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    產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的原因及防治

    2018-03-12 08:14:40陳勤瑜
    關(guān)鍵詞:彈力襪黏稠度下肢

    陳勤瑜

    福建省福州市晉安區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科,福州 350014

    孕產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)風險明顯上升,與妊娠特殊的生理變化有關(guān)。孕婦圍產(chǎn)期活動量較低,妊娠期體重增長明顯、下肢靜脈回流速度下降。產(chǎn)后因麻醉、運動量少等原因下肢靜脈回流速度進一步下降,下肢DVT風險明顯上升[1]。醫(yī)院對預防產(chǎn)后下肢DVT的基本措施是對高危對象應用低分子肝素、穿彈力襪,但是整體來看產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生率仍然較高,預防效果并不理想[2]。為進一步加強產(chǎn)后下肢DVT預防效果,醫(yī)院制定了一系列的護理干預措施,取得較好的效果。現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

    1 資料及方法

    1.1 一般資料

    將2017年1月至12月醫(yī)院產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦1256例納入觀察組,年齡(25.4±1.4)歲,高危妊娠104例,Autar量表評分[2](4.2±1.4)分,剖宮產(chǎn)206例。將2016年1月至12月產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦841例納入對照組,年齡(25.3±2.0)歲,高危妊娠71例,Autar量表評分(4.3±1.5)分,剖宮產(chǎn)140例。2組年齡、高危妊娠、Autar量表評分、剖宮產(chǎn)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Autar量表評分>6分則視為有風險,否則則為低風險或無風險,>15分為高風險。

    1.2 對照組采用常規(guī)方法預防下肢DVT

    針對對照組產(chǎn)婦監(jiān)測凝血與纖溶系統(tǒng)功能、穿戴彈力襪、術(shù)后早期下床活動,對于高凝對象檢測纖維蛋白原(FBG),遵醫(yī)囑給予低分子肝素。出院后,保證足夠的活動,進行產(chǎn)后恢復常規(guī)指導。

    1.3 觀察組制定針對性的護理干預對策

    1.3.1 提高風險預測管理水平

    入院時、產(chǎn)后即刻、產(chǎn)后24 h、出院前采用Autar量表評價產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生風險。重點關(guān)注血栓病史、產(chǎn)后大出血輸血、下肢腫脹、無痛分娩后出現(xiàn)腰痛、流產(chǎn)病史血栓前狀態(tài)的產(chǎn)婦。需要將預防措施貫穿于產(chǎn)科護理始終,對于產(chǎn)前住院時間較長的產(chǎn)婦,也需要落實DVT預防護理。

    1.3.2 依從性管理

    進行健康教育,提升產(chǎn)婦對DVT預防的重視程度。待產(chǎn)期間宣教內(nèi)容包括DVT發(fā)生機制、癥狀表現(xiàn)、危害、預防與治療,DVT發(fā)生機制較復雜,可以發(fā)生在產(chǎn)后任何時間段,預防需要堅持不懈,覆蓋圍產(chǎn)期和產(chǎn)褥期。強調(diào)自我管理的必要性。DVT的預防不僅是醫(yī)院的責任,也與產(chǎn)婦及其家屬有關(guān),提升后者對DVT預防的重視程度。加強巡視,督促產(chǎn)婦及其家屬落實預防策略,及時發(fā)現(xiàn)不當行為。如不要自行的脫去彈力襪、檢查家庭為產(chǎn)婦提供的飲食評價飲食是否符合要求、現(xiàn)場指導產(chǎn)婦及其家屬完成康復訓練、指導家屬進行下肢按摩等。

    1.3.3 降低血液黏稠度

    除基本的飲食策略管理,還需要從以下幾個方面加強管理:⑴避免攝入過多的富含維生素K以及鈉鹽食物、富含纖維素的食物,如菠菜、雜糧,每日不少于150 g的新鮮水果,火龍果是理想的水果,可以周食用2~3個;⑵多飲水,每日1500 ml以上,預防脫水;⑶少吃太甜、淀粉,可多食番茄、洋蔥、磨菇、芹菜、黑木耳等食物,食譜周中脂肪控制在25%~30%,換算為含量,約30 g/d,減少湯類食物,雞湯等食物中的脂肪含量過高[3]。

    1.3.4 預防腹內(nèi)壓上升

    ⑴術(shù)后咀嚼口香糖、肛門排氣訓練;⑵腹部按摩,嘗試在產(chǎn)后按揉三陰交、腎俞、脾俞、天樞、足三里、氣海、中脘穴位,按壓腹部臍周,4~5 min,力度深投到腹內(nèi),使之有溫熱、欲便感即可,以食指、中指、無名指在腹部以結(jié)腸走形方向,做環(huán)形重疊按摩,提高便意;⑶減少吞氣;⑷盡量不要蹲位,不要過度彎腰;⑸減少臥床的時間,24 h內(nèi)下床活動。

