關(guān)于福建省三明市醫(yī)療改革的探討

王敏

摘 要：從醫(yī)藥、醫(yī)保基金和醫(yī)療三方面具體分析福建省三明市的醫(yī)療改革。通過分析發(fā)現(xiàn)，福建省三明市的醫(yī)療改革改變了醫(yī)療費用快速增長的趨勢，改善了醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，穩(wěn)定了醫(yī)務(wù)人員數(shù)量結(jié)構(gòu)，解決了三明市醫(yī)?；鹗詹坏种У膯栴}，實現(xiàn)了醫(yī)保基金可持續(xù)運行。通過深入研究“三明模式”存在的困境，提出完善對策，從而為推廣“三明模式”奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；“三明模式”；三醫(yī)聯(lián)動

中圖分類號：R197.3 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）16-0035-02

2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動的基本原則，成為醫(yī)療改革的發(fā)展方向。三明市多年來對醫(yī)療改革不斷探索，管理運行機制更加的成熟，在三醫(yī)聯(lián)動方面取得了突出成效?；诖?，通過對三明市醫(yī)改模式的探究和總結(jié)，增進對三明醫(yī)改了解，并進一步探討三明模式存在的問題和解決途徑，對三明模式的推廣有重要意義。

一、三明市“三醫(yī)聯(lián)動”改革現(xiàn)狀

（一）藥品價格改革現(xiàn)狀

2012年4月，三明市衛(wèi)生局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈第八標藥品三明市第一批重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄〉的通知》將129個品規(guī)列為第一批重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄，這129個藥品品規(guī)主要涉及輔助性、營養(yǎng)性、高回扣項目[1]。三明市將一些不符合規(guī)定或者存在違法行為的藥品供應(yīng)商、藥品生產(chǎn)商等進行處理，切斷醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間的資金往來。在藥品采購方面，針對醫(yī)院，重點加強醫(yī)院管理，嚴格控制次均門診費用和次均住院費用，對不同等級醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的控費指標，并且對存在高回扣的藥品，進行嚴格的審批和監(jiān)控，控制藥品的供貨渠道[2]。從下圖三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥收入對比中可看出，三明醫(yī)藥改革成效顯著。

（二）醫(yī)保基金改革現(xiàn)狀

通過改革，推進了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的整合。原本這三項醫(yī)療保險分別是由人社部門和衛(wèi)生計生部門分別管理，但是分部門管理存在很多的問題，比如重復(fù)參保、工作效率不高、分部門管理導(dǎo)致成本過高等問題。所以，三明市率先實行“三保合一”，將管理部門整合為“醫(yī)療保障基金管理中心”。通過普通門診統(tǒng)籌報銷制度，使有普通病、常見病的患者去普通門診就診，降低小病住院率，遏制醫(yī)療資源的浪費現(xiàn)象。從下表可以得出，參保城鄉(xiāng)居民次均門診和住院的個人自付費用都呈逐年下降趨勢，說明群眾看病負擔(dān)逐年減輕。

（三）醫(yī)院制度改革現(xiàn)狀

2015年1月，三明市政府出臺文件，在全市三明市22 家二級以上公立醫(yī)院實行院長年薪制[3]。2013年，三明市22家公立醫(yī)院院長的最高年薪為31.51萬元[4]。首先，在三明市二級以上公立綜合醫(yī)院以及中醫(yī)院的院長中實行院長年薪制。其次，考核成績必須在90分以上，如果不及格就只能領(lǐng)取基本年薪，連續(xù)兩年不合格將被免職，促使了醫(yī)生不斷加強自身的職業(yè)素養(yǎng)。經(jīng)過對三明市醫(yī)務(wù)人員的收入分析，在職職工年人均工資性收入以及人員支出占醫(yī)藥支出比重穩(wěn)步增加，三明市 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的形式已經(jīng)被打破。

二、“三明模式”存在的困境

（一）各地醫(yī)療水平、資源差異大

一是地區(qū)經(jīng)濟、醫(yī)療水平差異大，資源分配不均勻，三明的情況并不能代表全國其他地區(qū)的情況，難以保證三明模式就是值得全國各地推廣的模式。二是三明模式的成功很大程度上依賴于政府的支持和強力實施，在三明模式中藥品的價格更多的是政府的控價，而忽略了市場調(diào)節(jié)的作用，如果推廣三明模式一直需要政府的強力監(jiān)管，政府的成本投入也會有巨大的壓力。

