視網(wǎng)膜劈裂對高度近視黃斑裂孔玻璃體手術(shù)的影響

陜西省中醫(yī)醫(yī)院眼科(西安710003)　韓治華　楊淑煥　王　芳　劉喜燕

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視網(wǎng)膜劈裂對高度近視黃斑裂孔玻璃體手術(shù)的影響

陜西省中醫(yī)醫(yī)院眼科(西安710003)韓治華楊淑煥王芳△劉喜燕▲

摘要目的:探討視網(wǎng)膜劈裂對高度近視黃斑裂孔玻璃體手術(shù)后的影響。方法:將高度近視黃斑裂孔患者45例(48只眼)分為兩組：一組伴視網(wǎng)膜劈裂20例(23只眼)，另一組不伴視網(wǎng)膜劈裂25例(25只眼)。對兩組患者術(shù)前術(shù)后行光學相干斷層掃描(OCT) 檢查，比較術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力和裂孔封閉率。結(jié)果:兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后6個月的最佳矯正視力差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后6個月裂孔封閉率視網(wǎng)膜劈裂組40%，無視網(wǎng)膜劈裂組64%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:高度近視黃斑裂孔的兩種不同類型手術(shù)后視力和裂孔封閉率有明顯的差異。術(shù)前OCT檢查可預測手術(shù)后效果，視網(wǎng)膜劈裂是高度近視黃斑裂孔玻璃體手術(shù)效果的重要影響因素。

主題詞近視視網(wǎng)膜劈裂癥黃斑玻璃體切除術(shù)

病理性近視的特征表現(xiàn)是眼軸延長及出現(xiàn)黃斑部病變包括脈絡膜新生血管和脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮。近視性黃斑劈裂、黃斑裂孔和視網(wǎng)膜脫離，是由于隨著時間的推移，高度近視的眼底發(fā)生退行性改變，包括玻璃體牽引、黃斑前膜，周邊部的視網(wǎng)膜隨著后鞏膜葡萄腫向后的擴張及玻璃體皮質(zhì)對視網(wǎng)膜表面切線方向的牽引所引起[1]。病變局部脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮影響黃斑裂孔玻璃體手術(shù)的效果。近視性黃斑劈裂是黃斑裂孔及視網(wǎng)膜脫離的早期病理過程。近視性黃斑劈裂進一步發(fā)展成黃斑板層孔最終形成全程裂孔。病理性近視患者當繼發(fā)視網(wǎng)膜劈裂內(nèi)外兩層視網(wǎng)膜分離較大時，中心凹呈囊樣改變，最終可發(fā)生黃斑裂孔[2]。伴有視網(wǎng)膜劈裂同時伴玻璃體牽引發(fā)生黃斑裂孔患者預后明顯比不伴視網(wǎng)膜劈裂患者差[3]。本文比較伴或不伴視網(wǎng)膜劈裂的近視黃斑裂孔患者的術(shù)后效果，進一步探討視網(wǎng)膜劈裂對其的影響。

資料和方法

1一般資料回顧2010年1月至2015年5月間我院住院治療的高度近視黃斑裂孔行玻璃體手術(shù)的患者45例48只眼的資料，45例患者隨機分為兩組：視網(wǎng)膜劈裂組20例(23只眼)，無視網(wǎng)膜劈裂組25例(25只眼)。記錄患者年齡、性別、眼壓、眼軸、屈光狀態(tài)、術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力，術(shù)前術(shù)后均行光學相干斷層掃描(OCT)檢查。將屈光度超過-6.0D或眼軸大于26.5定義為高度近視。納入標準：OCT檢查確診黃斑裂孔(Gass分期為Ⅲ期)無視網(wǎng)膜脫離。排除標準：伴嚴重脈絡膜視網(wǎng)膜病變、脈絡膜新生血管、青光眼或其他黃斑病變，其他眼內(nèi)手術(shù)?；颊咭话阗Y料見表1。兩組在眼軸、眼壓、術(shù)前最佳矯正視力、等效球鏡間比較差異無統(tǒng)計學意義，無視網(wǎng)膜劈裂組患者與伴視網(wǎng)膜劈裂組相比年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　兩組患者一般資料

注：與視網(wǎng)膜劈裂組比較，*P<0.05

2手術(shù)方法手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成，手術(shù)方式均采用常規(guī)20G玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜(ILM)剝離和10%C3F8眼內(nèi)填充治療。術(shù)中充分切割玻璃體后皮質(zhì)，用 40 mg/ml 曲安奈德(TA)0.1 ml行內(nèi)界膜標記，用笛針緩慢吸除多余的 TA 顆粒，23G鉤針切開并環(huán)形撕除1.5個視盤直徑的內(nèi)界膜，手術(shù)結(jié)束時均行眼內(nèi)長效氣體C3F8 填充，術(shù)后保持俯臥位至少 2 周。術(shù)后予抗生素及糖皮質(zhì)激素點眼4 周。

