旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣治療腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮

張淼淼 潘曉峰 劉坤 王培培 于文淵

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十一集團(tuán)軍醫(yī)院（江蘇徐州221000）

腋窩瘢痕攣縮畸形是燒傷患者傷后早期考慮需維持其生命體征穩(wěn)定，且存在不同程度的肢體疼痛，無(wú)法進(jìn)行功能鍛煉，以至于后期創(chuàng)面瘢痕愈合后，腋窩長(zhǎng)期處在內(nèi)旋及內(nèi)收狀態(tài)有關(guān)，瘢痕易出現(xiàn)皸裂、破潰，誘發(fā)攣縮畸形［1-2］。目前，皮瓣修復(fù)等可用于治療嚴(yán)重?cái)伩s畸形，其中旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣具有受區(qū)外形理想且供區(qū)損害小等優(yōu)勢(shì)［3］。但該術(shù)式目前在腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形中的應(yīng)用不多，相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)。本研究回顧性分析我院背闊肌皮瓣與旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣在治療腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2019年1月于七十一集團(tuán)軍醫(yī)院接受治療的78 例腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形患者的臨床資料，并根據(jù)其治療方法進(jìn)行分組，其中A 組40 例，B 組38 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上肢、胸部、腋部等部位大面積燒傷致腋部瘢痕攣縮，伴肩關(guān)節(jié)功能障礙者；（2）瘢痕攣縮中度或重度；（3）意識(shí)及溝通無(wú)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷部位傷口未完全愈合者；（2）臨床病歷資料不完整者；（3）上肢合并有神經(jīng)、肌腱嚴(yán)重?fù)p傷或骨折。所有患者瘢痕攣縮畸形處無(wú)感染及殘留創(chuàng)面，供區(qū)組織無(wú)瘢痕或伴輕度瘢痕。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2016E23），并征得患者知情同意。兩組一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05，表1）。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups 例（%）

1.2 治療方法 A 組行瘢痕松解聯(lián)合旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣治療：取患者健側(cè)臥位，于氣管插管全麻下手術(shù)，常規(guī)給予抗生素抗感染治療，充分松解腋部攣縮瘢痕，使肩關(guān)節(jié)外展達(dá)110°以上，接著使用多普勒血流探測(cè)儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：LGT-2100）探測(cè)旋肩胛動(dòng)脈—三邊間隙皮穿支的升支、橫行支、降支等分支血管走行，在肩胛標(biāo)記部位，依次劃皮至深筋膜，間斷縫合皮緣與深筋膜，以免撕脫對(duì)肌皮穿支血管造成損傷；在肌膜表面掀起皮瓣，見(jiàn)旋肩胛動(dòng)脈—三邊間隙皮穿支，以該動(dòng)脈穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)軸心，設(shè)計(jì)為島狀（螺旋槳）皮瓣；供區(qū)徹底止血后，皮下置硅膠半管和橡膠片引流，帶有部分瘢痕的旋肩胛皮瓣可直接轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣寬度不足10 cm 時(shí)，可拉攏原位縫合，張力太大時(shí)行減張縫合；供區(qū)皮瓣切除過(guò)多或張力太大而不能直接拉攏縫合時(shí)，可在大腿內(nèi)側(cè)或腹部取中厚皮片，移植修復(fù)；術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定于外展位，腋窩部位懸空，防止瘢痕增生，及時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，局部外涂藥物。B 組行瘢痕松解聯(lián)合背闊肌皮瓣治療：瘢痕松解同上述A 組；先確定胸背動(dòng)脈穿出點(diǎn)及走形，將背闊肌從外向內(nèi)掀起，分離胸背神經(jīng)及血管束，保留胸背神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，從下向上游離背闊肌皮瓣，結(jié)扎旋肩胛動(dòng)脈分支，將胸背動(dòng)靜脈游離至腋動(dòng)靜脈分支處，取得血管蒂，將帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋腋部創(chuàng)面并縫合；供區(qū)拉攏原位縫合或減張縫合等，同上述A 組操作。兩組術(shù)后7 ～10 d 給予敷料拆除，并觀察皮瓣顏色，術(shù)后14 d 可拆線，開(kāi)始康復(fù)鍛煉，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；兩組康復(fù)訓(xùn)練方案相同，康復(fù)訓(xùn)練均至少持續(xù)6 個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目 （1）兩組植皮存活率及瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率；（2）肩功能：Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表（Constant-Murley Shoulder Function Score Scale，CMS）［4］、Neer 評(píng)分［5］，得分越高表明其肩關(guān)節(jié)功能越好；（3）瘢痕狀態(tài)：溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS）［6］，得分越高，瘢痕恢復(fù)越差。（4）生活質(zhì)量：中文版精簡(jiǎn)燒傷健康量表（Chinese version of Burn Specific Health Scale-Brief，BSHS-B）［7］，得分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)作分析處理，計(jì)量資料以（）形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 兩組植皮存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而A 組瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率明顯低于B 組（P＜0.05），見(jiàn)表2。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

表2 兩組植皮存活率與瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率比較Tab.2 Comparison of survival rate of skin grafts and recurrence rate of cicatricial contracture between the two groups 例（%）

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.2 肩功能比較 術(shù)后12 個(gè)月，兩組CMS 及Neer評(píng)分均較術(shù)前升高（P＜0.05），且A 組評(píng)分變化幅度更大（P＜0.05），見(jiàn)表3，典型病例術(shù)后12 個(gè)月隨訪圖片見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

表3 兩組患者CMS、Neer 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of scores of CMS and Neer between the two groups ±s，分

表3 兩組患者CMS、Neer 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of scores of CMS and Neer between the two groups ±s，分

