公立醫(yī)院預(yù)算管理問題研究

盧藝超

摘要：公立醫(yī)院改革為主的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和“十八大”的財(cái)稅體制改革都明確公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算管理，建立全面預(yù)算管理制度。文章介紹了新形勢(shì)下公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的重要意義，分析了現(xiàn)階段公立醫(yī)院預(yù)算管理方面存在的問題，并在此基礎(chǔ)上，從建立全面預(yù)算制度、組織機(jī)構(gòu)及科學(xué)預(yù)算編制方法等方面提出建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；預(yù)算管理；績效管理

一、公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的時(shí)代背景

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布標(biāo)志著我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始，公立醫(yī)院改革是其中一項(xiàng)主要內(nèi)容。2010年，國家財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，明確提出“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核制度”。黨的十八大和十八屆三中全會(huì)后，以預(yù)算改革、財(cái)稅改革為重點(diǎn)的財(cái)政體制改革深入推進(jìn)。2014年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化預(yù)算管理制度改革的決定》、2015年新《預(yù)算法》修訂出臺(tái)，要求深化預(yù)算管理制度改革，各單位應(yīng)按照預(yù)算編制規(guī)定，根據(jù)其依法履行職能和事業(yè)發(fā)展的需要以及存量資產(chǎn)情況，編制本單位預(yù)算草案，改進(jìn)預(yù)算管理，實(shí)施全面規(guī)范、公開透明的預(yù)算制度。2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》就加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。2015年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，再次明確要求醫(yī)院應(yīng)實(shí)行全面預(yù)算管理。

因此，上述醫(yī)療管理制度對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理提出了更高的要求，公立醫(yī)院預(yù)算管理不能再進(jìn)行粗放式管理，而應(yīng)轉(zhuǎn)向以績效目標(biāo)為導(dǎo)向，以績效評(píng)價(jià)為手段，以改進(jìn)預(yù)算管理，優(yōu)化資源配置，控制節(jié)約成本，提高公共服務(wù)水平為目標(biāo)預(yù)算管理新模式。

二、目前公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院預(yù)算缺乏全局觀念

大部分公立醫(yī)院預(yù)算編制工作由財(cái)務(wù)部門牽頭，各臨床科室根據(jù)本科室的特點(diǎn)和發(fā)展計(jì)劃預(yù)計(jì)下一年度科室收支情況并上報(bào)財(cái)務(wù)部門，由財(cái)務(wù)部門簡單匯總后形成醫(yī)院的年度收支預(yù)算。由于各科室預(yù)測(cè)年度收支預(yù)算是從本科室具體情況出發(fā)而未從醫(yī)院全局層面出發(fā)、從戰(zhàn)略發(fā)展和規(guī)劃角度考慮，財(cái)務(wù)部門未運(yùn)用科學(xué)合理預(yù)算方法編制預(yù)算，只是將數(shù)字進(jìn)行簡單地堆砌匯總，相關(guān)信息呈碎片化的狀態(tài)。這樣編制出來的預(yù)算與醫(yī)院的工作計(jì)劃和發(fā)展目標(biāo)、戰(zhàn)略管理脫鉤，不能用于指導(dǎo)醫(yī)院日常經(jīng)營管理活動(dòng)。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視

由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大部分是醫(yī)療專家，對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)還停留在只是編制收支預(yù)算的階段。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未關(guān)心、過問預(yù)算編制是否合理、科學(xué)、可執(zhí)行，執(zhí)行情況與預(yù)算偏差多大，有的醫(yī)院正式預(yù)算草案未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審閱、院務(wù)會(huì)討論就上報(bào)主管部門。

（三）預(yù)算編制與執(zhí)行缺乏科學(xué)性

大部分醫(yī)院預(yù)算編制方法比較簡單、粗略，主要使用固定預(yù)算法或增量預(yù)算法，根據(jù)上年度醫(yī)院收支情況預(yù)測(cè)。有些醫(yī)院雖然使用項(xiàng)目預(yù)算法，但項(xiàng)目事前論證不充分、流于形式，以致項(xiàng)目執(zhí)行困難、進(jìn)度緩慢、變更率高。如臨床科室提出需購置設(shè)備項(xiàng)目名稱，但未明確設(shè)備的型號(hào)、規(guī)格、技術(shù)參數(shù)，以致項(xiàng)目批復(fù)后進(jìn)入政府采購環(huán)節(jié)，由于設(shè)備的各項(xiàng)指標(biāo)未明確，設(shè)備無法采購、項(xiàng)目進(jìn)展緩慢。

（四）預(yù)算監(jiān)督缺乏控制力

醫(yī)院年度預(yù)算經(jīng)人大批復(fù)后，醫(yī)院只熱衷執(zhí)行涉及財(cái)政補(bǔ)助資金的項(xiàng)目，對(duì)于醫(yī)院自籌資金的項(xiàng)目卻束之高閣，有的甚至不執(zhí)行，預(yù)算約束力不強(qiáng)。在醫(yī)院日常運(yùn)營中，存在大量的預(yù)算外項(xiàng)目。而這些項(xiàng)目往往與醫(yī)院的年度工作計(jì)劃和發(fā)展有關(guān)的，或者與醫(yī)院工作的正常開展密切相關(guān)，若不執(zhí)行將影響醫(yī)院運(yùn)營或發(fā)展。

