腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療肝膽管結(jié)石的臨床療效

戴貴森　方迎兵

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療肝膽管結(jié)石的臨床療效。 方法 隨機(jī)抽取2013年1月～2015年1月我院收治的88例肝膽管結(jié)石患者的一般資料，所有患者均經(jīng)臨床檢查，確診為肝膽管結(jié)石，并自愿簽署知情同意書。將88例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石）與對照組（常規(guī)開腹取石術(shù)）。分析兩組患者治療效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前，兩組患者肝膽總管直徑對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者肝膽總管直徑明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（4/44），明顯低于對照組的29.5%（13/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在肝膽管結(jié)石患者治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石，能獲得較好的臨床效果，提升清石率，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

[關(guān)鍵詞] 肝膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；取石術(shù)

[中圖分類號] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0035-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of hepatolithiasis. Methods General data of 88 patients with hepatolithiasis who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2015 were randomly selected. All patients were given clinical examination， diagnosed with hepatolithiasis， were willing to sign the informed consent form. The 88 patients were assigned to the experiment group （laparoscopy combined with choledochoscopy） and the control group （regular laparoscopy） according to the random number table. Curative effects were compared and analyzed between the two groups of patients. Results Surgery time， amount of bleeding during surgery， length of stay and time of passage of gas in the experiment group were all lower or shorter than those in the control group， and the differences were significant（P<0.05）； before the treatment， there was no significant difference of the diameter of common hepatic duct and common bile duct between the two groups（P>0.05）； after the treatment， the diameter of common hepatic duct and common bile duct in the experiment group was significant shorter than that in the control group， and the differences were significant（P<0.05）； the incidence rate of postoperative complications was 9.1% （4/44） in the experiment group， significantly lower than that of 29.5%（13/44） in the control group， and the difference was significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of hepatolithiasis is able to acquire favorable clinical effects， and improve stone clearance rate. It also has fewer postoperative complications， and is safe and reliable， which is worthy of in-depth study and promotion.

[Key words] Hepatolithiasis； Laparoscopy； Choledochoscopy； Lithotomy

作為臨床上一種常見的膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是指發(fā)生于患者左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石[1]。而且，若患者結(jié)石長期存在，會導(dǎo)致肝膽管出現(xiàn)纖維化病變，且不斷萎縮，致使膽管變形或擴(kuò)張，誘發(fā)肝硬化等疾病，增加患者死亡率[2]。其次，長時間的慢性炎癥刺激，部分患者甚至出現(xiàn)膽管癌變，增加了治療難度，且預(yù)后極差。以往臨床上多采用開腹膽囊切除術(shù)、T管引流術(shù)等進(jìn)行治療，取得一定臨床效果[3]。現(xiàn)階段，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。本研究以88例肝膽管結(jié)石患者為研究對象，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2013年1月～2015年1月本院收治的88例肝膽管結(jié)石患者的一般資料，所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床檢查，確診為肝膽管結(jié)石，排除惡性病變可能，且無膽管狹窄、肝組織萎縮等需行肝葉、段切除等情況，并自愿簽署知情同意書。將88例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組。實(shí)驗(yàn)組44例患者中，男26例，女18例；年齡25～70歲，平均（48.3±4.5）歲；右肝膽管、膽總管結(jié)石18例，左右肝管、膽總管結(jié)石12例，左肝管、膽總管結(jié)石9例，膽總管、肝總管結(jié)石5例。對照組44例患者中，男25例，女19例；年齡25～70歲，平均（48.6±4.4）歲；右肝膽管、膽總管結(jié)石17例，左右肝管、膽總管結(jié)石14例，左肝管、膽總管結(jié)石8例，膽總管、肝總管結(jié)石5例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，將膽總管切開，進(jìn)行取石，以T管引流。術(shù)后4周實(shí)施上腹部CT、T管造影檢查，對膽道內(nèi)結(jié)石清除情況進(jìn)行觀察，確保無殘留結(jié)石，將T管拔除。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，氣管插管全麻，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的四孔入路，于腹腔鏡下先切除膽囊，可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈。實(shí)施常規(guī)穿刺，留取膽汁標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測，電鉤或剪刀在膽總管前壁沿膽總管長軸作約1cm切開，對于膽總管上段較游離的結(jié)石使用取石鉗取出。經(jīng)右肋緣下套管將膽道鏡伸入腹腔，經(jīng)膽總管前壁切口置入膽道，左手持鏡，右手?jǐn)[動套管，使用取石籃取凈結(jié)石，沖洗肝內(nèi)外膽管。術(shù)后留置T管引流，間斷縫合膽總管前壁，文氏孔留置單腔管引流，術(shù)后72 h拔除文氏孔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪12個月，觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。復(fù)查B超，觀察肝膽管直徑變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后肝膽管直徑變化情況比較

