烏司他丁聯(lián)合東莨菪堿治療急性呼吸窘迫綜合征療效觀察

顏洪順，王志峰

(海南省瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

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烏司他丁聯(lián)合東莨菪堿治療急性呼吸窘迫綜合征療效觀察

顏洪順，王志峰

(海南省瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

[摘要]目的探究烏司他丁聯(lián)合東莨菪堿治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法將ARDS患者98例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例，對(duì)照組使用機(jī)械通氣和東莨菪堿治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療，比較2組p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果觀察組治療后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評(píng)分及呼吸頻率均較對(duì)照組改善明顯(P均<0.05)；2組治療后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評(píng)分及呼吸頻率與各組治療前比較差異明顯(P均<0.05)；觀察組胸片變化程度、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率與病死率均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁與東莨菪堿治療ARDS效果優(yōu)良，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]烏司他??；東莨菪堿；急性呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各類疾病病情極危重狀態(tài)下肺部毛細(xì)血管出現(xiàn)快速、大面積的通透性增強(qiáng)與彌漫性損傷，同時(shí)較多肺泡也受到損傷，致使患者出現(xiàn)持續(xù)加重的呼吸窘迫與較難逆轉(zhuǎn)的低氧血癥等臨床表現(xiàn)[1]。ARDS是肺部急性損傷后病情進(jìn)展至較危重時(shí)期的表現(xiàn)，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅捷、預(yù)后不佳與較高的病死率等特點(diǎn)，如何及時(shí)、有效對(duì)ARDS患者進(jìn)行搶救已經(jīng)成為當(dāng)今臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。機(jī)械通氣在ARDS的治療中有不可替代的作用，其能有效改變、控制或替代患者的自主呼吸運(yùn)動(dòng)。烏司他丁能夠高效地抑制激肽釋放酶、胃蛋白酶與纖溶酶等酶活性，使大部分炎癥遞質(zhì)的釋放受到抑制，進(jìn)而保護(hù)器官組織的功能[3]。我院呼吸內(nèi)科在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用烏司他丁與東莨菪堿治療ARDS，效果優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集我院2010年3月—2015年1月呼吸科收治的ARDS患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者入院時(shí)均接受血生化檢查、CT與B超影像學(xué)檢查并結(jié)合其臨床體征診斷為ARDS，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年ARDS診斷與治療柏林標(biāo)準(zhǔn)[4]；②本次實(shí)驗(yàn)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有肺大泡、活動(dòng)性肺結(jié)核、大咯血、出血性休克、心腦血管疾病及肝腎功能障礙等組織器官疾病者；②患者對(duì)治療藥物耐藥的或患者家屬拒絕參與該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，對(duì)照組49例，男30例，女19例；年齡17～53(37.26±4.63)歲；腹腔感染4例，心肺復(fù)蘇后6例，重癥肺炎9例，重癥胰腺炎10例，多發(fā)傷危重癥者14例，其他6例。觀察組49例，男31例，女18例；年齡17～54(37.63±4.51)歲；腹腔感染4例，心肺復(fù)蘇后5例，重癥肺炎9例，重癥胰腺炎9例，多發(fā)傷危重癥者14例，其他8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2設(shè)備與藥劑Servoi呼吸機(jī)(德國(guó)西門子)，東莨菪堿使用氫溴酸東莨菪堿注射液(徐州萊恩藥業(yè)有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H01322263)，烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字9909131H4)。

1.3治療方法全部患者治療前6 h保證營(yíng)養(yǎng)飲食，呼吸道通暢，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定。對(duì)照組使用機(jī)械通氣和東莨菪堿治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用烏司他丁治療。機(jī)械通氣治療：使用Servoi呼吸機(jī)，采取SIMV+PEEP+PSV的呼吸模式，VT設(shè)定為7～10 mL/kg，PEEP設(shè)定為6～11 cm，PSV設(shè)定為6～14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸頻率設(shè)定為12～17次/min，I與E的比值為1∶(1.6～1.9)，F(xiàn)iO2設(shè)定為0.41～0.59。東莨菪堿0.5～0.6 mg/次靜脈滴注，每次25 min左右，當(dāng)癥狀改善明顯時(shí)或患者開(kāi)始有莨菪化征象時(shí)需減量使用或停藥，給藥4 d后可將每次滴注給藥時(shí)間延長(zhǎng)，或適當(dāng)減量給藥，連續(xù)治療2周。烏司他?。喝跛舅?0萬(wàn)IU配入5%葡萄糖500 mL中靜脈滴注，每天早晚各1次，持續(xù)治療2周。

1.4觀察指標(biāo)比較2組治療前后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評(píng)分、胸片變化、 VAP發(fā)生率、呼吸頻率及病死率等指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和胸片變化的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均依照2012年ARDS診斷與治療柏林標(biāo)準(zhǔn)[4]。胸片評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病變進(jìn)展計(jì)為0分，無(wú)改善計(jì)為1分，病變部分吸收計(jì)為2分，病變完全計(jì)為3分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料采用2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，2組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率比較2組治療前p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后觀察組p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率均較對(duì)照組改善明顯(P均<0.05)；2組治療后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率比較

組別np(CO2)/mmHg治療前治療后tPp(O2)/FiO2治療前治療后tP觀察組4962.83±8.5743.74±7.2611.90<0.05198.93±22.53334.68±31.4924.54<0.05對(duì)照組4962.49±8.3550.68±8.317.02<0.05198.05±21.96274.46±28.9714.71<0.05t0.204.400.199.85P>0.05<0.05>0.05<0.05