三、完善公立醫(yī)院預(yù)算管理的建議

（一）強(qiáng)化醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)預(yù)算管理意識(shí)

1. 落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的制度。根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院財(cái)務(wù)制度〉的通知》（財(cái)社[2010]306號(hào)）和財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院會(huì)計(jì)制度〉的通知》（財(cái)會(huì)[2010]27號(hào)）等規(guī)定，三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)配備總會(huì)計(jì)師?？倳?huì)計(jì)師負(fù)責(zé)協(xié)助院長對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行決策，組織單位預(yù)算管理、財(cái)務(wù)管理和業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)、國有資產(chǎn)管理、內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)防范等相關(guān)工作?？倳?huì)計(jì)師配備后對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理將起到積極有效的作用。

2. 成立預(yù)算管理機(jī)構(gòu)。一是成立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，由院長、副院長、財(cái)務(wù)科科長、人事科科長等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算審批和調(diào)整年度預(yù)算。二是醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，在院長的領(lǐng)導(dǎo)下工作，并向預(yù)算管理委員會(huì)報(bào)告工作，屬于預(yù)算管理的運(yùn)營部門。具體負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、考核、監(jiān)督、分析和報(bào)告。三是各科室設(shè)置預(yù)算管理人員，由科室秘書兼任，負(fù)責(zé)本科室預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算績效管理等相關(guān)事項(xiàng)。

（二）協(xié)調(diào)預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略管理

醫(yī)院制定的年度預(yù)算目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院戰(zhàn)略管理相結(jié)合，以戰(zhàn)略目標(biāo)為基礎(chǔ)，以經(jīng)營目標(biāo)為指導(dǎo)依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃與近期目標(biāo)全面規(guī)劃醫(yī)院運(yùn)行情況，為醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展服務(wù)。醫(yī)院預(yù)算是以數(shù)量、金額形式反映特定期間內(nèi)醫(yī)院資源配置狀況和業(yè)務(wù)活動(dòng)的詳細(xì)安排。醫(yī)院預(yù)算要涉及醫(yī)院的固定資產(chǎn)投資、人才隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)、學(xué)科建設(shè)、收入規(guī)模和結(jié)構(gòu)、成本控制等要素。

（三）完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系

1. 制訂出臺(tái)醫(yī)院全面預(yù)算管理的相關(guān)制度。全面預(yù)算管理制度可細(xì)分為三個(gè)層次：一是制訂《醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法》，明確預(yù)算管理的原則、組織、內(nèi)容、職責(zé)等，作為醫(yī)院全面預(yù)算管理的綱領(lǐng)性文件；二是針對(duì)醫(yī)院大型設(shè)備購置、基本建設(shè)、科研項(xiàng)目、學(xué)科建設(shè)等相關(guān)重要領(lǐng)域或事項(xiàng)制訂實(shí)施細(xì)則。如科研項(xiàng)目應(yīng)制定從科研立項(xiàng)、預(yù)算編制、費(fèi)用報(bào)銷到項(xiàng)目結(jié)題等方面的規(guī)定；三是根據(jù)各臨床科室的特點(diǎn)和業(yè)務(wù)流程將制度嵌入到每個(gè)工作環(huán)節(jié)和崗位，確保制度執(zhí)行。

2. 運(yùn)用科學(xué)合理的方法編制年度預(yù)算。首先，收入預(yù)算實(shí)行“自上而下”編制方法。由預(yù)算管理辦公室根據(jù)醫(yī)院各臨床科室上年度的工作量，并結(jié)合科室的建設(shè)、發(fā)展等相關(guān)因素，以增長率10%為基準(zhǔn)上下浮動(dòng)，預(yù)測(cè)科室下年度收入規(guī)模。收入預(yù)算應(yīng)科學(xué)、合理，不得以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為主要依據(jù)。其次，支出預(yù)算分為人員支出預(yù)算、業(yè)務(wù)支出預(yù)算和項(xiàng)目支出預(yù)算。人員支出預(yù)算由醫(yī)院人事部門根據(jù)臨床科室人員結(jié)構(gòu)、預(yù)測(cè)收入、人才培養(yǎng)等因素預(yù)算各科室人員支出。業(yè)務(wù)支出預(yù)算由預(yù)算管理辦公室根據(jù)科室預(yù)計(jì)的收入、工作量、原材料漲跌趨勢(shì)等因素測(cè)算。業(yè)務(wù)支出預(yù)算應(yīng)本著“節(jié)約成本、控制費(fèi)用”的原則編制。項(xiàng)目支出預(yù)算實(shí)行“自下而上”申報(bào)。各臨床科室根據(jù)自身特點(diǎn)提出下年度擬新增或更新設(shè)備的需求、科研項(xiàng)目、基本建設(shè)項(xiàng)目等，報(bào)相關(guān)職能科室審核后提交預(yù)算管理辦公室。最后，由預(yù)算管理辦公室根據(jù)全院的收入預(yù)算、支出預(yù)算，按照“收支平衡”的原則預(yù)算醫(yī)院年度結(jié)余規(guī)模，形成完整的醫(yī)院年度預(yù)算。

