18F-FDG PET/CT顯像評價胃癌肺轉(zhuǎn)移*

魏　昊，　蘭曉莉，　廖姍珊，　夏曉天，　賈　清，　吳志堅，　吳　科，　張永學(xué)

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院PET中心，武漢　430030

?

18F-FDG PET/CT顯像評價胃癌肺轉(zhuǎn)移*

魏昊，蘭曉莉△，廖姍珊，夏曉天，賈清，吳志堅，吳科，張永學(xué)△

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院PET中心，武漢430030

摘要：目的研究18F-FDG PET/CT顯像對胃癌患者肺轉(zhuǎn)移診斷與鑒別診斷的臨床價值。方法回顧性分析2011年9月至2015年3月間通過手術(shù)切除或胃腸鏡活檢病理診斷為胃癌(gastric carcinoma，GC)且在該中心進行18F-FDG PET/CT顯像的患者，選取91例術(shù)前懷疑肺轉(zhuǎn)移的患者，其中男性72例，女性19例，中位年齡(60.6±14.2)歲(年齡范圍17～86歲)，統(tǒng)計肺轉(zhuǎn)移灶的直徑，勾畫感興趣區(qū)ROI并記錄胃原發(fā)灶及肺部轉(zhuǎn)移灶的SUVmax值。91例患者中原發(fā)灶為腺癌70例，其中管狀腺癌29例、黏液腺癌6例、乳頭狀腺癌22例、低分化腺癌13例；原發(fā)灶為印戒細胞癌21例。所有患者在檢查后都經(jīng)過了6～36個月隨訪，隨訪至2015年7月，隨訪包括穿刺或手術(shù)活檢、監(jiān)測血漿CEA水平及影像學(xué)檢查。結(jié)果91例GC術(shù)前懷疑肺轉(zhuǎn)移的患者中，通過病理活檢或臨床/影像學(xué)隨訪證實63例為惡性，其中2例PET/CT顯示為陽性患者纖維支氣管鏡活檢證實為原發(fā)性肺鱗癌，在61例肺轉(zhuǎn)移患者中55例PET/CT顯示為陽性，6例為假陰性；28例肺部良性病灶患者中，23例PET/CT顯示為陰性，5例為假陽性。PET/CT對于胃癌患者肺轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.16%、82.14%、87.64%、91.67%和79.31%。轉(zhuǎn)移病灶的平均直徑為(13.21±9.15)mm，而轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值為(5.53±3.78)，二者相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。胃原發(fā)灶為腺癌SUVmax平均值為(6.25±3.67)，印戒細胞癌SUVmax平均值為(3.14±3.19)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)。肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值為(5.53±3.78)，胃原發(fā)病灶的SUVmax平均值為(6.19±3.18)，兩組間Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.658，呈正相關(guān)。而肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值低于胃原發(fā)灶，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論18F-FDG PET/CT顯像對于胃癌患者肺轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)現(xiàn)及良惡性判斷具有很高的敏感性、特異性和準確性，病灶大小和SUVmax值正相關(guān)，病灶越大SUVmax值越高，肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax值和原發(fā)病灶的病理類型及SUVmax值正相關(guān)。