注：與組內(nèi)比較，*P ＜0.05；與B 組組間比較，ΔP ＜0.05

組別A 組（n=40）B 組（n=38）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后CMS 15.24±7.16 42.12±9.58*Δ 17.13±8.24 33.44±8.47*Neer 評(píng)分14.71±6.37 39.12±10.46*Δ 15.60±5.38 27.48±9.25*

2.3 瘢痕狀況比較 術(shù)后12 個(gè)月，兩組患者VSS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（均P＜0.05），且A 組評(píng)分變化幅度更大（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VSS 量表評(píng)分比較Tab.4 Comparison of scores of VSS scale between the two groups ±s，分

表4 兩組患者VSS 量表評(píng)分比較Tab.4 Comparison of scores of VSS scale between the two groups ±s，分

注：與組內(nèi)比較，*P ＜0.05；與B 組組間比較，△P ＜0.05

組別A 組（n=40）B 組（n=38）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后柔軟度3.86±0.68 1.20±0.34*Δ 3.87±0.81 2.04±0.43*血管分布1.94±0.53 1.01±0.28*Δ 1.96±0.61 1.41±0.38*厚度3.41±0.58 1.34±0.27*Δ 3.40±0.61 1.87±0.34*色澤2.31±0.61 0.86±0.31*Δ 2.30±0.53 1.10±0.32*總分11.52±0.56 4.41±0.30*Δ 11.53±0.62 6.42±0.37*

2.4 生活質(zhì)量比較 術(shù)后12 個(gè)月，兩組患者BSHS-B 評(píng)分均較術(shù)前顯著升高（均P＜0.05），且A組評(píng)分變化幅度更大（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者BSHS-B 量表評(píng)分比較Tab.5 Comparison of scores of BSHS-B scale between the two groups ±s，分

表5 兩組患者BSHS-B 量表評(píng)分比較Tab.5 Comparison of scores of BSHS-B scale between the two groups ±s，分

注：與組內(nèi)比較，*P ＜0.05；與B 組組間比較，△P ＜0.05

組別A 組（n=40）B 組（n=38）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后一般健康43.42±4.14 69.62±4.65*Δ 44.15±3.24 55.45±4.82*社會(huì)功能55.65±5.44 75.26±4.95*Δ 54.71±4.83 66.44±6.96*心理健康95.51±14.04 115.17±12.43*Δ 95.51±15.24 106.84±14.53*軀體功能54.43±14.25 79.66±12.43*Δ 54.41±6.54 67.16±10.32*總分249.01±19.44 339.71±20.91*Δ 248.78±24.65 295.89±23.39*

2.5 并發(fā)癥比較 B組患者出現(xiàn)2例切口感染，3例血腫，A 組患者出現(xiàn)1 例血管危象，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.797，P=0.180）。

3 討論

腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形于臨床多發(fā)生于深Ⅲ度燒傷后，為胸、腋、背等部位瘢痕粘連攣縮畸形，影響其外形美觀的同時(shí)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［8-9］。燒傷創(chuàng)面愈合后形成病理性瘢痕，又由于瘢痕位于關(guān)節(jié)周圍，愈合過(guò)程中可產(chǎn)生局部攣縮［10］。肩胛部皮瓣在腋下、頸部、面頜部等創(chuàng)面缺損修復(fù)中常用，具有多源性的營(yíng)養(yǎng)血管［11-12］。本研究結(jié)果顯示，兩組植皮存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A 組瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率明顯低于B 組，表明我院腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形應(yīng)用旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣治療遠(yuǎn)期療效更好，復(fù)發(fā)率更低。針對(duì)腋窩創(chuàng)面，旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣是帶血管蒂軸型皮瓣，具有組織浪費(fèi)小、術(shù)后管理簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，還可一次性修復(fù)創(chuàng)面，與吳攀峰等［13］研究結(jié)果相似。考慮腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形患者均伴有不同程度的功能障礙及形態(tài)改變，臨床建議以手術(shù)治療為首選［14-15］。現(xiàn)臨床較為常見(jiàn)的手術(shù)方式包括直接切除后縫合、“Z”成形術(shù)、五瓣成形術(shù)、皮片移植術(shù)等［16］。穿支皮瓣去除肌肉及深筋膜的同時(shí)保留供區(qū)肌肉的功能特性，一方面可修復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，另一方面在最大程度上減輕皮瓣切取對(duì)供區(qū)肌肉功能的影響［17］。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后12個(gè)月肩功能及生活質(zhì)量改善更為明顯?？赡苁且?yàn)樵撈ぐ旯B(yǎng)血管為旋肩胛血管的皮支，術(shù)后具有局部皮膚柔軟、彈性好，配合早日康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)更快；而背闊肌皮瓣較厚，不利于患者康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后恢復(fù)慢［18］。綜合臨床實(shí)踐總結(jié)對(duì)兩種術(shù)式的了解，認(rèn)為皮瓣手術(shù)術(shù)中分離時(shí)應(yīng)注意避免損傷深入皮瓣的血管，影響血運(yùn)，本研究A 組出現(xiàn)1 例血管危象，系與術(shù)中損傷有關(guān)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種皮瓣移植修復(fù)方法均具有較為理想的安全性。對(duì)于背闊肌皮瓣移植修復(fù)，趙洪順等［19］指出，背闊肌皮瓣切取后供區(qū)易發(fā)生血腫，術(shù)后應(yīng)充分引流。本研究B 組見(jiàn)3 例術(shù)后血腫，系與術(shù)后引流不充分有關(guān)，適當(dāng)延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間可能對(duì)減少血腫發(fā)生率有利［20-21］。由于本文為回顧性分析，收集資料有限，典型病例的圖片不多，是本文存在缺陷，為保證結(jié)論的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，還需后續(xù)長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究的論證。

綜上，旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣治療腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形效果更佳。