談心衰病在《傷寒論》和《金匱要略》中的證治溯源

許琳 陳永燦 白鈺 馬鳳岐

[摘要] 心衰病為多種心臟病終末階段，主癥可見喘息、少尿水腫、或伴有心悸。《金匱要略》首次提到“心水”，從病機(jī)到證候與心衰病類似，為類似心衰的病證。同時在《傷寒論》和《金匱要略》中多次論述“喘”“腫”“悸”三個病證。本文歸納和分析“喘”“腫”“悸”三個病證中與心衰病有類似的病因病機(jī)、病位、證候特點的條文，以及歸納對應(yīng)的治法方藥，列舉臨床治療心衰病的驗案，從《傷寒論》和《金匱要略》中獲得心衰病的診治思路。

[關(guān)鍵詞] 心衰病;傷寒論;金匱要略;辨證論治

[中圖分類號] R222;R256? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0138-04

Discussion on the origin of the treatment of heart failure in treatise on febrile diseases and synopsis of the golden chamber

XU Lin1? ?CHEN Yongcan2? ?BAI Yu2? ?MA Fengqi2

1.Department of Cardiology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou? 310012， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China

[Abstract] Heart failure is the terminal stage of a variety of heart diseases. The main symptoms can be wheezing， oliguria and edema， or accompanied by palpitations. "The synopsis of the golden chamber" first proposed the name of "heart water" in Chinese medicine， which is similar to heart failure from pathogenesis to syndromes， and is a disease similar to heart failure. At the same time， in "Treatise on Febrile Diseases" and "Golden Chamber Synopsis"， the three syndromes of "gasp"， "swelling" and "palpitations" have been discussed many times. This article summarizes and analyzes the provisions of the three disease syndromes of "asthma"， "swelling" and "palpitations" that have similar etiology， pathogenesis， disease location， and syndrome characteristics to heart failure， as well as the corresponding treatment methods and prescriptions， and enumerates the clinical treatment of heart failure. In the case of decay， the diagnosis and treatment of heart failure were obtained from "Treatise on Febrile Diseases" and "Synopsis of the Golden Chamber".

[Key words] Heart failure; Treatise on febrile diseases; Synopsis of the golden chamber; Syndrome differentiation and treatment

心衰?。ㄐ牧λソ撸槎喾N病因?qū)е滦呐K功能和（或）結(jié)構(gòu)改變，使心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙導(dǎo)致的臨床綜合征，常見癥狀為呼吸困難、身體低垂部位水腫等[1]。中醫(yī)辨證論治、整體觀的核心思想與中藥多靶點協(xié)同作用，在治療心力衰竭方面具有獨特優(yōu)勢[2]。本文通過分析和歸納《傷寒論》和《金匱要略》中與心衰病類似或相關(guān)的病名、病證及處方用藥，為經(jīng)方治療心衰病拓寬思路。

1 心衰病與“心水”

張仲景首次提出了“心水”的中醫(yī)病名?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。心病持續(xù)時間久，心陽被水邪所郁、陽氣滯不能輸布，氣滯而血瘀，血瘀則水停，進(jìn)一步困遏心陽。所以陽虛氣滯，血瘀水停為中醫(yī)心衰的核心病機(jī)[3]。臨床以喘息、不能平臥、水腫少尿、或伴有心悸為主要表現(xiàn)，與心衰病癥狀相似。因為“心水”具備特定發(fā)病規(guī)律和診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的治則治法，所以“心水”符合疾病的基本特征[4]。當(dāng)代很多醫(yī)家認(rèn)為“心水”為類似心衰的病證[5]。

2 心衰病與“喘”“腫”“悸”的聯(lián)系和證治

心衰病主癥可見喘息、少尿水腫、或伴有心悸。張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中多次論述“喘”“腫”“悸”三個病證，所描述的“喘”“腫”“悸”的病因病機(jī)、病位、證候特點有較多內(nèi)容與心衰病相似。通過分析歸納及梳理相關(guān)治法方藥，拓寬辨證論治心衰病的思路。

2.1 “喘”的證治

心衰病最常見癥狀是“喘”?！按笨梢蚬谛牟　⑿募〔?、心肌炎、心律失常等導(dǎo)致心臟泵衰竭，繼發(fā)肺瘀血引起，也見于慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病等，而后者咳嗽咳痰更為明顯。張仲景認(rèn)為“喘”與心、脾、肺、腎有關(guān)。心肺虧虛，氣機(jī)升降失常;或脾腎陽虛，水濕痰飲積聚;或痰飲犯肺致“實喘”。具體如下。

