DRGs在我國醫(yī)療質量管理中的應用現(xiàn)狀

韋獻 甘孟希 吳學紅

[摘要] 疾病診斷相關分組（DRGs）實質是“病例組合”的一種，是按照臨床過程同質資源消耗相近的原則，將不同病例分門別類的一種組合方法，最初應用于醫(yī)療保險支付，經過不斷發(fā)展，逐漸運用于醫(yī)院之間評估、醫(yī)院內部質量控制、成本管理等方面。DRGs作為風險調整工具，具有客觀、科學、全面性，相比傳統(tǒng)的績效評價更科學更客觀，隨著DRGs時代的來臨，越來越多地被運用于醫(yī)療質量的管理中，并取得了良好的效果。本文從Pubmed網站、中國知網、萬方醫(yī)學網等查閱了2014—2021年相關文獻約100篇，綜述了DRGs進入我國的背景、在醫(yī)療質量管理方面的應用趨勢及在醫(yī)療質量管理中的研究現(xiàn)狀，以期能充分利用DRGs的相關指標數據，客觀科學的對醫(yī)院醫(yī)療質量進行評價，為完善醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，改善醫(yī)療質量提供一定的理論支持。

[關鍵詞] 疾病診斷相關分組;醫(yī)療質量;醫(yī)院精細化管理;應用現(xiàn)狀

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0188-04

The application status of DRGs in medical quality management in China

WEI Xian? ?GAN Mengxi? ?WU Xuehong

Quality Control Department， Liuzhou Red Cross Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou? ?545001， China

[Abstract] Diagnosis related groups （DRGs） are essentially a kind of "case mix". They are a combination method that classifies different cases according to the similar consumption of homogeneous resources in the clinical process.They were initially applied to medical insurance payments. After continuous development， they have been gradually applied to inter-hospital evaluation， hospital internal quality control， cost management， and other aspects. As a risk adjustment tool， DRGs are objective， scientific， and comprehensive. Compared with traditional performance evaluations， DRGs are more scientific and objective.With the advent of the DRGs era， they are increasingly used to manage medical quality and have achieved good results.This article reviewed about 100 relevant documents from the Pubmed website， China Knowledge Network， and Wanfang Medical Network from 2014 to 2021， and reviewed the background of DRGs entering China， the application trend in medical quality management， and research status in medical quality management， in order to make full use of the relevant index data of DRGs， objectively and scientifically evaluate the hospital′s medical quality， and provide certain theoretical support for improving the hospital′s medical quality management system and improving the medical quality.

[Key words] Diagnosis related group; Medical quality; Hospital refined management; Application status

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）是一種病例組合方式，根據國際疾病分類，以疾病診斷為主要依據，同時考慮患者的年齡、主要疾病、并發(fā)癥、合并癥等個體特征及疾病嚴重程度、治療方式等眾多因素，對患者進行分類，形成若干診斷組進行統(tǒng)一管理[1-2]。DRGs作為風險調整工具，在長期的實踐運用過程中，不僅解決了醫(yī)療服務產出不可量化與評價的難題，同時在醫(yī)療質量管理方面取得良好的效果[3]，隨著DRGs時代的來臨，如何運用DRGs相關指標完善醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，促進醫(yī)院精細化管理已成為當今醫(yī)院管理的熱點。本文就DRGs進入我國的背景、在醫(yī)療質量管理方面的應用趨勢及研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為醫(yī)院管理部門能充分利用DRGs的相關指標數據，客觀科學的評價醫(yī)院醫(yī)療質量，完善醫(yī)療質量管理體系，改善醫(yī)療質量提供一定的理論依據。

1 DRGs進入我國的背景

進入21世紀后，我國人口老齡化問題日益顯著，醫(yī)?；鹨殉尸F(xiàn)出入不敷出的趨勢，如何遏制醫(yī)療保險基金的不合理增長，并保障醫(yī)療服務質量已成為我國當前醫(yī)改的主要任務之一[4]。DRGs作為當今世界公認的比較先進的支付方式之一，在控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)療服務質量等方面發(fā)揮了良好作用，基本能夠同時兼顧醫(yī)保、醫(yī)院、患者等各方面的利益[5]。

DRGs系統(tǒng)是以“國際疾病分類”為基礎[6]，實際應用中各國通常將其轉換為適用于本土版本的臨床版本，以區(qū)分不同疾病的臨床過程和資源消耗的差異，我國直至2008年底才研發(fā)出了適合中國國情的DRGs分組器（J-DRGs），同年啟動DRGs付費試點工作[7]。從目前我國的發(fā)展現(xiàn)狀來看，DRGs作為評估醫(yī)院醫(yī)療質量的新型管理方法，其評價結果客觀科學，可促進醫(yī)院由傳統(tǒng)經驗管理轉向客觀科學管理，全面提升醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質量，促進醫(yī)院精細化管理，故將DRGs理論引入到醫(yī)院管理工作中是十分必要的。