3. 嚴(yán)格控制預(yù)算外項(xiàng)目。對(duì)未納入預(yù)算的項(xiàng)目原則上不予執(zhí)行，確需執(zhí)行的應(yīng)由科室提出申請(qǐng)說明原由報(bào)職能科室和預(yù)算管理辦公室審核后經(jīng)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)討論通過方可執(zhí)行，未通過項(xiàng)目不予執(zhí)行。醫(yī)院年度內(nèi)預(yù)算外項(xiàng)目金額應(yīng)控制在醫(yī)院年度預(yù)算總額5%以內(nèi)，若遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可預(yù)測(cè)的項(xiàng)目，可按特殊流程直接報(bào)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)審批。

（四）強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算的績效管理

《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》中要求“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算績效管理，建立有目標(biāo)、有監(jiān)控、有評(píng)價(jià)、有反饋、有應(yīng)用的全過程預(yù)算績效管理機(jī)制”。具體建議如下。

1. 事前績效目標(biāo)是指根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目的績效目標(biāo)設(shè)定，應(yīng)科學(xué)、合理、具體、明確、可及，盡量采用量化指標(biāo)，切勿設(shè)置過于籠統(tǒng)、模糊。目標(biāo)以社會(huì)效益為主，可以采用疾病治愈率、病人滿意率、檢查陽性率等指標(biāo)，不得以經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)為主要衡量標(biāo)準(zhǔn)。若涉及財(cái)政補(bǔ)助資金100萬元以上的項(xiàng)目還要進(jìn)行項(xiàng)目可行性分析，填寫項(xiàng)目評(píng)審報(bào)告，說明申請(qǐng)理由、項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃、采購方式等，經(jīng)主管部門審核后報(bào)財(cái)政部門。

2. 事中績效監(jiān)控對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤分析，查找預(yù)算執(zhí)行薄弱環(huán)節(jié)，改進(jìn)預(yù)算執(zhí)行方式方法，加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，及時(shí)糾正項(xiàng)目實(shí)施過程中的偏差，確保項(xiàng)目順利開展盡快完成。

3. 事后績效評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)照原先設(shè)定的績效目標(biāo)開展績效自評(píng)，總結(jié)分析績效目標(biāo)完成情況，分析未完成的績效目標(biāo)的原因，撰寫績效報(bào)告。若是涉及財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目的，績效評(píng)價(jià)報(bào)告還應(yīng)提交主管部門。

（五）推動(dòng)預(yù)算管理精細(xì)化進(jìn)程

一是以預(yù)算管理為核心，以現(xiàn)有信息資源為基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)。整合醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)、人事、科研、資產(chǎn)、辦公自動(dòng)化等系統(tǒng)，建立各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與各專項(xiàng)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)共享和傳輸，消除醫(yī)院“信息孤島”。二是以科室為單位將費(fèi)用報(bào)銷、耗材領(lǐng)用、收支業(yè)務(wù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，預(yù)算流程在線審批，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算實(shí)時(shí)、在線的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，達(dá)到預(yù)算全過程、全方位、全員的過程控制。三是預(yù)算管理分析系統(tǒng)實(shí)時(shí)提供預(yù)算數(shù)據(jù)與實(shí)際數(shù)據(jù)的偏差，可提供數(shù)據(jù)聯(lián)查、分析利用功能的預(yù)算數(shù)據(jù)報(bào)告，從而保證預(yù)算管理獲得準(zhǔn)確、詳細(xì)、動(dòng)態(tài)的預(yù)算執(zhí)行信息。

（六）增強(qiáng)醫(yī)院全體人員預(yù)算管理水平

一是對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任等中層以上干部培訓(xùn)，主要培訓(xùn)預(yù)算管理制度、費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定和財(cái)經(jīng)法規(guī)等方面知識(shí)，強(qiáng)化預(yù)算管理意識(shí)。二是對(duì)科室預(yù)算管理員培訓(xùn)，即科室秘書，主要培訓(xùn)預(yù)算編制方法、預(yù)算管理流程、預(yù)算執(zhí)行等方面知識(shí)，讓其對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)涵和具體操作有準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，確保在工作中正確執(zhí)行。三是醫(yī)院財(cái)務(wù)人員、預(yù)算管理辦公室工作人員培訓(xùn)，主要是通過參加專業(yè)的預(yù)算管理講座或短期集中培訓(xùn)，提高醫(yī)院預(yù)算管理人員的專業(yè)水平。

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