2.1.1 心肺虧虛，氣機(jī)不降可致“喘滿”? 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水，不欲飲?！薄半蹰g支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑?！毙姆螝鈾C(jī)不降影響脾胃氣機(jī)的升降失調(diào)，癥見“心下痞堅”。治以木防己湯方為補虛化飲代表方劑[6]，木防己湯辛苦并用，功效祛濕、通陽、散結(jié)，使三焦水道通暢[7]，有利消散飲邪結(jié)實積聚，故云“虛者即愈”。研究發(fā)現(xiàn)木防己湯可能通過降低體液因子和炎性因子表達(dá)，調(diào)控心肌肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶表達(dá)，從而增強心肌收縮力[8]。

2.1.2 脾腎陽氣不足，痰飲水氣積聚可致“喘逆”? 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載：“喘逆倚息，短氣，不得臥，其形如腫，謂之支飲。”支飲病因多為正氣受損，津液代謝失常，水飲郁而不解，入侵心包之絡(luò)，或因水毒上泛，損傷心包，其共同特點是以胸痛、氣喘、水腫、心悸為主要表現(xiàn)的痰飲病或水氣病?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”氣推動痰飲的升降，痰飲上凌心肺，致心悸氣短咳嗽;痰飲留滯胸脅，見“胸脅支滿”;痰飲阻滯使清陽不升，見“目眩”。苓桂術(shù)甘湯有健脾益氣、滲濕利水、溫陽化飲之功效[6]。張寶成等[9]認(rèn)為，苓桂術(shù)甘湯配伍通過“開玄府-氣化三焦”治療慢性心力衰竭。張洪源等[10]研究顯示，苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥可明顯提高慢性心力衰竭患者臨床治療有效率和左心室射血分?jǐn)?shù)。

2.1.3 痰飲犯肺可致“實喘”? 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》提到用“葶藶大棗瀉肺湯主之”。葶藶大棗瀉肺湯開泄肺氣，行水祛飲[6]。喘急者，獨用葶藶之苦，瀉肺中水氣，佐大棗防苦甚傷胃。但是肺胃素虛者，葶藶亦慎用。全國名老中醫(yī)毛德西[11]約言，凡肺部感染疾患，或百日咳、支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病、心力衰竭等，見咳喘、痰多、不得平臥者，可用葶藶大棗瀉肺湯加味治之。劉彥廷[12]研究表明，葶藶大棗瀉肺湯加減可以明顯提高肺源性心臟病患者的臨床治療效果。

2.2 “腫”的證治

心衰病引起體循環(huán)淤血，除“喘”證以外，最常見就是“腫”。“腫”可在下肢，也可在腰腹部，如心衰引起腹水，患者出現(xiàn)腹脹的癥狀?！澳[”與心、脾、腎三臟密切相關(guān)。心腎陽虛、血瘀水停，或脾腎陽虛、水氣內(nèi)停，或衛(wèi)陽虛、水濕郁于肌表，都可引起浮腫，治則以溫陽利水，代表方為五苓散方、真武湯方和防己茯苓湯。

心腎陽虛、血瘀水停致“腫”。瘀血責(zé)之于心陽虛衰而血行不暢;水腫責(zé)之于腎陽虛衰而水行不利，而以腰以下為常見。《金匱要略·水氣病脈證并治》記載：“腰以下腫，當(dāng)利小便。”五苓散方見于《傷寒論》第71、168條，還見于《金匱要略》之痰飲病篇。病因病機(jī)為陽氣虛、水濕不化，內(nèi)停致水腫，癥見小便不利、腹脹、水腫、口渴不思飲，五苓散方具有溫陽化氣、滲濕利水的功效。臨床多用于心衰尿少，或腎功能不全、心腎綜合征等患者。翁惠珍等[13]在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭治療基礎(chǔ)上配合使用加味五苓散，明顯改善患者心功能及形態(tài)學(xué)指標(biāo)，其作用機(jī)制可能與抑制心肌纖維化有關(guān)。

脾腎陽虛、水氣內(nèi)停而致“腫”。脾制水，脾陽虛則難運化水濕;腎主水，腎陽虛則難氣化水濕?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》中提到：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅珳仄㈥柡湍I陽，運化和氣化水濕，是治療水濕內(nèi)停的常用方。何慶勇[14]采用活血利水法，運用真武湯合桂枝茯苓丸，治療頑固性心力衰竭，取得滿意的臨床療效。顧穎敏[15]用真武湯治療心衰病陽虛水停型，治療組通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平抑制心肌組織重塑。李崢等[16]研究認(rèn)為，真武湯治療心衰病可能通過影響心肌細(xì)胞線粒體通路，調(diào)節(jié)凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)，從而抑制心肌細(xì)胞的凋亡而實現(xiàn)。

