李延萍教授論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

田鋒亮　李延萍　劉薇

【摘 要】 李延萍教授認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)分清風(fēng)、寒、濕、熱、虛、實(shí)，注重個(gè)體化辨證治療，推薦治療六法，用藥時(shí)需要權(quán)衡攻補(bǔ)，靈活使用諸法，并注重調(diào)攝及鞏固。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痰瘀同治；經(jīng)驗(yàn)；李延萍

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.011

李延萍教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，重慶市名中醫(yī)，師從已故重慶市名醫(yī)李松齡，從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)教研工作30余年，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）效果良好，積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。

RA是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞為特征。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形，功能嚴(yán)重受損[1]。即便接受治療，大多數(shù)患者都要經(jīng)歷一個(gè)慢性的反復(fù)的病程，有可能導(dǎo)致進(jìn)展性關(guān)節(jié)損害、殘疾、勞動(dòng)能力喪失，甚至過(guò)早死亡[2]。RA治療的最終目標(biāo)是防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛，但單純使用西藥治療效果欠佳，根據(jù)患者病情配合中藥治療效果明顯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過(guò)辨證施治，對(duì)患者臨床關(guān)節(jié)疼痛的緩解及功能的恢復(fù)有效，且不良反應(yīng)較少，可有效降低致殘率?，F(xiàn)將李延萍教授治療RA經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)病名

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，根據(jù)其臨床癥狀、體征及病變外形特征，通過(guò)取類比象的方法，亦可歸屬于“歷節(jié)”“尪痹”“骨痹”“頑痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇[3-4]。

2 病因病機(jī)

《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄额愖C治裁》曰：“諸痹……皆由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要因感受外邪，久居濕地，稟賦素虧，勞倦損傷等致臟腑虛弱，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，留滯于筋骨關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢，久之損傷肝腎。發(fā)病原因有風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，風(fēng)濕熱痹阻，瘀血阻絡(luò)，肝腎兩虛，氣血兩虛，或有脾虛，痰凝等[5-6]。發(fā)病機(jī)理為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛七端，氣虛、痰瘀互結(jié)于關(guān)節(jié)是基本病機(jī)[7]，病位在關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)筋脈，與脾、腎、肝三臟有關(guān)。

《素問(wèn)遺篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！崩钛悠冀淌谡J(rèn)同內(nèi)因的肝脾腎虛、功能失調(diào)及內(nèi)生的風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀之病理產(chǎn)物，外因的風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，認(rèn)為本病發(fā)病以內(nèi)因?yàn)橹?，外因?yàn)榇危缯龤馔?，不受外邪侵襲，不生內(nèi)在病理產(chǎn)物，則本病的發(fā)病初始環(huán)節(jié)則不復(fù)存在，認(rèn)為本病病位在肝腎，但脾亦有重要作用?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！比缙⑼”砥つw不受邪，亦無(wú)痰濕內(nèi)阻，亦能充養(yǎng)先天之腎，使土旺不受木克。

3 治 療

3.1 中醫(yī)治療方法 中醫(yī)治療RA多采用祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、活血、益肝腎、補(bǔ)氣血、健脾化痰、疏經(jīng)通絡(luò)等法，并輔以止痛[6]，辨證論治常分為以下7型：風(fēng)寒濕阻證，蠲痹湯加減；風(fēng)濕熱郁證，大秦艽湯加減；寒熱錯(cuò)雜證，桂枝芍藥知母湯加減；痰瘀阻絡(luò)證，身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減；肝腎陰虛證，左歸丸加減；腎虛寒凝證，獨(dú)活寄生湯加減；氣血虧虛證，補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯加減[5，8]。