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組胸片變化情況與APACHEⅡ評(píng)分比較觀察組胸片變化程度遠(yuǎn)大于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組APACHEⅡ評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后APACHEⅡ評(píng)分分別與治療前比較差異明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組VAP發(fā)生率與病死率發(fā)生情況比較觀察組VAP發(fā)生率與病死率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3討論

ARDS的病因尚未明確，一些基礎(chǔ)疾病包括嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重休克及彌散性血管內(nèi)凝血等已成為誘發(fā)ARDS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。ARDS具體發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，除了基礎(chǔ)疾病參與肺損傷的過(guò)程，炎癥細(xì)胞及其釋放的細(xì)胞因子和遞質(zhì)共同促進(jìn)疾病進(jìn)展加重，引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致通透性增加和微血栓形成；Ⅱ型肺泡上皮損傷，肺表面活性物質(zhì)分泌量減少，導(dǎo)致肺水腫，肺泡萎陷，透明膜形成，氧彌散功能障礙，出現(xiàn)頑固性低氧血癥。其主要病理特征為肺泡中滲出大量透明液體，其中含有豐富的蛋白質(zhì)，并在肺泡表面形成透明膜，致使肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等病理征象的出現(xiàn)，此時(shí)肺部容積開(kāi)始大幅度減少，通氣/血流比例出現(xiàn)嚴(yán)重失衡[5-6]。ARDS主要表現(xiàn)為非心源性肺水腫、頑固性低氧血癥與呼吸窘迫等臨床征象，若不能及時(shí)把握救治患者的時(shí)機(jī)，將致使患者病情在短時(shí)間內(nèi)不可逆性進(jìn)展至死亡[7]。及時(shí)、有效地控制并糾正ARDS患者的換氣與通氣功能障礙及低氧血癥是救治ARDS患者生命的關(guān)鍵措施，同時(shí)搶救的時(shí)機(jī)越早，效果越好，患者的康復(fù)與預(yù)后也愈加優(yōu)良。

表2　2組胸片變化情況與APACHEⅡ評(píng)分比較，分)

表3　2組VAP發(fā)生與死亡情況比較　　例(%)

機(jī)械通氣是ARDS的首選治療手段，其不僅能有效改善患者肺的氧合功能，減輕呼吸肌做功，還能顯著提升患者胸腔內(nèi)壓力及大氣道內(nèi)壓力，避免肺泡進(jìn)一步萎縮塌陷[8]。正確運(yùn)用呼吸機(jī)治療ARDS患者，可及時(shí)有效將患者Sp(O2)、p(CO2)調(diào)節(jié)恢復(fù)至正常水平，使體內(nèi)各器官組織保持充足的血氧含量，促使心率減緩回落至正常水平，血壓趨于正常，使通氣/血流比值得到有效改善，并使心肌的耗氧量得到有效降低，維護(hù)心血管功能穩(wěn)定，使治愈率大幅提升[9-10]。同時(shí)機(jī)械通氣治療過(guò)程中呼吸力學(xué)的有效改善與肺部的氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠有效控制并轉(zhuǎn)變機(jī)體的低氧血癥，使患者有效搶救時(shí)間窗得到延長(zhǎng)，提高搶救的成功率[11-12]。

ARDS主要表現(xiàn)為突發(fā)性進(jìn)行性呼吸困難、氣促、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等，東莨菪堿在適宜劑量下能夠較好地興奮呼吸中樞、鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制涎腺、唾液腺等腺體的分泌，緩解平滑肌痙攣，擴(kuò)張毛細(xì)血管，可對(duì)患者起到平喘、止咳、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、改善微循環(huán)的作用，且較少出現(xiàn)阿托品樣的不良反應(yīng)[13]。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，對(duì)絲氨酸蛋白酶及透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種酶有抑制作用。另具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶和炎癥遞質(zhì)的釋放，抑制心肌抑制因子(MDF)產(chǎn)生，清除氧自由基，阻礙白細(xì)胞與炎癥因子的相互聯(lián)系與作用，避免過(guò)度激活白細(xì)胞，使組織灌注與體內(nèi)微循環(huán)得到有效改善，進(jìn)而保護(hù)肺組織[14-15]的作用。

本研究結(jié)果顯示：2組治療后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評(píng)分及呼吸頻率均較治療前明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組胸片變化程度、VAP發(fā)生率與病死率均優(yōu)于對(duì)照組。這是由于觀察組充分合理聯(lián)合用藥，使藥物的協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng)，能及時(shí)有效控制病情的結(jié)果。上述研究結(jié)論與曾柏倫等[16]和沙國(guó)強(qiáng)等[17]的研究結(jié)果相似，這表明在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁與東莨菪堿治療ARDS可以有效降低肺組織的炎癥程度，減輕肺毛細(xì)血管和肺泡上皮的損傷，降低肺水腫程度，降低肺組織氧化應(yīng)激水平，有效改善呼吸，較好地保護(hù)肺組織及其功能；同時(shí)，也降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，使呼吸機(jī)治療的安全性能大為提高，臨床價(jià)值較高。

綜上所述，在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁與東莨菪堿治療ARDS效果優(yōu)良，安全可靠，值得臨床推廣運(yùn)用。

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[收稿日期]2015-06-04

[中圖分類號(hào)]R563.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1220-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.027