3觀察指標手術(shù)后1、3、6個月進行復查，觀察手術(shù)前后最佳矯正視力和黃斑裂孔封閉率。所有患眼術(shù)前和術(shù)后OCT同方向掃描檢查，并根據(jù)術(shù)前OCT圖像把患者分為無視網(wǎng)膜劈裂和伴視網(wǎng)膜劈裂。

4統(tǒng)計學方法用SPASS 17.0統(tǒng)計學軟件分析患者年齡、性別、眼壓、眼軸、屈光狀態(tài)、術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力，采用配對t檢驗或卡方分析，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

在術(shù)后6個月隨訪時伴視網(wǎng)膜劈裂組最佳矯正視力提高3行以上者4只眼(18%)，無改變者12只眼(52%)，視力下降大于三行者7眼(30%)；在無視網(wǎng)膜劈裂組最佳矯正視力提高3行以上者7只眼(30%)，無改變者15只眼(60%)，視力下降大于三行者3眼(10%)，兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。術(shù)后6個月的黃斑裂孔閉合率無視網(wǎng)膜劈裂組(17/25 ，64%)明顯高于伴視網(wǎng)膜劈裂(9/23，40%)的患者(P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者術(shù)后6個月情況

注：與視網(wǎng)膜劈裂組比較，*P<0.01

討論

使用OCT，我們發(fā)現(xiàn)在高度近視眼中兩種不同特征及術(shù)后效果的黃斑裂孔，一種伴有視網(wǎng)膜劈裂，另一種無視網(wǎng)膜劈裂。無視網(wǎng)膜劈裂患者術(shù)后效果較好可能因為裂孔閉合率高。OCT不僅能發(fā)現(xiàn)伴有視網(wǎng)膜劈裂的黃斑裂孔，而且還能預測術(shù)后的效果。這樣對術(shù)前評估提供可靠地依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后最佳矯正視力和裂孔封閉率存在明顯差異。①術(shù)后視力方面：本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月最佳矯正視力在伴視網(wǎng)膜劈裂組明顯比無視網(wǎng)膜劈裂組低，統(tǒng)計結(jié)果顯示視網(wǎng)膜劈裂是影響術(shù)后視力的重要因素，與以往研究報道一致[4]。分析原因為視網(wǎng)膜劈裂導致視網(wǎng)膜的IS/OS層的連續(xù)性破壞，從而影響光感受器的功能的恢復[5]。本研究顯示無視網(wǎng)膜劈裂的患者年齡相比伴視網(wǎng)膜劈裂的患者較小，術(shù)后視力的恢復也好于伴視網(wǎng)膜劈裂組。我們認為隨年齡的增加高度近視患者的眼軸也隨之延長，眼軸的延長導致視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮加重，光感受器萎縮越多，對視力損害越重[6]。②術(shù)后裂孔封閉率：本研究結(jié)果顯示，在無視網(wǎng)膜劈裂組術(shù)后6個月的黃斑裂孔的封閉率明顯高于伴視網(wǎng)膜劈裂組。以往研究發(fā)現(xiàn)高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后裂孔閉合率約40%比特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后的閉合率低。伴視網(wǎng)膜劈裂的黃斑裂孔術(shù)后閉合率與伴視網(wǎng)膜脫離黃斑裂孔的術(shù)后閉合率相近。這進一步證實伴或不伴視網(wǎng)膜劈裂的黃斑裂孔術(shù)后效果截然不同。分析原因考慮為視網(wǎng)膜劈裂導致視網(wǎng)膜的IS/OS層的連續(xù)性中斷影響光感受器細胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復。近視性黃斑劈裂被認為是由后鞏膜葡萄腫不斷生長引起內(nèi)層視網(wǎng)膜張力增加所致。如果內(nèi)層視網(wǎng)膜張力很強，則視網(wǎng)膜容易發(fā)生劈裂。通過玻璃體手術(shù)可以完全清除內(nèi)層視網(wǎng)膜的張力，但血管的牽拉和后鞏膜葡萄腫并不能通過手術(shù)來解決，這些因素可以引起黃斑裂孔。且這就是伴視網(wǎng)膜劈裂的黃斑裂孔術(shù)后裂孔封閉率較低的原因。