3.2 注重中醫(yī)個(gè)體化辨析病機(jī)及治療 李延萍教授認(rèn)為，痹證的發(fā)生多與先天稟賦不足、勞逸失常、氣血陰陽(yáng)失調(diào)等有關(guān)，故要因時(shí)因地因人制宜，判斷患者病邪的寒熱，根據(jù)人體虛實(shí)、氣血、陰陽(yáng)、臟腑經(jīng)絡(luò)，結(jié)合患者體質(zhì)、年齡、性別、精神、天時(shí)及生活環(huán)境綜合辨證用藥，方能取得良好的療效。

3.2.1 根據(jù)患者年齡大小不同，辨證用藥側(cè)重點(diǎn)不同 如小兒非必為風(fēng)寒濕痹，多因先天稟賦不足，腎氣衰薄所致；年紀(jì)較輕時(shí)，往往不注意起居調(diào)攝，容易導(dǎo)致風(fēng)濕病的發(fā)生，證候表現(xiàn)以濕熱阻絡(luò)、寒濕阻絡(luò)為主，隨著年齡的增加，肝腎不足兼痰瘀互結(jié)證所占的構(gòu)成比不斷增加[9]，所采用的治療方法側(cè)重點(diǎn)亦不同。

3.2.2 根據(jù)患者的臨床癥狀，判斷是活動(dòng)期或緩解期，治療側(cè)重不同 活動(dòng)期多以邪實(shí)為主，治療應(yīng)以祛邪為主，如祛風(fēng)化濕通絡(luò)，兼清熱或祛寒。緩解期多屬正虛邪戀或虛實(shí)夾雜，正虛多為肝脾腎虧虛、陰陽(yáng)氣血不足，邪實(shí)則多見(jiàn)痰濁、瘀血等，治療宜扶正祛邪，如補(bǔ)益肝脾腎，溫陽(yáng)散寒，益陰除熱，兼用活血通絡(luò)，化痰祛瘀。

3.2.3 病變與五臟的協(xié)調(diào)功能息息相關(guān)，治法根據(jù)季節(jié)的消長(zhǎng)而不同 關(guān)節(jié)為五臟精氣滲灌、匯注之所，根據(jù)四季所主五邪及五臟不同，在辨證的同時(shí)，分別結(jié)合不同的方法，取得良好的效果，如春季根據(jù)風(fēng)邪、肝木臟的特性，加用祛風(fēng)益肝疏肝之品；夏季根據(jù)火邪、心火臟的特性，加用清火，益心陽(yáng)火之品；長(zhǎng)夏根據(jù)濕邪、脾土之臟的特性，加強(qiáng)化濕，健脾運(yùn)脾之品；秋季根據(jù)燥邪、肺金的特性，加用養(yǎng)陰潤(rùn)燥，補(bǔ)肺氣之品；冬季根據(jù)寒邪、腎水的特性，加用溫陽(yáng)散寒，滋補(bǔ)腎陰精之品。

3.3 病證結(jié)合，靈活使用諸法 臨證時(shí)，李延萍教授注重中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，準(zhǔn)確診斷，詳查病變，不僅注重中醫(yī)學(xué)的辨證論治，也重視結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辨病原則，根據(jù)患者具體情況，選用不同治法。

3.3.1 首重調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 《素問(wèn)·痹論》曰：“營(yíng)衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！备鶕?jù)病史，李延萍教授認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)之氣的順逆和痹證的發(fā)生有著密切的關(guān)系?；颊郀I(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)表不固，營(yíng)陰虛瘀，導(dǎo)致氣血不和，外邪停留，經(jīng)絡(luò)痹阻，而致關(guān)節(jié)肢體疼痛。臨床多用桂枝湯加赤芍、當(dāng)歸、黃芪、附子、桑枝等治療。桂枝湯有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽(yáng)作用，桂枝助陽(yáng)化氣，溫通經(jīng)脈；白芍補(bǔ)血、平肝、止痛；生姜、桂枝同用，辛甘化陽(yáng)，調(diào)周身之陽(yáng)氣；大棗配白芍酸甘化陰，滋周身之陰液；甘草護(hù)衛(wèi)中氣，調(diào)和諸藥，配桂枝為桂枝甘草湯，能溫陽(yáng)通絡(luò)，配芍藥為芍藥甘草湯，能和營(yíng)養(yǎng)陰，舒攣止痛。加赤芍、當(dāng)歸活血補(bǔ)血，加黃芪益氣固衛(wèi)，加附子溫陽(yáng)散寒止痛，加桑枝祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，從而達(dá)到痹消痛止之效。