    1.3.5 促進下肢靜脈回流

    住院期間做好下肢的保護,護士在操作時注意保護血管,盡量不要在下肢進行輸液、留置留置針;分娩后加強體位管理,臥床期間,可以抬高患肢,配備足夠的擱手板、斜坡軟枕或棉布墊護、U型防垂足墊,以提高支撐設備的使用率;減輕下肢壓力,早期去枕平臥6 h,交替臥位;落實早期的康復訓練,有條件的對象,進行早期的床上訓練,翻身訓練、下肢抬高訓練;禁止產(chǎn)婦產(chǎn)后大幅度下肢驟然停頓加速動作,鼓勵抬臀,減輕髖、膝關(guān)節(jié)壓力;加強室內(nèi)溫度管理,早期梯度復溫,不要隨意的開窗通風,預防冷刺激,預防下肢血管應激性收縮;配備足夠的彈力襪、壓力泵等促靜脈回流設備,提高設備的使用效率,加強設備的流轉(zhuǎn),避免出現(xiàn)閑置情況。彈力襪穿戴需確足夠的時間,每日6~10 h,上午、下午各3~5 h,睡前及午間脫下一次各20 min;對于無下肢腫脹的患者可按摩下肢腓腸肌,2~3次/d,每次

    20~30 min,督促產(chǎn)婦做踝泵運動。

    1.3.6 出院管理

    出院前根據(jù)醫(yī)囑,囑患者堅持每日穿戴彈力襪6 h以上。同時在產(chǎn)后康復的基礎(chǔ)上,還增加DVT預防護理措施。產(chǎn)后1周1次電話隨訪,并于產(chǎn)后42 d來院復查。

    1.4 觀察指標

    記錄產(chǎn)后到分娩后42 d內(nèi)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度下降、下肢DVT發(fā)生率、抗凝抗血栓藥物使用率、便秘發(fā)生率等。調(diào)取護理記錄單,記錄包括彈力襪、支撐設備、下肢按摩、院外穿彈力襪率等。

    1.5 統(tǒng)計學處理

    采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析,下肢腫脹等癥狀發(fā)生率、DVT發(fā)生率、抗血栓藥物使用率、預防措施落實情況比較采用χ2檢驗,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 下肢癥狀、DVT發(fā)生情況、用藥以及便秘情況對比

    觀察組腫脹、疼痛、膚溫下降發(fā)生率、抗血栓藥物使用率、便秘發(fā)生率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 2組下肢癥狀、DVT發(fā)生情況、用藥以及便秘情況對比〔n(%)〕

    2.2 預防措施落實情況

    觀察組院內(nèi)彈力襪、靜脈泵、下肢保暖、下肢按摩、院外彈力襪率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 2組下肢DVT預防措施開展情況〔n(%)〕

    3 討論

    產(chǎn)婦產(chǎn)后DVT發(fā)生率為0.5% ~ 2%,不同文獻報道的發(fā)生率存在較大的差異,但是均高于普通人群[4-5]。本研究中對照組下肢DVT發(fā)生率發(fā)生率為1.67%,處于較高水平,可能與診斷標準有關(guān),臨床上一般采用超聲診斷下肢DVT,不完全血栓形成也被視為血栓形成,客觀上會增加DVT檢出率[6]。

    從DVT發(fā)生機制來看,下肢血管損傷、血流速度下降、血液黏稠度上升以及血栓前狀態(tài)是直接原因,產(chǎn)婦分娩后臥床時間過長、彈力襪等使用率不足以及依從性不足、飲食管理不到位、腹內(nèi)壓上升等是下肢DVT發(fā)生的主要原因[7-9]。飲食管理不到位,導致血液黏稠度上升,靜脈壓上升,腹內(nèi)壓上升導致腔靜脈受到壓力上升,下肢靜脈回流受阻。在實踐過程中,許多產(chǎn)婦穿戴彈力襪的依從性不足,佩戴的時間過短[10]。另外一項基于12個隨機對照研究6049例對象的Meta分析顯示,中筒彈力襪預防下肢DVT的效果肯定,中筒彈力襪較無襪對象,下肢DVT發(fā)生率可以顯著下降(OR=0.08,95% CI:0.03~0.22,P<0.0001),提高彈力襪等工具的使用率、使用時間非常必要[11]。

    本院制定了針對性的護理干預對策,包括提高風險預測管理水平、重視依從性管理[12]、重視飲食管理降低血液黏稠度[13]、預防腹內(nèi)壓上升[14]、促下肢靜脈回流、出院管理[15],綜合控制DVT發(fā)生危險因素。提升各項措施的落實質(zhì)量,循證醫(yī)學證實將護理貫穿于住院護理、院外護理,能降低DVT發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦明顯獲益,與此同時腫脹、疼痛和膚溫下降等下肢癥狀發(fā)生率低于對照組,便秘減少,提示危險因素控制效果較好。研究中,觀察組的院內(nèi)各項措施、院外彈力襪執(zhí)行率也顯著上升,提示管理水平明顯提升,提升了預防措施的落實效率。

    綜上,產(chǎn)后下肢DVT的原因與下肢靜脈回流障礙、血液黏稠度上升以及血栓前狀態(tài)、血管壓迫等因素有關(guān),需要通過多種措施促下肢靜脈血液回流,降低血液黏稠度,針對性的護理干預對策能降低DVT發(fā)生率。

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