治療前，兩組患者肝膽管直徑對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者肝膽總管直徑明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（4/44），明顯低于對照組的29.5%（13/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床上一種常見病、多發(fā)病。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，國內(nèi)肝膽管結(jié)石發(fā)病率約為全部肝結(jié)石發(fā)病人數(shù)的30%[4]。該病若不及時進(jìn)行治療，或治療方法不當(dāng)，都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)眾多嚴(yán)重并發(fā)癥，比如繼發(fā)性感染、肝功能失常、肝硬化等，甚至進(jìn)展為惡性病變，是致使患者死亡的關(guān)鍵因素[5]。肝膽管結(jié)石的主要病理實(shí)質(zhì)為肝膽管梗阻、化膿性炎性病變、肝細(xì)胞損傷等[4]。肝膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，考慮與細(xì)菌感染、膽汁滯留、寄生蟲感染等因素有關(guān)[6]。而致使結(jié)石形成的關(guān)鍵因素之一便是感染[7]。

通常情況下，肝動脈及門靜脈共同提供肝臟的血供應(yīng)，因此肝臟血供較為豐富，且肝臟解剖較為復(fù)雜[8]。從這個意義上來說，在治療肝膽管結(jié)石時，必須熟練掌握肝門部及肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，并做好出血控制措施。當(dāng)前，臨床上公認(rèn)的治療肝膽管結(jié)石的原則為去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、引流通暢及避免出現(xiàn)膽道感染[9]。而且，以往臨床上在實(shí)施手術(shù)治療時，多數(shù)患者術(shù)后極易出現(xiàn)膽管結(jié)石殘留，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，降低其生活質(zhì)量[10]。現(xiàn)階段，隨著微創(chuàng)理念的不斷普及和微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，尤其在治療原發(fā)性肝膽結(jié)石中有著較好的應(yīng)用效果，具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、清石效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，給患者帶來的痛苦較小[11]。相較于傳統(tǒng)開腹膽道手術(shù)，腹腔鏡及膽道鏡能提升疾病術(shù)中診斷準(zhǔn)確率，可以對肝內(nèi)外膽管是否存在結(jié)石、結(jié)石大小、位置、數(shù)量等進(jìn)行了解和掌握，便于按照檢查結(jié)果，為患者選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率[12]。此外，膽道鏡具有直視及彎曲特點(diǎn)，能有效清除手術(shù)取石盲區(qū)，提升取石效果，避免患者再次手術(shù)[13]。而且，腹腔鏡及膽道鏡具有微創(chuàng)特點(diǎn)，其腹壁切口較小，不會給患者腹腔臟器造成損傷，且能減輕術(shù)后疼痛，便于患者盡早下床活動，促使其盡快康復(fù)[14]。而且，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療，還能有效縮短患者住院時間，減少術(shù)后靜脈血栓、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，提升其生活質(zhì)量。此外，腹腔鏡直視下術(shù)野清楚，能對開腹手術(shù)難以顯露的隱蔽部位進(jìn)行觀察，便于控制術(shù)中出血量，有利于術(shù)中止血[15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組肛門排氣時間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，在肝膽管結(jié)石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石，能有效促使患者術(shù)后盡快康復(fù)。

此外，治療前，兩組患者肝膽管直徑對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者肝膽管直徑明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，在肝膽管結(jié)石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石，能有效縮短肝膽管直徑，清除膽管結(jié)石，降低結(jié)石殘留率。而且，實(shí)驗(yàn)組、對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%、29.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石治療肝膽管結(jié)石的安全性高。但是，值得注意的是，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療對術(shù)者的要求較高，強(qiáng)調(diào)其必須具備熟練的腹腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)。尤其必須熟練掌握腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)，以縮短手術(shù)時間，減少患者痛苦。

綜上所述，在肝膽管結(jié)石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石，能獲得較好的臨床效果，且安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

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（收稿日期：2016-03-06）