3.3.2 善用化濕法 尤怡曰：“濕為六淫之一……濕則流入關(guān)節(jié)?！睗駷殛幮埃貪崮仠?。李延萍教授認(rèn)為，無(wú)濕不成痹，濕為痹病的主要致病因素，無(wú)論感受外濕或脾虛生內(nèi)濕，濕濁留著關(guān)節(jié)筋脈，若陰虛陽(yáng)亢體質(zhì)，或合并熱邪者，則濕邪化熱致濕熱內(nèi)停；若陽(yáng)虛體質(zhì)，或合并寒邪濕從寒化致寒濕內(nèi)停，終致痰濁瘀血阻滯，致使關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)筋脈不通，功能失常。《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，非溫不解?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！惫熟顫裰畷r(shí)，不忘溫陽(yáng)及健脾，而化濕之法根據(jù)病情不同亦有不同，李延萍教授善用薛生白的祛濕四法，使用桔梗、枳殼宣化濕濁，佩蘭、菖蒲、白豆寇化濕，蒼術(shù)、厚樸、半夏燥濕，滑石、甘草利濕，在濕濁的基礎(chǔ)上根據(jù)濕熱、寒濕、風(fēng)濕分別給予黃芩、連翹清熱利濕，白芷、附子、草果、砂仁溫陽(yáng)，獨(dú)活、秦艽、海桐皮、豨薟草祛風(fēng)之劑治療。

3.3.3 重視痰瘀同治 《素問(wèn)·痹論》曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)去散，故久而為痹?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中指出：“痹證有瘀血。”李延萍教授認(rèn)為，在本病中濕濁體內(nèi)停留日久，可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，隨同瘀血閉阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，濕、痰、瘀血膠著，單祛其痰，則瘀難化，專攻其瘀，則痰難消，夾濕滯膩其中，三者兼顧藥力分散，加大藥量則傷正氣。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“客者除之”“結(jié)者散之”“留者攻之”的治療原則，治宜活血化瘀通絡(luò)，祛痰散結(jié)，治療中強(qiáng)調(diào)緩攻緩散，習(xí)慣用《丹溪心法》中的上中下通用痛風(fēng)方，常用桃仁、紅花、牛膝、丹參、川芎、當(dāng)歸、姜黃、雞血藤、莪術(shù)、蘇木、乳香、沒(méi)藥等活血化瘀之品，配以半夏、制南星、白芥子、浙貝母、蘇子、皂角子化痰，并輔以行氣之品，如枳殼、桔梗、陳皮、木香等，使氣行血行，氣行痰消。

3.3.4 適時(shí)配用蟲(chóng)類藥 葉天士曰：“俾飛者升，走者降，血無(wú)凝者，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲(chóng)類?！毕x(chóng)類藥因其走竄通達(dá)、破血行氣、化痰散結(jié)、疏逐搜剔之特性，李延萍教授對(duì)痰瘀阻滯致關(guān)節(jié)腫大、畸形的頑痹結(jié)合辨證有選擇地使用蟲(chóng)類藥效果顯著。常用的蟲(chóng)類藥有烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蜂房、土鱉蟲(chóng)、穿山甲、鱉甲等[10]，搜風(fēng)蟲(chóng)類藥物多辛平或甘溫，其性多燥，對(duì)陰血虧虛的患者，需適當(dāng)配伍白芍、生地黃之品以滋陰，攻堅(jiān)破積之類的蟲(chóng)類藥多咸寒，可配伍辛溫通絡(luò)之品，如桂枝、當(dāng)歸，可平衡其藥性。

