晨峰高血壓用藥指南

許多細(xì)心的高血壓患者會發(fā)現(xiàn)自己的血壓在一天之中是不一樣的，而且還有一定的規(guī)律。如果一天分不同時間測血壓，這些患者常常發(fā)現(xiàn)早上到上午這段時間的血壓比一天中其他時間的血壓都要高，甚至有些患者只有早上這一段時間血壓較高，其他時間即使不吃降壓藥也不高。因為這些情況而煩惱，在門診求助的患者不在少數(shù)，而談到這種現(xiàn)象，就不得不說說人體自身調(diào)節(jié)血壓的一些原理。

俗語講“一日之計在于晨”，在由放松的休眠轉(zhuǎn)為緊張的工作時，人體內(nèi)部也發(fā)生著劇烈的變化。掌管內(nèi)臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)，由睡眠中的副交感神經(jīng)主導(dǎo)，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)高度激活的狀態(tài)，引起心率加快、血管收縮、心肌收縮力增強(qiáng)。晨起后由平臥轉(zhuǎn)為直立的劇烈體位變化和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，也同時引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，進(jìn)一步引起外周血管收縮和血管中鹽的潴留。睡眠中由于不能反復(fù)醒來飲水，人體內(nèi)的抗利尿激素（也叫后葉加壓素或血管加壓素）分泌達(dá)到高峰，保留水分的同時也強(qiáng)烈地收縮血管。以上這些因素在早晨醒來的時候達(dá)到了共同作用的高峰，引起所謂“晨峰現(xiàn)象”。

晨峰現(xiàn)象在我國高血壓指南中的定義：起床后2小時內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1小時的平均值）≥35毫米汞柱 ，以動態(tài)血壓測量值為準(zhǔn)。晨峰現(xiàn)象可能出現(xiàn)在平時血壓不高的人身上，晨起后血壓輕度升高時正常的生理現(xiàn)象，而晨起顯著升高超過135/85毫米汞柱就可以引起心血管事件風(fēng)險增加，需要特別關(guān)注和處理。與晨峰現(xiàn)象類似的是“非杓型高血壓”，這類病人主要表現(xiàn)為夜間血壓不低或反而升高，因此也會引起晨起血壓升高，但兩者的發(fā)生機(jī)制和處理方法卻大有不同。

針對存在晨峰現(xiàn)象的患者，應(yīng)采取個體化的降壓方案。

首先需要更加詳細(xì)地分時測量血壓，每日兩次甚至四次不同時間的家庭自測血壓，有助于了解患者血壓控制情況。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測也是評價晨峰及其他時間血壓的重要手段。必須提到的是，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測雖然測量更加客觀準(zhǔn)確，提供的信息量也更大，但由于夜間至少每小時測量一次血壓，導(dǎo)致許多患者睡眠較差，即使沒有醒來也可能造成微醒覺，有可能對晨起血壓測量形成一定影響。故動態(tài)血壓監(jiān)測仍應(yīng)與家庭自測血壓和診室血壓相結(jié)合，避免測量方法誤差。

應(yīng)該根據(jù)血壓測量結(jié)果區(qū)分患者是否僅為晨起血壓升高，以及是否存在血壓偏低的情況。對于全天血壓均有所升高的患者，應(yīng)以長效降壓藥物為主，如長半衰期的藥物或釋放時間長的緩釋劑型，氨氯地平是目前常用降壓藥物中半衰期最長的，可作為首選。對于服用上述藥物其余時間血壓控制達(dá)標(biāo)而晨峰依舊明顯的患者，可加用半衰期較短的長效降壓藥物（如血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻斷劑、α-受體阻斷劑類藥物）中的某些類別，于睡前服用或清晨下床活動前服用，以進(jìn)一步針對性降低晨峰血壓。某些患者特別是老年患者，血壓波動較大而易出現(xiàn)偏低的情況，也可能表現(xiàn)為直立性低血壓，甚至可能因血壓過低而頭暈、眼花甚至?xí)灥?。出現(xiàn)上述癥狀或血壓顯著偏低的時候，應(yīng)減少降壓藥物的使用。如果晨峰現(xiàn)象明顯而下午血壓過低，亦可考慮應(yīng)用半衰期較短的藥物睡前或清晨服用，原則上應(yīng)盡量保證患者不發(fā)生嚴(yán)重低血壓。起夜較多的老年患者睡前服用降壓藥物（尤其是α-受體阻斷劑）可能導(dǎo)致夜間出現(xiàn)直立性低血壓，應(yīng)予注意。對于僅存在血壓晨峰現(xiàn)象而其他時間不高的患者，如無顯著低血壓，也應(yīng)首先考慮長效降壓藥物。因為半衰期較短的降壓藥物常引起交感神經(jīng)反射性激活，有可能增加心血管事件的風(fēng)險，而常用的長效或緩釋降壓藥物一般不易導(dǎo)致原本正常的血壓降至過低水平。

在了解了晨峰現(xiàn)象的原理及其應(yīng)對策略后，其實歸根結(jié)底還是高血壓患者個體化治療的問題。對患者血壓分布特點進(jìn)行個體化的了解，患者對自身血壓進(jìn)行主動而規(guī)范的監(jiān)測，以及針對患者個體特點決定的治療方案，才是避免血壓晨峰現(xiàn)象造成靶器官損害的關(guān)鍵所在。