有文獻報道高度近視眼的玻璃體后皮質(zhì)常發(fā)生劈裂，因此手術(shù)中玻璃體切割后，常在視網(wǎng)膜面粘附殘留劈開的玻璃體后皮質(zhì)，只有聯(lián)合ILM剝離，才能去除盡視網(wǎng)膜表面張力。同時有研究表面采用此手術(shù)方法，術(shù)后視覺功能和解剖復位上均取得較好療效[7]。因此，盡管在高度近視眼，伴有視網(wǎng)膜劈裂的情況下剝離視網(wǎng)膜的難度較大，但ILM硬化引起的視網(wǎng)膜分離、去除附著于ILM上的細胞成分以減少增生、還可以去除殘留的玻璃體皮質(zhì)，同時可提高視力，改善視網(wǎng)膜形態(tài)，同時促進脫離視網(wǎng)膜復位[8]。本研究結(jié)果中比較兩組術(shù)后6個月時最矯正視力和裂孔封閉率，無視網(wǎng)膜劈裂組明顯好于視網(wǎng)膜劈裂組，究其原因，我們認為在解除了玻璃體和ILM的牽拉后，仍有可能存在多個因素促使劈裂的進一步發(fā)展，其中高度近視的后鞏膜葡萄腫可引起“伸展的視網(wǎng)膜劈裂”，有可能是術(shù)后視網(wǎng)膜劈裂進一步發(fā)展的重要影響因素之一。當眼內(nèi)充填物C3F8吸收后，組織間會再次發(fā)生分離，導致劈裂仍繼續(xù)發(fā)展。其次后鞏膜葡萄腫處脈絡膜及視網(wǎng)膜色素上皮的擴張及萎縮使視網(wǎng)膜與色素上皮間的連接減弱，均可能導致視網(wǎng)膜脫離及劈裂的發(fā)生[9]。另外眼軸變長后視網(wǎng)膜脈絡膜組織的伸延是由玻璃體視網(wǎng)膜粘連、后鞏膜葡萄腫、僵硬的內(nèi)界膜和視網(wǎng)膜血管無彈性等共同作用造成的，視網(wǎng)膜脈絡膜組織的伸延可引起視網(wǎng)膜劈裂和微皺褶形成[10]。

總之，高度近視黃斑裂孔在OCT圖像上呈現(xiàn)兩種不同的類型，伴或不伴視網(wǎng)膜劈裂，這兩種不同的類型OCT上表現(xiàn)不同，且術(shù)后效果也明顯不同，提示視網(wǎng)膜劈裂是高度近視黃斑裂孔手術(shù)的重要影響因素。

參考文獻

[1]朱雙倩，薛安全，俞阿勇，等.高度近視視網(wǎng)膜劈裂癥光學相干斷層掃描檢查的臨床研究[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2011，13:460-462.

[2]陶紹武，楊藝全，多麗榮.相干光斷層成像對病理性近視黃斑區(qū)的臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2010，18(4):318-320.

[3]張婭萍，薛安全，王毓琴，等.非內(nèi)界膜剝離的玻璃體切除術(shù)聯(lián)合長效氣體填充治療病理性近視繼發(fā)黃斑劈裂[J].中華眼科雜志，2011，47(6): 497-503.

[4]Ikeda F，Lida T，Kishi S.Resolution of retinoschisisafter vitreous surgery in X-linked retinosehisis[J].Ophthalmology，2011，115:718-723.

[5]孫敏荊，吉君，宋宗明.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療病理性近視黃斑劈裂的療效觀察及視力預后影響因素分析[J].中華眼底病雜志，2012，28(2):117-120.

[6]劉建君.改良型鞏膜扣帶手術(shù)治療高度近視黃斑部視網(wǎng)膜劈裂臨床觀察[J].中華眼底病雜志，2013，29(2)： 195-197.

[7]王震，徐蔚，朱茜，等.高度近視黃斑劈裂玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36(1)：19-22.

[8]瞿雯，邢怡橋，聶紅玉，等.23G 玻璃體切割術(shù)治療高度近視黃斑劈裂[J].臨床誤診誤治，2012，25(6)：78-80.

[9]王克巖，徐格致，呂嘉華，等.高度近視眼底后部血管弓旁視網(wǎng)膜改變的頻域光學相干斷層掃描特征[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2013，15(7)：418-422.

[10]于燕，謝馳，王云，等.高度近視眼視盤的相干光斷層掃描變化[J].臨床眼科雜志，2013，21(2):110-113.

(收稿：2015-06-18)

【中圖分類號】R776.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.037

△第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科

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