3.3.5 始終貫徹舒肝行氣，健脾和胃 《素問(wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！睔鈾C(jī)失調(diào)是百病之源，肝主疏泄，主一身之氣的條達(dá)。脾胃居于中焦，溝通上下，翰旋上下氣機(jī)，在氣機(jī)升降平衡中起著樞紐作用。李東垣說(shuō)：“胃為衛(wèi)之本，脾乃營(yíng)之源?！逼⑽笧楹筇熘?，脾主運(yùn)化，胃主收納，脾升胃降則飲食水谷消化，水谷精微化生，清陽(yáng)之氣敷布，人體五臟六腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)得到氣血的濡養(yǎng)。因此，李延萍教授非常重視疏肝行氣、健脾護(hù)胃對(duì)本病的治療作用，認(rèn)為在RA的病機(jī)中，氣機(jī)阻滯貫穿始終，初始因邪氣內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，后期因正虛推動(dòng)無(wú)力，氣機(jī)阻滯，均可導(dǎo)致痰濁瘀血內(nèi)停，困阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。通過(guò)調(diào)理氣機(jī)，可使氣血流通，經(jīng)絡(luò)通利，痰瘀消散。故在治療中適當(dāng)運(yùn)用疏肝順?lè)蔚男尤省⑻K梗、升麻、旋覆花、郁金、佛手，升降脾胃氣機(jī)的半夏、黃連、枳殼、桔梗、柴胡、黃芩等，并重視健運(yùn)脾胃，適當(dāng)加用人參、白術(shù)、茯苓、麥芽、雞內(nèi)金、神曲等助消化之品，一可預(yù)防緩解長(zhǎng)期使用抗風(fēng)濕及止痛藥對(duì)人體脾胃的損傷，二可助氣血生化充沛，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)之效，三能提高患者的依從性。

3.3.6 后期注重補(bǔ)益肝腎 《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“腎主骨?！薄端貑?wèn)·痿論》曰：“肝主身之筋膜?！备沃鹘钭?，腎主骨生髓，骨骼關(guān)節(jié)筋脈有賴于肝腎精血的滋養(yǎng)，肝腎的精血充沛，才能滋養(yǎng)骨骼關(guān)節(jié)筋脈，功能正常。李延萍教授認(rèn)為，肝腎虧虛不但可致痹證的發(fā)生，還可致正虛邪戀，反復(fù)感邪，屢發(fā)不愈，成為頑痹痛疾，直接影響其邪正消長(zhǎng)、病情進(jìn)退等病理轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。臨床常用的藥物有當(dāng)歸、白芍、熟地黃、雞血藤、墨旱蓮、牛膝、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、狗脊、巴戟天、淫羊藿等。

4 臨證中需注意的事項(xiàng)

處方用藥，貴在堅(jiān)持。在活動(dòng)期，患者癥狀明顯，可堅(jiān)持服用中藥湯劑，如辨證準(zhǔn)確，病情緩解，主方不宜經(jīng)常調(diào)整，應(yīng)注意守方，如病情緩解，可換用丸散口服以鞏固。在辨證的基礎(chǔ)上可使用中藥外治法，對(duì)局部關(guān)節(jié)變形，疼痛明顯者，可給予中藥湯劑熏蒸、熏洗，或中藥膏劑外敷結(jié)合物理療法，外治法效果佳，又可避免口服某些有毒藥物時(shí)引起的消化系統(tǒng)及全身毒副作用。若病情重，應(yīng)根據(jù)患者病情，在服用西藥的同時(shí)，注意辨證使用中藥預(yù)防，重點(diǎn)在舒肝理氣、調(diào)理脾胃，減毒增效。在藥物治療的同時(shí)，重視飲食調(diào)攝，心理情志調(diào)節(jié)，注意改善生活環(huán)境，并根據(jù)患者情況適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

