位致死性疾病，其再入院不僅降低了病人的生活質(zhì)量，更為家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。目前有關(guān)我國(guó)腦卒中病人再入院危險(xiǎn)因素的研究缺乏大樣本研究；國(guó)外研究相對(duì)數(shù)量多、內(nèi)容廣、程度深。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，病人自身疾病嚴(yán)重程度、不當(dāng)?shù)淖≡簳r(shí)間、出院后延續(xù)護(hù)理的缺乏均可導(dǎo)致病人再入院。因此，病人何時(shí)出院、如何準(zhǔn)備出院和出院后隨訪(fǎng)是卒中病人再入院的重點(diǎn)研究方向。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-06-04；修回日期：2016-03-28)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.007

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05B-1684-04

作者簡(jiǎn)介苗曉慧，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；趙俐紅、涂雙燕、耿丹、楊蓉單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。