衛(wèi)陽虛、水濕郁于肌表所致“腫”。此“腫”見皮下，部位在“四肢”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》有“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防已茯苓湯主之”。防己茯苓湯所治皮水，是指“外證胕腫，按之沒指，不惡風(fēng)”“身腫而冷，狀如周痹”之證。防己茯苓湯通陽化氣、分消水濕。現(xiàn)代臨床常用于治療慢性腎炎、腎病綜合征、肝硬化腹腔積液、黏液性水腫、貧血性水腫、心力衰竭性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、特發(fā)性水腫，以及妊娠高血壓綜合征等屬脾虛水泛類疾病[17]。心力衰竭治療方面，王妙等[18]發(fā)現(xiàn)，防己茯苓湯能改善慢性心力衰竭（心氣陽虛證）患者的心功能分級和生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)。

2.3 “悸”的證治

心衰病可由各種心律失常引起，心衰病也可引起心律失常。心律失常最典型癥狀是“心悸”，患者僅有心悸，可以是慢性心力衰竭的穩(wěn)定期，也可以沒有心力衰竭，所以單獨的心悸不能與心力衰竭完全等同。臨證中需要結(jié)合他證，仔細(xì)鑒別。

“心悸”對應(yīng)體征為“脈結(jié)代”。《傷寒論》178條：“脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也;脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也，得此脈者必難治?！苯Y(jié)脈是心跳間歇，沒有規(guī)律性，類似心房顫動;而代脈是心跳間歇有一定規(guī)律性，或跳兩下停一下，或跳三下停一下，類似于期前收縮二聯(lián)律或三聯(lián)律。張仲景認(rèn)為“悸”的產(chǎn)生有心中陽氣受損、氣陰虧虛、水飲內(nèi)停心下等病因，常用方如桂枝甘草湯、炙甘草湯、茯苓甘草湯等。具體如下。

2.3.1 心中陽氣受損則“心下悸”? 張仲景所謂“悸”的病位多見在“心下”，病在隔間或中焦?！凹隆币娪凇秱摗け嫣柌∶}證并治》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲按者，桂枝甘草湯主之?！辈∫虿C(jī)為外感后汗出過多，心中陽氣受損所致。桂枝甘草湯中用桂枝辛溫助陽，甘草甘溫益氣，辛溫和甘溫二藥合用，辛甘化陽，助心中陽氣復(fù)生，陽復(fù)濟(jì)陰，心得安寧?；颊咄飧泻蟀l(fā)生心悸，類似臨床中病毒性心肌炎引起心律失常，這個階段患者心陽已損，但尚未出現(xiàn)心力衰竭“喘”“腫”證候，如果不積極控制，病情進(jìn)展，心陽愈損，即向“喘”“腫”衍變。臨床研究桂枝甘草湯用于治療緩慢型心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等[6]。申冬冬[19]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝甘草湯可能通過抗脂質(zhì)氧化，清除氧自由基及下調(diào)TGF-β1、ICAM-1表達(dá)而提高心力衰竭大鼠的心功能。

2.3.2 氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)可致“心動悸”? 《傷寒論》177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！贝颂幮募虏∫虿C(jī)為傷寒發(fā)汗、嘔吐、瀉下、失血后，或因雜病致心氣虛，陰血虧耗引起。氣虛無以鼓動血脈，陰血虧耗無以充盈血脈，導(dǎo)致脈氣斷續(xù)，故見脈結(jié)代，發(fā)為心悸。治宜益氣養(yǎng)陰。孫文奇[20]研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯通過修復(fù)受損心肌細(xì)胞，改善氣陰虧虛型慢性心衰病患者的心功能。

2.3.3 水飲內(nèi)停心下、隔間、中焦，可發(fā)“眩悸”? 如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載：“夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”《傷寒論·辨少陰病脈證并治》記載：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。”茯苓甘草湯多治消化道疾病為主，但心衰病體循環(huán)淤血，累及消化系統(tǒng)，對應(yīng)“心下、隔間、中焦”?；颊呷绻藭r仍大量飲水，加重體循環(huán)淤血，心率增快，心悸、喘息、短氣愈加嚴(yán)重。針對這種情況，張仲景建議治療以“先治水”為主，“先治水”在心衰病理解為利尿利水，可以減輕心臟負(fù)荷，改善胃腸道淤血。