5 病案舉例

患者，女，36歲，因雙手腕關(guān)節(jié)及雙足踝關(guān)節(jié)腫痛1年至門(mén)診求治，曾多次至某兩個(gè)醫(yī)院就診，診斷為RA，間斷服用洛芬待因、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、塞來(lái)昔布、潑尼松等藥，療效欠佳，關(guān)節(jié)腫痛時(shí)輕時(shí)重，夏天遇冷水減輕，冬天遇冷水加重。因天氣潮熱，感關(guān)節(jié)灼熱腫痛明顯，手關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，為求中醫(yī)治療，遂來(lái)本院就診，癥見(jiàn)雙手腕關(guān)節(jié)及雙足踝關(guān)節(jié)灼熱腫痛，手掌關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，進(jìn)食可，睡眠可，夜間時(shí)有發(fā)熱，多夢(mèng)，小便黃，大便正常，舌質(zhì)紅，苔黃厚面大，脈滑偏數(shù)。查體雙手腕關(guān)節(jié)及雙足踝關(guān)節(jié)腫脹，手掌指關(guān)節(jié)輕度腫脹，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率57 mm·h-1，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。考慮診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。因患者反復(fù)不規(guī)律服用西藥，囑其全部停用，僅使用中藥治療，中醫(yī)辨證為濕熱痹，治宜清熱通絡(luò)、疏風(fēng)勝濕。自擬方：豨薟草15 g、海桐皮15 g、黃芪30 g、桑枝20 g、桂枝8 g、板藍(lán)根30 g、金銀花20 g、忍冬藤30 g、威靈仙12 g、薏苡仁30 g、牡丹皮12 g、赤芍20 g、陳皮10 g、川牛膝15 g、丹參15 g、甘草6 g、制馬錢(qián)子0.5 g。上藥服用6劑后腫痛減輕，灼熱減輕，但舌苔仍厚，去馬錢(qián)子，加薏苡仁10 g、金銀花10 g、桑枝10 g，再服用6劑。患者感夜內(nèi)潮熱，口干粘膩，苔黃厚減輕，仍有少許膩苔，去金銀花、板藍(lán)根，加鱉甲30 g、青蒿15 g、土茯苓30 g、砂仁10 g，再服用15劑?；颊呤肿汴P(guān)節(jié)痛消失，但仍腫脹，活動(dòng)不利，去土茯苓，加獨(dú)活6 g、桑寄生25 g、紅花15 g、活絡(luò)草15 g、舒筋草15 g，繼續(xù)服用15劑，患者關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，腫脹消失，僅感關(guān)節(jié)不利。上方隔日1劑，再服用15劑，關(guān)節(jié)不利恢復(fù)。

按語(yǔ)：患者濕熱合邪為患，《金匱翼·熱痹》云：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱?！睙釣殛?yáng)邪，熱邪郁阻關(guān)節(jié)，氣血郁滯，故局部灼熱紅腫疼痛，濕為陰邪，濕濁阻滯關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)不利，因患者年紀(jì)較輕，以標(biāo)實(shí)為主，治療以攻邪為主，方中板藍(lán)根、忍冬藤、桂枝、活絡(luò)草、舒筋草清熱通絡(luò)，威靈仙、豨薟草、海桐皮、桑寄生、薏苡仁疏風(fēng)勝濕，配合丹參、赤芍、紅花活血通絡(luò)，黃芪補(bǔ)氣扶正，《外科全生集》謂制馬錢(qián)子“能搜筋骨入骱之風(fēng)濕，祛皮里膜外凝結(jié)之痰毒”，目前研究認(rèn)為其治療RA療效顯著[11]，諸藥合用，腫痛得消。

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收稿日期：2015-09-28；修回日期：2015-11-09