淺談心內(nèi)科常見病心力衰竭的診斷與治療

王 奎

（貴州省印江縣新寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院 貴州 銅仁 555213）

1 急性心力衰竭

由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。

[臨床表現(xiàn)]

（1）癥狀：突然極度呼吸困難、強(qiáng)迫端坐呼吸、面色灰白、發(fā)紺、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，極重者出現(xiàn)神志模糊。

（2）體征：血壓早期可一度升高，隨病情持續(xù)血壓下降，終致心源性休克。聽診雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率增快，第一心音減弱，有舒張?jiān)缙诒捡R律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

[搶救措施]

（1）患者取坐位，兩下肢下垂。

（2）吸氧：高流量鼻管給氧，可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中。

（3）嗎啡：5～10mg靜脈緩注，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)2～3次。也可使用度冷丁。

（4）快速利尿：速尿20～40mg靜注，4小時(shí)后可重復(fù)一次。

（5）洋地黃類藥物：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后可酌情再給0.2～0.4mg。

（6）血管擴(kuò)張劑：可選擇下列一種藥物。

①硝普鈉25～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，從每分鐘6～8滴開始緩慢靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mm Hg；對原有高血壓者降壓幅度不超過80mm Hg為度。該藥用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。

②硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，從每分鐘10滴開始靜脈滴注，逐漸增加用量，以血壓達(dá)到上述水平為度。

③酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，從每分鐘8～10滴開始靜脈滴注，同上根據(jù)血壓調(diào)整用量。

（7）氨茶堿：0.25g，稀釋后緩慢靜注。（8）其他：用止血帶輪流三肢結(jié)扎。

[重要提示]

（1）待急性癥狀緩解后，應(yīng)盡快著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。

（2）使用血管擴(kuò)張劑過程中，若出現(xiàn)血壓明顯下降，可考慮在液體中加入多巴胺40－80mg，并根據(jù)血壓調(diào)整多巴胺濃度。

（3）若尿量過多，及時(shí)停止利尿劑的使用，并一定要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鎂離子，避免因低鉀血癥造成惡性心律失常事件的發(fā)生。

2 慢性充血性心力衰竭

是由于心臟疾病導(dǎo)致的心室射血功能下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要而引起器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。

[臨床表現(xiàn)]

（1）左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主：

癥狀：

①不同程度的呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫。

② 咳嗽、咳痰，咯血。

③ 乏力、頭昏、心悸、少尿等。

體征：

① 肺部濕性啰音：從肺底部開始直至全肺。

② 心臟體征：心臟增大，P2亢進(jìn)，舒張期奔馬律。

（2）右心衰竭：以體靜脈瘀血的表現(xiàn)為主：

癥狀：

消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。

體征：水腫（從雙下肢開始）、頸靜脈怒張、肝臟腫大。（

3）全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。

[治療]

（1）基本病因的治療：如高血壓病人，首先應(yīng)積極控制血壓水平。

（2）積極尋找并糾正誘因：如感染、過度勞累、情緒激動(dòng)、輸血、輸液過多過快、攝鹽過多等，并囑病人充分休息。

（3）藥物治療：

①利尿劑的應(yīng)用

A.所有心力衰竭病人，有或曾經(jīng)有過液體潴留者，均應(yīng)使用利尿劑。

B.利尿劑必須最早應(yīng)用，襻利尿劑（速尿）應(yīng)作為首選，其他按照醫(yī)生要求。

C.利尿劑通常從小劑量開始（速尿20mg，1～2次/日，氫氯噻嗪25mg 1～2次/日，逐漸加量。

②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的應(yīng)用：

A.所有慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。

B.從很小劑量開始（卡托普利6.25～12.5mg，2次/日或依那普利2.5mg，2次/日），逐漸遞增，推薦用量為中等劑量或靶劑量；一旦調(diào)整到合適劑量，應(yīng)終身維持使用。

C.有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用螺內(nèi)酯者，遞增速度宜慢；

D.目前有或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用。

E.副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。

F.禁忌證：喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠婦女。

③β受體阻滯劑的應(yīng)用

A.適應(yīng)證：所有慢性心衰、無癥狀性心衰的患者均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用；除非有禁忌證或不能耐受。重度心衰需待病情穩(wěn)定、已無液體潴留并體重恒定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。

B.起始劑量：必須從極低劑量開始，如：美托洛爾6.25mg，2次/日，每1～2周劑量逐漸緩慢遞增。

C.目標(biāo)劑量的確定：心率是公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)

清晨靜息心率55～60bpm為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量，不以患者的治療反應(yīng)來確定目標(biāo)劑量。

D.起始治療的時(shí)機(jī)判定：治療前患者無明顯液體潴留，體重恒定（干體重），利尿劑已維持在最合適劑量。

E.在應(yīng)用利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用β受體阻滯劑，并根據(jù)臨床情況，分別調(diào)整各自的劑量。

F.禁忌證：

a.支氣管痙攣性疾病

b.嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯（除已安置起搏器）者均不能應(yīng)用。

c.心衰患者有明顯液體潴留，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。

④洋地黃類藥物：可明顯改善癥狀，但不能糾正心衰的病理生理變化，不能改善長期預(yù)后。

A.適應(yīng)證：

a.在應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑基礎(chǔ)上，仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。

b.重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。

c.伴有快速心室率的房顫患者。

B.洋地黃藥物的選擇：

a.地高辛：目前采用維持量法，每日1次，0.125mg。對70歲以上或腎功能不良的患者減量。適用于中度心力衰竭維持治療。

b.西地蘭：0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，24小時(shí)總量0.8～1.2mg。適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)。

C.洋地黃藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)：

a.洋地黃藥物沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用。因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于輕度心衰患者。

b.急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并快速室率的房顫。

c.急性心肌梗死后患者，應(yīng)慎用或不用地高辛，尤其在梗死后24小時(shí)內(nèi)。

e.二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

f.肺心病導(dǎo)致右心衰，常伴有低氧血癥，應(yīng)慎用。