類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病證結(jié)合模式的研究及展望

劉禹全　呂新亮

【摘 要】 通過整理中醫(yī)學(xué)者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)、辨證分型的認(rèn)識(shí)，探討機(jī)體在正氣不足時(shí)感受風(fēng)、寒、濕邪，形成一系列瘀阻等病理產(chǎn)物的過程；分析現(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床辨證施治的文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的證候分型、治則治法、處方用藥，闡明中醫(yī)辨證論治與辨病相結(jié)合模式治療不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得的進(jìn)展，進(jìn)而綜合提出中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚待解決的問題。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；病因病機(jī)；辨證分型；病證結(jié)合

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.020

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種累及全身關(guān)節(jié)、以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性系統(tǒng)性自身免疫性疾病[1]。如果未進(jìn)行規(guī)范治療，病情逐漸發(fā)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，有很高的致殘率。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度以及發(fā)病年齡的不同，其預(yù)期壽命要比正常人縮短3～10年[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等治療[3]，雖有較好療效，但藥物毒副作用較為嚴(yán)重[4]。中醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢(shì)，本文探討如下。

1 RA的中醫(yī)病名

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝不流，在于筋則屈而不伸?！边@種關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形的臨床表現(xiàn)類似于RA?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》的“歷節(jié)”，為全身關(guān)節(jié)疼痛，甚至腫大變形，活動(dòng)受限，即屬本病范圍。《景岳全書》首次提出“鶴膝風(fēng)”病名，認(rèn)為此病為風(fēng)寒濕三氣流注。近代中醫(yī)大家焦樹德，首次提出“尪痹”這一病名，取其關(guān)節(jié)腫大變形，骨質(zhì)受損不能自主活動(dòng)之意[5]。至此中醫(yī)確立了風(fēng)濕病-歷節(jié)或?qū)侗?證候的診斷模式。

2 RA的病因病機(jī)

2.1 正虛不足是內(nèi)因 中醫(yī)理論認(rèn)為，多因先天不足，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致機(jī)體肝腎虧虛，氣血不足，外感風(fēng)、寒、濕、熱等誘因，致使機(jī)體肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)痹阻，久之損傷臟腑，導(dǎo)致氣滯血瘀，發(fā)為本病[6]。人體肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失去濡養(yǎng)，氣、血、精、液虛損，一旦感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，則腠理閉阻，以致氣血不暢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等RA的臨床表現(xiàn)[5，7]。

2.2 風(fēng)、寒、濕、熱侵襲為外因 《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”久居潮濕或炎熱潮濕之地，致使風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲肌腠，壅于經(jīng)絡(luò)，痹阻經(jīng)脈。因感受邪氣之不同，而有行痹、痛痹、著痹之別[8]，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。由此可見，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪的侵襲導(dǎo)致經(jīng)脈氣血閉阻不通，不通則痛，是RA發(fā)生或急性發(fā)作的重要外在條件[9]。

2.3 痰濁瘀血為重要病理產(chǎn)物 痰濁、瘀血既可以是疾病的病理產(chǎn)物，又可以作為獨(dú)立的病因?qū)е聶C(jī)體發(fā)病。一方面，當(dāng)機(jī)體脾胃的運(yùn)化功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，瘀血痹阻，進(jìn)一步導(dǎo)致RA的發(fā)生。另一方面，RA病情日益進(jìn)展，日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大畸形、屈伸不利，限制活動(dòng)，致使疾病纏綿難愈[10-11]?？梢娞禎狃鲅獙?duì)本病的發(fā)展起了重要作用。

3 RA中醫(yī)辨證、辨病治療

3.1 辨證分型治療 1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將RA分為風(fēng)濕寒阻、風(fēng)濕熱郁、痰瘀互結(jié)和肝腎兩虛4種證型[12]；2002年國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布《中藥新藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究指導(dǎo)原則》，將RA分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎陰虛證、腎陽虛證5種常見證候[13]；2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》，將“尪痹”分為寒濕痹阻型、風(fēng)濕痹阻型、濕熱痹阻型、痰瘀痹阻型、氣血兩虛型、肝腎不足型等6種證型[14]。當(dāng)代醫(yī)家將RA的辨證分型研究細(xì)化到依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證法、結(jié)合相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查、針對(duì)不同地域人群、根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)等方法[15]。王銀山等[16]對(duì)

103例RA患者按中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)辨證分型，研究其中醫(yī)證型的分布及與各種炎性指標(biāo)的相關(guān)性。得出結(jié)論，RA活動(dòng)期以風(fēng)濕熱痹型和風(fēng)寒濕痹型占多數(shù)，風(fēng)濕熱痹型的炎癥程度最高，風(fēng)寒濕痹型的炎癥程度次之，而痰瘀痹阻型和肝腎虧虛型的炎癥程度相對(duì)較低。但各地醫(yī)家在臨床實(shí)踐中基于當(dāng)?shù)貧夂?、飲食、生活?xí)慣等總結(jié)的辨證分型又各具特色，在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證分型，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。焦樹德[17]認(rèn)為，寒濕之邪侵入腎為疾病之本，總結(jié)了腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證、腎虛督寒證及濕熱傷腎證5種證型，創(chuàng)制了補(bǔ)腎祛寒方藥治療RA的常用方劑。路志正等[18]將RA分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期分為衛(wèi)陽不固證、邪阻經(jīng)絡(luò)證和濕熱痹阻證，緩解期分為痰瘀互結(jié)證、經(jīng)脈痹阻證、肝腎同病證和氣血虧虛證型。高建華等[19]通過對(duì)1024例RA患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從而明確得出常見的RA分型有脾腎虧虛證、痰濕阻絡(luò)證、風(fēng)寒濕痹證、濕瘀痹阻證4種?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將RA分為活動(dòng)期和緩解期，RA在活動(dòng)期的有效治療將對(duì)其預(yù)后起到積極的作用。處于活動(dòng)期的RA患者，常常伴有紅細(xì)胞沉降率增快、C-反應(yīng)蛋白增高及高滴度的類風(fēng)濕因子[20]。中醫(yī)辨證分型以濕熱阻絡(luò)型、寒熱錯(cuò)雜型最多，風(fēng)寒濕阻型、痰瘀互結(jié)型次之，氣陰兩虛型、肝腎不足型最少，表明活動(dòng)期RA證候表現(xiàn)以邪氣盛實(shí)者居多[21]。