2 DRGs在醫(yī)療質量管理的發(fā)展趨勢

我國從2008年試行DRGs以來，政府不斷出臺相關政策推動DRGs應用于醫(yī)療質量管理，2011年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號），通知要求運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價，將DRGs的數據評價納入醫(yī)院評審和國家臨床重點學科專業(yè)能力評價工作中;2019年1月國務院辦公廳下發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），要求將DRGs的相關指標作為醫(yī)療質量考核指標納入三級醫(yī)院績效考核;2019年6月，國家醫(yī)保局等四部委發(fā)布了《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），擴大DRGs試點城市地范圍，并要求參與DRGs試點的醫(yī)療機構健全以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的管理機制;2020年12月國家衛(wèi)生健康委《關于印發(fā)三級醫(yī)院評審標準（2020年版）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號），要求運用DRGS的相關指標數據作為評價醫(yī)院醫(yī)療服務能力的指標，這些政策的相繼出臺為進一步深化醫(yī)改指明了方向。

國內外研究與實踐已證明，DRGs在控制醫(yī)療費用不合理增長、規(guī)范醫(yī)生診療行為、激勵醫(yī)院加強內部管理等方面具有一定的優(yōu)越性[8-9]，國內對于DRGs的研究在2015年隨著國家DRGs質控中心成立至2018年，僅3年時間，論文成果已多達600篇，涉及醫(yī)療質量管理約60%，表明DRGs已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重點、熱點[10]。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，運用DRGs指標對醫(yī)院醫(yī)療質量進行評價分析，以提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)院精細化管理已成為當今醫(yī)改的趨勢。

3 DRGs在醫(yī)療質量管理的研究進展

3.1 提高門診醫(yī)療服務能力

目前國內對門診質量缺乏有效的管理體系，對于醫(yī)生的門急診工作評價，使用單純的工作量指標，這種評價方法將普通病例與疑難復雜病例混在一起，往往難以客觀反映醫(yī)療實際情況[11]，隨著我國醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展進步，門診醫(yī)療質量與其管理越來越受到重視與關注，門診醫(yī)療質量管理需要引入新的管理模式[12]，DRGs評價結果客觀科學，以DRGs為基礎開展門診病例分組，可以對門診醫(yī)療技術水準、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全進行多維度的評價，可以促進門診服務規(guī)范化，可以有效提高門診服務質量。傅新巧等[13]研究結果證實運用DRGs評價門診醫(yī)生醫(yī)療服務能力的結果是可行的，可以更好地促進門診醫(yī)療服務能力的提高。

3.2 改善病案首頁質量

近年來，住院病案首頁數據已逐漸成為醫(yī)療付款、各種評審、評價及DRGs付費的主要數據來源[14-15]。曾姝等[16]研究認為病案首頁數據作為DRGs的唯一數據來源，數據的質量直接影響DRGs付費，醫(yī)院領導和醫(yī)師在關注DRGs的同時，也必然會關注病案首頁的數據質量，更好地改善住院病案首頁信息的質量。曹冬梅等[17]通過提高病案首頁數據質量，DRGs入組率上升，研究結果表明只有持續(xù)不斷地改進住院病案首頁質量，才能確保DRGs分組的準確性。因此，通過DRGs的實施，可以有效促進病案首頁質量的提高，而病案首頁質量是評價醫(yī)院服務能力和醫(yī)療水平的核心數據之一，加強病案首頁數據質量管理可以促進醫(yī)院醫(yī)療質量的提高。

3.3 縮短平均住院日

平均住院日不僅能夠全面地反映出醫(yī)院的實際管理水平，而且也能夠有效地體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療技術水平[18]，既往醫(yī)院計算平均住院日，沒有考慮病種的疑難復雜程度，運用DRGs相關指標進行平均住院日的管理，綜合考慮了不同科室不同病種間的疑難復雜性，其評價結果更為客觀合理。關赟等[19]認為利用DRGs將平均住院日管理目標細化和分解至病種，結果更具有科學性，可為進一步的平均住院日管理提供目標和依據，促進醫(yī)療工作質量和效率的提高。袁向東等[20]認為傳統(tǒng)的方法很難兼顧到科室間病種的不同所導致的差異，而DRGs作為一種病例組合的管理模式，可根據科室診治病例的綜合難度CMI值不同給予相應的住院時間，這樣測算出的各科室的平均住院日對各科室的壓力不大，結果更為合理。