關(guān)鍵詞：胃癌；18F-FDG PET/CT；肺轉(zhuǎn)移

胃癌(gastric carcinoma，GC)已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)成為第4高發(fā)的惡性腫瘤，并已經(jīng)成為第2位惡性腫瘤致死的原因[1]。我國為GC高發(fā)地區(qū)且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其最主要的死因為腫瘤復(fù)發(fā)。對原發(fā)病灶的手術(shù)切除在當(dāng)前仍是最有效的治療手段，但手術(shù)療效在很大程度上取決于術(shù)前的分期，早期發(fā)現(xiàn)GC有助于提高患者生存率。由于GC患者在疾病早期通常無明顯特異性的臨床表現(xiàn)，故對GC的早期診斷造成困難。胃腸鏡檢的廣泛應(yīng)用提高了GC的早期診斷率，對病變的準確分期包括腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)的受累程度及有無遠處轉(zhuǎn)移的判斷對患者治療及手術(shù)方案的選擇尤為重要。傳統(tǒng)影像學(xué)手段包括CT、MRI及超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)對于GC的診斷都有許多局限性，近幾十年來18F-FDG PET/CT顯像作為一種新的診斷手段正逐漸應(yīng)用于臨床，它能提供病變的代謝信息從而為早期準確分期提供幫助。近年來隨著PET/CT的不斷普及，通過對解剖及功能代謝圖像進行同機融合更是極大地提高了診斷的準確率。18F-FDG PET/CT顯像對于GC的分期、療效評估及預(yù)后判斷都能提供很多幫助[2]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的臨床指南已將PET/CT推薦應(yīng)用于GC患者隱匿轉(zhuǎn)移灶的尋找[3]，歐洲腫瘤學(xué)會(European Society for Medical Oncology，ESMO)也提示PET/CT顯像可應(yīng)用于GC患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的尋找及轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)[4]。但目前的研究表明18F-FDG PET/CT顯像對GC患者原發(fā)病灶的判斷相對于其他惡性腫瘤敏感性并不高，原因是多方面的，包括胃壁對FDG的生理性攝取及運動偽影干擾，部分病理類型的GC細胞不攝取或很少攝取FDG等，故將PET/CT應(yīng)用于GC的診斷仍存在爭論[5]。對于轉(zhuǎn)移灶的尋找PET/CT顯像有很高的敏感性和特異性。本文主要探討18F-FDG PET/CT顯像在GC患者術(shù)前肺轉(zhuǎn)移的診斷與鑒別診斷中的臨床價值。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2011年9月至2015年3月間通過手術(shù)切除或胃腸鏡活檢病理診斷為胃癌(gastric carcinoma，GC)，術(shù)前臨床懷疑為肺轉(zhuǎn)移而在本中心進行18F-FDG PET/CT顯像的91例患者，其中男性72例，女性19例，中位年齡(60.6±14.2)歲(年齡范圍17～86歲)，統(tǒng)計肺轉(zhuǎn)移灶的直徑，勾畫感興趣區(qū)ROI并記錄胃原發(fā)灶及肺部轉(zhuǎn)移灶的SUVmax值。91例患者中原發(fā)灶為腺癌70例，其中管狀腺癌29例、黏液腺癌6例、乳頭狀腺癌22例、低分化腺癌13例，原發(fā)灶為印戒細胞癌21例。所有患者在檢查后都經(jīng)過了6～36個月隨訪，隨訪至2015年7月，隨訪包括穿刺或手術(shù)活檢、監(jiān)測血漿CEA水平及影像學(xué)檢查。

1.2顯像劑的制備

本中心使用GE公司的Minitrace小型醫(yī)用回旋加速器和Tracelab Mx FDG全自動合成系統(tǒng)，并配套使用德國ABX公司提供的專用試劑套盒，F(xiàn)DG放化純大于95%。

1.3顯像方法

患者注射18F-FDG前禁食8 h以上，可以飲用純凈水，監(jiān)測空腹血糖水平，如血糖過高則應(yīng)用胰島素將血糖水平調(diào)至10 mmol/L以下。在平靜狀態(tài)下按照3.7～5.5 MBq/kg體重注射18F-FDG后，患者靜臥休息50～60 min，再行PET/CT掃描(Discovery VCT，GE)。先行CT掃描，管電壓120 kV，管電流80 mA，層厚3.75 mm，層間距3.27 mm，隨后行PET掃描，范圍為顱頂至大腿上段(總共6～7個床位，每個床位3 min)掃描前排空膀胱并飲水200～500 mL。PET采用3D模式進行掃描，依據(jù)CT的數(shù)據(jù)進行衰減校正，并用OSEM(ordered subsets expectation maximization)法進行重建。掃描完成后用CT對肺部行1.25 mm層厚的薄層重建。融合圖像通過GE公司AWS工作站軟件處理獲得。

1.4影像診斷

由3位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科和放射科醫(yī)師在熟悉患者相關(guān)病史和影像學(xué)資料的情況下獨立閱片，再依據(jù)病灶的SUV值及CT形態(tài)綜合判斷并集體討論判定病灶的性質(zhì)。

(1)PET診斷肺轉(zhuǎn)移的標(biāo)準：以懷疑肺轉(zhuǎn)移SUVmax值最大病灶最大直徑層面勾畫感興趣區(qū)ROI，記錄病灶直徑，用感興趣區(qū)內(nèi)SUVmax大于縱隔心血池作為PET診斷惡性病變的重要參考指標(biāo)。

