術(shù)前宮頸預(yù)處理對(duì)宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下大肌瘤效果的影響

王家美，王　英，王　燕

(湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

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術(shù)前宮頸預(yù)處理對(duì)宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下大肌瘤效果的影響

王家美，王英，王燕

(湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探討宮頸預(yù)處理對(duì)子宮黏膜下大肌瘤患者實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)(TCRM)治療效果的影響。方法將84例確診子宮黏膜下大肌瘤患者隨機(jī)分為預(yù)處理組和常規(guī)組各42例，預(yù)處理組術(shù)前連續(xù)3 d口服米非司酮(50 mg/d)、術(shù)前4 h給予米索前列醇放置于陰道后穹隆，常規(guī)組僅予以常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。2組均采用TCRM手術(shù)治療，比較2組圍手術(shù)期指標(biāo)及治療效果差異。結(jié)果預(yù)處理組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于常規(guī)組(P均<0.05)，2組宮腔深度、肌瘤質(zhì)量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。預(yù)處理組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后經(jīng)期、術(shù)后1個(gè)月時(shí)血紅蛋白水平與常規(guī)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前顯著縮短、血紅蛋白較術(shù)前顯著提高(P<0.05)。預(yù)處理組術(shù)后并發(fā)宮腔粘連率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，2組術(shù)后2年隨訪成功妊娠情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論口服米非司酮聯(lián)合米索前列醇放置宮頸預(yù)處理對(duì)TCRM手術(shù)治療子宮黏膜下大肌瘤效果無(wú)影響，但是能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]宮頸預(yù)處理；宮黏膜下大肌瘤；宮腔鏡電切術(shù)；米非司酮；米索前列醇

子宮黏膜下肌瘤為已婚女性較為常見(jiàn)的良性腫瘤，手術(shù)切除往往可以取得較為理想的治療效果。近年來(lái)隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下診斷以及治療技術(shù)的成熟，使得子宮黏膜下肌瘤的微創(chuàng)治療取得了新的進(jìn)展[1]。宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，術(shù)后患者恢復(fù)較快。但部分臨床研究者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于子宮黏膜下大肌瘤，宮腔鏡手術(shù)切除時(shí)由于宮頸較緊術(shù)野難以暴露而使手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血往往難以控制，甚至有出現(xiàn)子宮損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后容易并發(fā)宮腔感染、粘連以及繼發(fā)性不孕等近期或者遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。如何對(duì)子宮黏膜下巨大肌瘤進(jìn)行宮頸預(yù)處理成為困擾婦科內(nèi)鏡領(lǐng)域醫(yī)生的共同問(wèn)題，筆者分析米非司酮以及米索前列醇片術(shù)前聯(lián)合預(yù)處理宮頸，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取84例確診子宮黏膜下大肌瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因月經(jīng)量過(guò)多、子宮出血繼發(fā)貧血等臨床癥狀入院；②入院經(jīng)婦科超聲檢查顯示子宮大小如孕6～8周大小；③肌瘤最大徑超過(guò)5 cm；④患者于月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施手術(shù)治療；⑤術(shù)后標(biāo)本接受病理組織檢查，證實(shí)為子宮黏膜下肌瘤；⑥本試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，術(shù)前與患者均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并婦科惡性腫瘤的患者；②不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；③未婚未分娩婦女；④既往具有腹部手術(shù)病史的患者。依據(jù)入院?jiǎn)坞p號(hào)隨機(jī)分為預(yù)處理組和常規(guī)組各42例。預(yù)處理組42例，年齡28～56(38.8±8.2)歲；肌瘤直徑5～9.5(7.3±1.8)cm；根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分型：0型21例，Ⅰ型18例，Ⅱ型3例。常規(guī)組42例，年齡33～59(40.2±9.4)歲；肌瘤直徑5～9.3(7.1±1.6)cm；分型：0型23例，Ⅰ型16例，Ⅱ型3例。2組年齡、肌瘤大小、肌瘤分型構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2處理方法2組均采用宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)，術(shù)前根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果維持患者血紅蛋白值大于70 g/L。預(yù)處理組術(shù)前連續(xù)口服米非司酮50 mg/d，連續(xù)3 d，術(shù)前4 h陰道內(nèi)放置米索前列醇片600 μg進(jìn)行預(yù)處理，手術(shù)當(dāng)天清晨采用肥皂水或者0.9%氯化鈉溶液灌腸。

1.3觀察項(xiàng)目監(jiān)測(cè)并記錄2組宮腔深度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肌瘤質(zhì)量、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間；比較2組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)期、血紅蛋白變化情況，對(duì)比術(shù)后2年2組患者妊娠情況。