3.2 辨病治療 中醫(yī)辨病治療疾病，著眼于疾病的病理變化和病情發(fā)展規(guī)律，彌補(bǔ)單一辨證施治的缺陷。目前風(fēng)濕病學(xué)界提倡的RA分層治療與中醫(yī)辨證論治有相似之處。在尚未確定RA的亞型并分型治療之前，按照中醫(yī)辨證分型來指導(dǎo)RA臨床用藥必將提高臨床療效，減少不良反應(yīng)，同時(shí)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病與證之間有機(jī)聯(lián)系，揭示病機(jī)演變規(guī)律。胡蔭奇[22]主張病證結(jié)合、辨證施治與辨病用藥相結(jié)合。根據(jù)臨床實(shí)際把RA分為早期、活動(dòng)期、緩解期3期。郭強(qiáng)[23]在對(duì)60例RA患者研究中揭示RA發(fā)病早期多表現(xiàn)為外感寒濕，痹阻經(jīng)絡(luò)證；活動(dòng)期則多表現(xiàn)為濕熱痹阻，濕重于熱證；慢性遷延不愈，或疾病后期則多表現(xiàn)為氣虛濕阻，余毒未盡證。

4 RA的專方治療

當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納方面取得了一定成效，在改善RA病情，減少西藥副作用均取得很好效果。趙晉輝等[24]將60例RA患者隨機(jī)分為2組，每組30例。治療組給予自擬方（黃芪100 g，秦艽、青風(fēng)藤各20 g，防己、紅花、桃仁、地龍、牛膝、白芷、白鮮皮、甘草各15 g，炮甲珠9 g）治療；對(duì)照組給予免疫抑制劑雷公藤多甙片治療，4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后評(píng)定療效，包括治療前后的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)及腫脹數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、20 m行走時(shí)間、肝腎功能改變，同時(shí)注意觀察藥物不良反應(yīng)。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為86.67%和83.33%，治療組綜合副作用明顯降低（χ2 = 7.936 5，P < 0.01），未見到皮疹、白細(xì)胞下降、月經(jīng)紊亂、肝功能損傷等副作用。說明中藥專方治療RA有確切的療效，且不良反應(yīng)較少，患者耐受性好，值得推廣使用。房定亞[25]治療RA重視辨病與辨證相結(jié)合，開創(chuàng)清熱解毒法治療風(fēng)濕免疫病之先河。四妙勇安湯治療RA活動(dòng)期多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，并伴有口渴、煩躁、身熱汗出等全身癥狀，滑膜炎癥明顯的患者，遵從“急則治標(biāo)”之治則，以祛邪為主，取得較好療效。凌志蘭等[26]以溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)為治則，采用小烏桂湯加減治療風(fēng)濕歷節(jié)。小烏桂湯由小續(xù)命湯、烏頭湯及桂枝芍藥知母湯組成，功效祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱，主治寒濕阻

絡(luò)型RA。

5 中成藥治療RA

目前治療RA的中成藥廣泛，如益腎蠲痹丸、尪痹片、雷公藤多甙、正清風(fēng)痛寧片等，其療效確切，臨床上根據(jù)藥物組成及功效，辨病與辨證相結(jié)合，發(fā)揮其應(yīng)有的作用[27]。劉維等[28]將40例

RA患者隨機(jī)分為2組，Ⅰ組30例服用痹祺膠囊，Ⅱ組10例服用正清風(fēng)痛寧片，Ⅰ組總有效率80.00%，Ⅱ組總有效率90.00%。上述2種中成藥治療RA均有一定的療效和安全性。余靜等[29]將112例RA患者隨機(jī)分為2組，每組56例。對(duì)照組接受RA常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用正清風(fēng)痛寧片和白芍總苷，1個(gè)月后觀察療效及相關(guān)指標(biāo)。治療組總有效率92.86%，對(duì)照組總有效率87.57%；并發(fā)現(xiàn)上述2種中成藥可以改善紅細(xì)胞的免疫功能，減輕患者炎癥反應(yīng)。

6 問題和展望

近年來，中醫(yī)藥治療RA發(fā)揮著重要作用，其治療方法日益廣泛，取得了較滿意療效，并不斷提高。但還有些問題需要進(jìn)一步研究和完善。辨病分期與辨證分型多樣化，各家主張不一，影響了中醫(yī)治療的可比性及評(píng)價(jià)；研究所選病例數(shù)量普遍較少，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲的對(duì)照研究，結(jié)論指導(dǎo)臨床時(shí)依據(jù)不足，可應(yīng)用性不強(qiáng)；針對(duì)短期療效評(píng)價(jià)的研究多，難以體現(xiàn)中醫(yī)藥治療的長期優(yōu)勢(shì)。針對(duì)上述問題，應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面研究：建立相對(duì)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)中醫(yī)治療的可比性；加強(qiáng)大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲的對(duì)照研究，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床研究；進(jìn)行有效專方的研究。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，中醫(yī)藥治療RA必會(huì)取得良好療效。

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收稿日期：2015-08-22；修回日期：2015-11-12