(2)PET/CT診斷肺轉(zhuǎn)移的標(biāo)準：①如果PET顯像陰性而CT有明顯陽性征象則結(jié)果判讀為陽性；②如FDG有局灶性高攝取而CT影像特征表現(xiàn)不明顯則結(jié)果判讀為陽性；③如PET和CT均無明顯影像學(xué)特征則根據(jù)臨床資料綜合判斷。最終確診標(biāo)準為組織病理學(xué)診斷或長期臨床隨訪結(jié)果。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包，樣本間差異采用獨立樣本t檢驗，兩組間相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PET/CT對于胃癌患者肺轉(zhuǎn)移的診斷

91例GC術(shù)前懷疑肺轉(zhuǎn)移的患者中，通過病理活檢或臨床/影像學(xué)隨訪證實63例為惡性，其中2例PET/CT顯示為陽性患者纖維支氣管鏡活檢證實為原發(fā)性肺鱗癌，在61例肺轉(zhuǎn)移患者中55例PET/CT顯示為陽性，6例為假陰性；28例肺部良性病灶患者中，23例PET/CT顯示為陰性，5例為假陽性。PET/CT對于胃癌患者肺轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.16%、82、14%、87.64%、91.67%和79.31%。6例假陰性患者轉(zhuǎn)移病灶的直徑在4～7 mm之間，且有3例原發(fā)灶為印戒細胞癌。5例假陽性患者中3例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查為結(jié)核感染，2例經(jīng)過兩年以上隨訪病灶大小無變化考慮為炎性肉芽腫。

2.2肺部轉(zhuǎn)移灶的直徑和SUVmax值之間的關(guān)系

本研究統(tǒng)計轉(zhuǎn)移病灶的最大截面長徑和短徑的算術(shù)平均值作為轉(zhuǎn)移灶直徑，如果為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶則選取SUVmax值最高病灶統(tǒng)計其直徑，得出轉(zhuǎn)移病灶的平均直徑為(13.21±9.15)mm，而轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值為(5.53±3.78)，兩組間Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.803，t檢驗P<0.01，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

2.3腺癌和印戒細胞癌肺轉(zhuǎn)移灶SUVmax值之間的關(guān)系

本研究對比分析了47例腺癌和14例印戒細胞癌SUVmax值之間的關(guān)系，腺癌SUVmax平均值為(6.25±3.67)，印戒細胞癌SUVmax平均值為(3.14±3.19)，兩組間比較，t=2.856，P=0.006，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

圖1　病灶直徑與肺轉(zhuǎn)移灶SUVmax值之間的關(guān)系Fig.1 Relationship between the diameter of lesions and the SUVmax of lung metastasis tumors

圖2　胃腺癌和胃印戒細胞癌肺轉(zhuǎn)移灶SUVmax值之間的關(guān)系Fig.2 Relationship between the SUVmax of lung metastasis tumors from adenocarcinoma and that from signet ring cell cancer

2.4肺轉(zhuǎn)移病灶與胃原發(fā)病灶SUVmax值之間的關(guān)系

本研究比較了61例肺轉(zhuǎn)移病灶與胃原發(fā)病灶SUVmax值之間的關(guān)系，肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值為(5.53±3.78)，胃原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值為(6.19±3.18)，兩組間Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.658，呈正相關(guān)。而肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值低于胃原發(fā)灶，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.032，P=0.304)。

3討論

18F-FDG PET/CT顯像對胃癌(gastric carcinoma，GC)患者原發(fā)灶的探測敏感性并不高，但對于遠處轉(zhuǎn)移灶的探測敏感性卻非常高。Chung等[6]研究了PET/CT顯像對35例胃癌患者遠處實體臟器轉(zhuǎn)移病灶(包括肝臟、肺、骨骼及腎上腺)的探測效率后發(fā)現(xiàn)，其敏感性為95.2%，特異性更高達100%，這與我們的研究結(jié)論比較接近。在我們的研究中PET/CT顯像對GC患者肺轉(zhuǎn)移病灶探測的特異性較低為82.14%，這可能是由于我國為結(jié)核高發(fā)地區(qū)[7]及GC患者更易發(fā)生肺部感染有關(guān)，患者的臨床資料對于結(jié)核的診斷有很高的參考價值。