2.4 “喘”“腫”“悸”比較

《傷寒論》和《金匱要略》中的“喘”與心、肺、腎、脾四臟相關(guān)，病因病機(jī)為本虛標(biāo)實，虛在心肺氣虛、脾腎陽虛，實在痰飲犯肺，治宜補益心肺、溫陽健脾、化痰祛飲，代表方劑為苓桂術(shù)甘湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯?！澳[”證與心、腎、脾三臟相關(guān)，病因病機(jī)以虛證為主，主要責(zé)之于心腎或脾腎陽虛，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，如腫在肌表，多為衛(wèi)陽虛而水郁皮下，治宜溫振心陽、溫補腎陽、健益脾陽為主，兼顧利水化飲，代表方有五苓散、真武湯、防己茯苓湯。“悸”證病位主要在心及心下，病因病機(jī)主要為心陽虛或心陽陰血兩虛，陽虛水停致悸，治宜溫煦心陽、滋養(yǎng)心陰、化飲利水，代表方如桂枝甘草湯、炙甘草湯、茯苓甘草湯。“喘”“腫”“悸”三個病證的病因病機(jī)、病位、證候特點，以及對應(yīng)的治法和處方見表1。

3 臨床應(yīng)用舉隅

患者，女，76歲。2019年7月15日初診。主訴胸悶氣喘，夜間難以平臥，下肢腫脹，伴有心悸心慌，納差腹脹，大便閉結(jié)1周未行，小便量少，舌胖大有瘀斑，苔白膩，邊有齒痕，尺脈沉結(jié)代。西醫(yī)查體：HR：95次/min，律不齊，心界擴(kuò)大，肺動脈瓣區(qū)、二尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，雙肺聞及細(xì)濕啰音，雙下肢中重度凹陷性水腫。肺CT可見：雙肺少量胸腔積液。心臟彩超提示：雙房增大，左心室擴(kuò)大伴有收縮功能下降，EF：43%，二尖瓣中度關(guān)閉不全，輕度肺動脈高壓。心電圖提示：心房顫動伴ST-T改變。NT-proBNP：6347 pg/ml。中醫(yī)診斷：喘證，陽虛水泛、氣虛血瘀。西醫(yī)診斷：冠心病，心房顫動，慢性心力衰竭急性加重。中醫(yī)治宜溫陽益氣，利水活血，瀉肺平喘。

方以真武湯合五苓散加減：炒黨參30 g、桂枝9 g、制附子9 g、生白術(shù)20 g、豬苓9 g、茯苓12 g、澤瀉9 g、炒白芍12 g、葶藶子9 g、桃仁9 g、紅花9 g、煅龍骨20 g（先煎）、煅牡蠣20 g（先煎）、大棗20 g。7劑，每日1劑，水煎溫服[21]。

二診（7月22日）：患者胸悶氣喘較前平息，乏力明顯，心悸，腹脹，肺部濕啰音較前好轉(zhuǎn)，下肢浮腫有所消退。大便1～2 d一行，偏干。處方：黨參30 g、黃芪30 g、桂枝9 g、制附子9 g、生白術(shù)15 g、茯苓12 g、澤瀉9 g、郁李仁12 g、炒白芍9 g、葶藶子9 g、桃仁9 g、紅花9 g、煅龍骨20 g（先煎）、煅牡蠣20 g（先煎）、大棗20 g。7劑，服法同上。

三診（7月29日）：患者氣喘心悸及腹脹情況改善，大便每日1～2次。肺部散在啰音，下肢輕度浮腫。復(fù)查NT-proBNP：1218 pg/ml。7劑，服法同上。

本案用經(jīng)方治心衰病。方中黨參、附子益氣溫陽;五苓散方平?jīng)_降逆，溫陽利水;白芍合附、術(shù)、苓為真武湯方去生姜，白芍?jǐn)筷幒屠?，緩和附子的辛燥。葶藶子、大棗瀉肺平喘;患者舌見瘀斑，為血瘀征象，桃仁紅花活血化瘀。龍骨、牡蠣合黨參、附子為參附龍牡湯，溫陽定悸。本案患者合并嚴(yán)重的便秘，方中生白術(shù)、葶藶子、澤瀉、桃仁兼具潤腸通便的作用，助水邪從大便而出。二診患者利水后乏力明顯，大便已解但仍然偏干，加用黃芪增強補氣作用，豬苓改郁李仁續(xù)以潤腸，并保留利水下氣的功能，服兩周病勢已去大半。

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（收稿日期：2021-02-04）