3.4 在日間手術的研究

日間手術對于降低醫(yī)療機構住院費用、有效緩解醫(yī)療服務供需緊張等方面具有天然優(yōu)勢[21]，但國內對于日間手術的評價尚未統(tǒng)一，各級醫(yī)療機構根據自身發(fā)展狀況采取不同的管理模式[22]，DRGs作為一種病例分類組合，可應用于病種管理，以DRGs的相關指標建立日間手術的病種管理體系，對日間手術的開展進行評價，可最大限度地合理利用醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質量，促進日間手術的發(fā)展。金雯等[23]研究結果證實通過運用DRGs評價體系開展日間手術與住院擇期手術的比較，可為日間手術醫(yī)療資源的合理調配及醫(yī)院服務效率的提升提供科學依據。盧燕玉等[24]嘗試利用DRGs相關指標數據探索基于DRGs的日間手術評價方法和管理方式，結果表明基于DRGs的相關指標對日間手術的評價具有科學性和可行性。

3.5 在臨床重點專科評估中的應用

臨床重點專科是在一定區(qū)域范圍內具有領先的臨床醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務能力的臨床?？?，2013年原衛(wèi)生部開始在重點?？圃u估體系中，采用了DRGs績效指標評價?？漆t(yī)療服務能力的方法，可客觀的評價不同醫(yī)院相同專科的住院醫(yī)療服務水平[25-27]，而傳統(tǒng)的臨床重點專科評估多采用傳統(tǒng)經驗指標，主觀性較強，由于不同醫(yī)院不同科室收治的患者病種不同及疑難危重病例存在差異，故評價結果相較DRGs評價欠缺科學客觀。朱曉偉等[28]認為DRGs由于標準一致，評價結果更為可信，通過對DRGs組數、CMI、總權重等指標進行分析，可為醫(yī)院重點學科的建設提供準確、科學的數據支持，更好地促進醫(yī)院醫(yī)療質量的提升。劉豆等[29]研究證實DRGs指標在臨床重點?？瓶冃гu價中更具有科學合理性，對臨床重點專科的發(fā)展更有意義。

3.6 對主診醫(yī)師組住院醫(yī)療績效服務的評價

主診醫(yī)師負責制對提高醫(yī)療質量有積極作用，目前國內對于主診醫(yī)師的評價工作因醫(yī)院、專業(yè)、習慣的不同所產生的考核指標具有一定的差異[30]，張燕凌等[31]研究證實了運用DRGs相關數據進行醫(yī)院醫(yī)療質量管理，能有效提高科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質量。楊敏[32]則通過建立DRGs大數據臨床決策中心，利用DRGs指標對同一科室不同主診組、同一DRGs組不同治療組醫(yī)療質量橫向比較，另一方面又與同級同類醫(yī)院相同?？浦髟\組的DRGs指標進行縱向比較的方法，為不同亞?？圃\療組的學科發(fā)展提供新思路。綜上，DRGs對主診醫(yī)師組住院醫(yī)療績效服務的評價結果更為可靠，DRGs評價指標能夠為醫(yī)務工作的過程管理和精細管理提供有效的支持與幫助。

3.7 改善醫(yī)院住院醫(yī)療服務質量

常規(guī)的醫(yī)療質量監(jiān)測方法多采用回顧性研究，并且未根據疾病疑難情況進行風險調整，因此很難判別醫(yī)院實際醫(yī)療質量的優(yōu)劣[33]，相反，DRGs運用其相關指標搭建醫(yī)療服務質量體系對醫(yī)院及科室從全方位進行橫向及縱向對比分析，更具有客觀科學性，有利于醫(yī)院提高醫(yī)療質量管理，促進醫(yī)院精細化管理。李秀梅等[34]研究證實DRGs評價不僅可運用到同一地區(qū)的不同醫(yī)療機構之間的比較，也可運用到不同醫(yī)院同一學科的比較，有助于推動醫(yī)院醫(yī)療質量管理過程的精細化。燕效信等[35-37]以某院的出院患者為研究對象，運用DRGs作為風險調整工具，分析醫(yī)院的醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療服務質量，能有效改變傳統(tǒng)績效考核標準不清的現(xiàn)象，從而更好地提高醫(yī)療服務質量。

4 總結

目前國內對于醫(yī)院醫(yī)療質量管理評價體系方面的研究較多，但由于不同醫(yī)院不同科室不同醫(yī)師收治的患者個體特征、疾病的復雜程度、治療難度和風險存在很大差異，采用傳統(tǒng)的指標對醫(yī)院醫(yī)療質量進行考核，其結果缺乏全面客觀性，基于DRGs的評價體系是按照臨床過程同質資源消耗相近的原則從多維度多層次進行評價，結果更科學更客觀，但由于DRGs在我國處于試點階段，雖然在醫(yī)院醫(yī)療質量管理中取得了明顯的成效，但絕大多數的研究成果主要是在大型三級綜合醫(yī)院住院部，對專科醫(yī)院、基層醫(yī)院及門診的研究較少，對于上述存在的問題需要給予更進一步的深入研究，并細化到各個?？漆t(yī)院、基層醫(yī)院及門診，更好地促進醫(yī)院醫(yī)療質量的持續(xù)性發(fā)展，為患者提供優(yōu)質滿意的醫(yī)療服務。

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（收稿日期：2021-08-26）