Namikawa等[8]對90例胃癌患者胃原發(fā)病灶大小與SUVmax值進行比較后發(fā)現(xiàn)SUVmax值與病灶大小正相關(guān)，原發(fā)病灶越大SUVmax值越大。在我們的研究中最大轉(zhuǎn)移灶的平均直徑為(13.21±9.15)mm，而轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值為(5.53±3.78)，兩組間Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.803，呈正相關(guān)。證明轉(zhuǎn)移灶的直徑越大SUVmax值越高，越容易呈18F-FDG PET/CT顯像陽性。本研究中6例假陰性病灶直徑均小于8 mm且SUVmax值低于縱隔故被誤判為陰性。在我們的臨床工作中對于胃癌患者肺部小病灶的判斷即使其放射性分布未見明顯異常濃聚也應(yīng)警惕微轉(zhuǎn)移的發(fā)生，密切隨訪觀察以除外肺轉(zhuǎn)移[9]。

在本組病例中我們對比分析了47例腺癌和14例印戒細胞癌SUVmax值之間的關(guān)系，腺癌SUVmax平均值為(6.25±3.67)，印戒細胞癌SUVmax平均值為(3.14±3.19)，兩組間比較，t=2.856，P=0.006，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。胃腺癌的肺部轉(zhuǎn)移灶SUVmax值較胃印戒細胞癌為高，這可能與胃印戒細胞癌肺部的轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶一樣細胞含量低、細胞內(nèi)外有大量黏液填充及細胞表面低表達Glut-1有關(guān)，表明肺部轉(zhuǎn)移灶與胃原發(fā)灶在PET/CT顯像上有相似的影像學(xué)特征。胃腺癌的肺部轉(zhuǎn)移灶SUVmax值要高于印戒細胞癌，故對胃印戒細胞癌患者肺部轉(zhuǎn)移灶的判斷應(yīng)采取更低的SUVmax值作為評價標(biāo)準。

本研究比較了61例肺轉(zhuǎn)移病灶與胃原發(fā)病灶SUVmax值之間的關(guān)系，肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值為(5.53±3.78)，其胃原發(fā)病灶的SUVmax平均值為(6.19±3.18)，兩組間Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.658，表明原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的SUVmax值正相關(guān)，原發(fā)灶的SUVmax值越高肺部轉(zhuǎn)移灶的SUVmax值也越高。很多學(xué)者都認為原發(fā)灶的SUVmax值可以作為一個獨立的顯著指標(biāo)對患者的預(yù)后及手術(shù)療效進行判斷，原發(fā)病灶SUVmax值低的患者往往腫瘤復(fù)發(fā)率低，術(shù)后無病生存時間長。Coupe等[10]更認為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax值也能幫助判斷預(yù)后。而肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax值是否與預(yù)后有關(guān)仍值得探討。

在我們的研究組中雖然肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax平均值低于胃原發(fā)灶，但其差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，表明肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax值可能高于或低于胃原發(fā)灶，這可能是轉(zhuǎn)移灶腫瘤細胞性狀發(fā)生改變或受腫瘤體積的影響，也可能是PET的部分容積效應(yīng)對SUVmax值造成干擾。

綜上所述，91例胃癌術(shù)前懷疑肺轉(zhuǎn)移患者18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET/CT顯像對于胃癌患者肺轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)現(xiàn)及良惡性判斷具有很高的敏感性、特異性和準確性，病灶大小和SUVmax值正相關(guān)，病灶越大SUVmax值越高，肺轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax值和原發(fā)病灶的病理類型及SUVmax值正相關(guān)。

參考文獻

[1]Torre L A，Bray F，Siegel R L，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65(22)：87-108.

[2]Hallinan J T，Venkatesh S K.Gastric carcinoma：imaging diagnosis，staging and assessment oftreatment response[J].Cancer Imaging，2013，30(13)：212-227.

[3]NCCN Clinical Practice Guidlines in Oncology(NCCN Guidelines).Gastric Cancer，2013，http：//www.nccn.org/professionals/ physician/physician_gls/pdf/gastric.pdf.

[4]Waddell T，Verheij M，Allum W，et al.Gastric cancer：ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and follow-up[J].Ann Oncol，2013，24(Suppl 6)：vi57-vi63.

[5]Wu C X，Zhu Z H.Diagnosis and evaluation of gastric cancer by positron emission tomography[J].World J Gastroenterol，2014，20(16)：4574-4585.