（二）年薪制、績效考核制存在一定弊端

實行年薪制的初衷一方面是想用高薪養(yǎng)廉的方式，減少貪污腐敗事件的發(fā)生，政府對于醫(yī)院院長的權(quán)力也有了較高的控制力，在心理層面年薪制在短期內(nèi)必然會給醫(yī)療工作者一定的滿足感，工作上更有動力。但是，年薪制到底能在多長時間內(nèi)有效還有待商榷。

此外，影響外來優(yōu)秀人員的引進。值得注意的是，年薪制主要是面向醫(yī)院院長以及醫(yī)生群體，對于醫(yī)院其他工作人員并沒有改革，比如醫(yī)院的主管護士和副主任護師工資收入甚至比不上住院醫(yī)師，打擊了醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。

（三）醫(yī)藥改革牽扯多方利益集團

三明醫(yī)改醫(yī)藥改革的本意是倒逼供藥商轉(zhuǎn)型，使供藥商更加關(guān)注于藥品的質(zhì)量療效而不是利益。三明醫(yī)藥改革中的低價限購政策可能會導(dǎo)致“量價齊跌”現(xiàn)象的產(chǎn)生，藥品限價的政策讓藥品生產(chǎn)商的既得利益受損，個別生產(chǎn)商會在利益的驅(qū)使下選擇降低藥品含量的純度和質(zhì)量。另外，醫(yī)藥改革依賴于政府的強制力，缺乏市場的調(diào)節(jié)，這場改革是政府與藥品生產(chǎn)商、供應(yīng)商的博弈。

三、完善“三明模式”的途徑

（一）三明模式的推廣要與實際相結(jié)合

三明模式的推廣是大勢所趨，政府在推廣和不斷探索三明三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)改模式的同時，還要與推廣地的實際情況相結(jié)合，畢竟三明模式是適合福建三明市的。要充分利用當?shù)氐纳鐣t(yī)療資源，在三明模式的基礎(chǔ)上切實找到一條適合當?shù)氐尼t(yī)改道路，給予公立醫(yī)院足夠的資金和政策支持，合理配置醫(yī)療器械和各項設(shè)備。在控制過去公立醫(yī)院壟斷的情況的同時，促使公立醫(yī)院和非公立醫(yī)療機構(gòu)共同完善管理機制，提高醫(yī)療水平，端正服務(wù)態(tài)度，真正做到為患者考慮，履職盡責(zé)。

（二）進一步完善醫(yī)生考核制度

三明市的年薪制和醫(yī)務(wù)工作者考核機制在促使提高醫(yī)療水平的同時，也存在一些不足。在今后三明市醫(yī)療改革不斷深化和推廣全國的過程中，應(yīng)進一步完善醫(yī)生考核制度。在三明嚴苛的醫(yī)療工作者績效考核制度上進一步人性化，放寬一些對醫(yī)療工作者的考核要求。進一步凈化醫(yī)生的工作環(huán)境，通過公平的考核制度穩(wěn)定醫(yī)生工作隊伍。應(yīng)進一步細化醫(yī)生考核規(guī)定，對于采取違規(guī)手段進行業(yè)績造假的情況，給予懲處。

（三）不斷加大改革力度

三明在自行開展改革試點的過程中，不斷探索屬于自己的改革道路，三明市在開源節(jié)流的基礎(chǔ)上，扭轉(zhuǎn)了三明醫(yī)保基金入不敷出的實際情況，使醫(yī)保基金有了結(jié)余，實現(xiàn)持續(xù)運行的良好局面。但是，我們還需要進一步優(yōu)化醫(yī)保付費方式，促使“三明模式”的深入改革和不斷推廣。

“三明模式”向全國推廣是大趨勢，“三明模式”也是全國醫(yī)改中的改革樣板，所以在推廣的過程中我們必須不斷完善和補充“三明模式”才能讓“三明模式”實行得更好，成為真正的醫(yī)療改革模范。