2結(jié)果

2.12組圍手術(shù)期指標(biāo)及住院情況比較預(yù)處理組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于常規(guī)組(P均<0.05)，2組宮腔深度、肌瘤質(zhì)量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組術(shù)后恢復(fù)情況比較2組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后經(jīng)期、術(shù)后1個(gè)月時(shí)血紅蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前顯著縮短、血紅蛋白較術(shù)前顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率及術(shù)后成功妊娠率比較預(yù)處理組術(shù)后并發(fā)宮腔粘連顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，2組術(shù)后2年隨訪成功妊娠情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1　2組圍手術(shù)期指標(biāo)及住院情況比較±s)

表2　2組術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

表3　2組術(shù)后宮腔粘連及術(shù)后成功妊娠情況比較

3討論

對(duì)于子宮肌瘤的臨床治療，現(xiàn)階段一般認(rèn)為單純手術(shù)切除可以獲得較為理想的近期以及遠(yuǎn)期臨床獲益。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括開(kāi)腹子宮肌瘤剝除、次全以及全子宮切除術(shù)，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除或者子宮切除手術(shù)，部分三級(jí)甲等醫(yī)院可以開(kāi)展陰式手術(shù)，均可以獲得較為確切的臨床效果。近年來(lái)宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得子宮肌瘤的微創(chuàng)治療取得了新的進(jìn)展，宮腔鏡可以對(duì)子宮黏膜下肌瘤大小、位置、破潰情況以及是否存在蒂結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，從而有利于安全地切除肌瘤[3]，其適應(yīng)證一般包括：①子宮單個(gè)黏膜下肌瘤；②子宮大小小于8周；③希望保留生育能力或者保留子宮的患者。部分內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在子宮肌瘤的切除過(guò)程中，肌瘤直徑>5 cm時(shí)，手術(shù)野暴露有限，操作難度加大，術(shù)中持續(xù)性隱匿性出血較多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致了宮腔鏡切除效果一般[4]。有學(xué)者提出，對(duì)于子宮黏膜下巨大肌瘤的患者，最好術(shù)前聯(lián)合使用米索前列醇片常規(guī)軟化宮頸，其可以使得宮腔鏡肌瘤手術(shù)中出血量減少至(20±1.2)mL[5]，但迄今為止其綜合治療效果(如術(shù)后并發(fā)癥)的研究較少，同時(shí)單純米索前列醇片術(shù)前應(yīng)用并不完全改善術(shù)中情況[6-7]。筆者通過(guò)術(shù)前聯(lián)合米非司酮以及米索前列醇片的宮頸預(yù)處理，進(jìn)而探討其對(duì)子宮黏膜下大肌瘤患者實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)(TCRM)手術(shù)效果的影響。

已有研究證實(shí)，TCRM術(shù)前使用預(yù)處理方式軟化宮頸可以減少手術(shù)時(shí)間，可能對(duì)于降低術(shù)后子宮腔粘連導(dǎo)致的不孕具有一定的效果；宮頸擴(kuò)張棒術(shù)前放置可以軟化宮頸，但是與米索前列醇片400 μg連續(xù)性處理3 d相比，術(shù)中操作的影響以及術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥的影響并無(wú)差異[8-9]，提示TCRM術(shù)前宮頸預(yù)處理仍然需要進(jìn)一步分析。筆者聯(lián)合應(yīng)用孕激素拮抗劑米非司酮以及宮頸軟化藥物米索前列醇可以明顯減少手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量，但對(duì)于患者術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣以及總住院時(shí)間并無(wú)影響，考慮米非司酮聯(lián)合米索前列醇主要影響術(shù)中情況，通過(guò)擴(kuò)張宮頸有利于宮腔鏡探頭清晰觀察肌瘤周邊組織情況，同時(shí)米非司酮可以短時(shí)間內(nèi)抑制子宮黏膜下肌瘤的血流供應(yīng)，減少術(shù)中出血，有利于清晰暴露手術(shù)視野，并可減少對(duì)于子宮內(nèi)膜的損傷[10]。筆者對(duì)于術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)以及血紅蛋白的隨訪研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，研究組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較短，血紅蛋白在1周內(nèi)基本可以恢復(fù)至120 g/L，提示術(shù)前聯(lián)合預(yù)處理的效果理想。另外，Wong等[11]認(rèn)為，術(shù)前預(yù)處理之后采用TCRM治療子宮黏膜下肌瘤，可以顯著改善術(shù)后因?yàn)閷m腔粘連導(dǎo)致的不孕。然而筆者發(fā)現(xiàn)，雖然研究組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率較低，但并未發(fā)現(xiàn)2組在術(shù)后不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面存在差異，考慮為本次研究受樣本量的限制，同時(shí)可能為術(shù)后粘連的總體發(fā)生率較低可能影響了繼發(fā)性不孕的差異性[12]。

綜上所述，對(duì)于子宮黏膜下巨大肌瘤的患者可以采用宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)，但術(shù)前可常規(guī)應(yīng)用米非司酮以及米索前列醇片預(yù)處理宮頸，有利于術(shù)中操作，縮短手術(shù)時(shí)間，控制術(shù)中出血，降低手術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，值得臨床上普遍推廣。

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[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類(lèi)號(hào)]R711.71

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)05-0512-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.018