[6]Chung H W，Lee E J，Cho Y H，et al.High FDG uptake in PET/CT predicts worse prognosis in patients with metastatic gastric adenocarcinoma[J].J Cancer Res Clin Oncol，2010，136(12)：1929-1935.

[7]Li Y，Su M，Li F，et al.The value of18F-FDG-PET/CT in the differential diagnosis of solitary pulmonary nodules in areas with a high incidence of tuberculosis[J].Ann Nucl Med，2011，25(10)：804-811.

[8]Namikawa T，Okabayshi T，Nogami M，et al.Assessment of(18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography combined with computed tomography in the preoperative management of patients with gastric cancer[J].Int J Clin Oncol，2014，19(4)：649-655.

[9]于聰聰，蘭曉莉，張永學(xué).18F-FDG PET/CT在不明原因縱隔淋巴結(jié)腫大鑒別診斷中的臨床價值[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，43(2)：231-235.

[10]Coupe N A，Karikios D，Chong S，et al.Metabolic information on staging FDG-PET-CT as a prognostic tool in the evaluation of 97 patients with gastric cancer[J].Ann Nucl Med，2014，28(2)：128-135.

(2015-11-19收稿)

Evaluation of Lung Metastasis in Gastric Cancer by18F-FDG PET/CT Imaging

Wei Hao，Lan Xiaoli△，Liao Shanshanetal

PETCenter，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

AbstractObjectiveTo examine the clinical value of18F-FDG PET/CT imaging in the diagnosis and differential diagnosis of lung metastasis in gastric cancer.MethodsClinical data of 91 patients who were diagnosed as having gastric cancer by pathological examination after surgery or gastroscopic biopsy and underwent18F-FDG PET/CT for evaluation of lung metastasis from gastric cancer were retrospectively analyzed.The diameter，ROI and SUVmax of metastatic lung lesions and primary gastric lesions were obtained.There were 72 men and 19 women with their middle age of (60.6±14.2) years(range 17 to 86 years).There were adenocarcinoma in 70 cases，canalicular adenocarcinoma in 29 cases，mucinous adenocarcinoma in 6 cases，papillary adenocarcinoma in 22 cases，poorly differentiated adenocarcinoma in 13 cases and signet-ring cell carcinoma in 21 cases.All patients were followed up after18F-FDG PET/CT imaging for 6 to 36 months until July 2015.The results of puncture and surgical biopsy，and radiological examination were obtained，and the changes of CEA levels monitored during the follow-up.ResultsA total of 63 cases were confirmed to be lung metastasis by pathological and follow-up radiological examination among the 91 patients suspected of lung metastasis before the operation.Two cases，which were positive in PET/CT，were demonstrated to be primary squamous cell lung cancer by fiber bronchoscopy.Fifty-five out of the 61 cases of lung metastasis were shown positive and six negative by PET/CT.Among the 28 cases of benign lung lesions，23 were shown negative and 5 false-positive by PET/CT.The sensitivity，specificity，accuracy，positive prediction rate and negative prediction rate of PET/CT were 90.16%，82.14%，87.64%，91.67% and 79.31%，respectively.The average diameter of metastatic lung lesions(13.21±9.15)mm was significantly associated with the SUVmax(5.53±3.78)(P<0.01).Significant difference was noted in the SUVmax between adenocarcinoma(6.25±3.67)and signet ring cell cancer(3.14±3.19)(P=0.006).The average SUVmax of lung metastasis lesions(5.53±3.78)was positively associated with that of primary gastric cancer(6.19±3.18)with the Spearman’rs being 0.658.There was no significant difference in the SUVmax between the lung metastasis lesions and primary gastric lesions.Conclusion18F-FDG PET/CT has high sensitivity，specificity and accuracy in the evaluation of lung metastasis in gastric cancer.The SUVmax of the lung metastasis lesions is positively associated with tumor size.The larger the lesion is，the higher the SUVmax of the lung metastasis is.The latter also positively correlates with the pathological type and SUVmax of the primary gastric tumor.

Key wordsgastric cancer；18F-FDG PET/CT；lung metastasis

中圖分類號：R735.2

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.02.005

*國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)資助項目(No.2008AA02Z426)

魏昊，男，1978年生，主治醫(yī)師，博士研究生，E-mail：weihao120@sina.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：hzslxl@163.com(蘭曉莉)；zhyx1229@163.com(張永學(xué))