血壓晨峰現(xiàn)象的研究進(jìn)展

郭佳林，李海濤

流行病學(xué)及臨床研究均顯示，惡性心腦血管事件的發(fā)生有顯著的晝夜節(jié)律性，多數(shù)發(fā)于清晨醒后數(shù)小時(shí)，而夜間發(fā)病率較低。而正常人體血壓也表現(xiàn)出晝夜變化，即夜間血壓多處在較低水平，清晨醒后血壓迅速上升并達(dá)到峰值。血壓晨峰在一定程度上是正常的生理現(xiàn)象，但過(guò)度的血壓晨峰則是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[1-3]，可加速靶器官損害，并引發(fā)心血管事件[4-5]。本文將從血壓晨峰現(xiàn)象的概念、計(jì)算方法、發(fā)生機(jī)制、影響因素、靶器官損害、干預(yù)與治療、研究前景等作一綜述。

1 血壓晨峰的概念及相關(guān)指標(biāo)

1.1 血壓晨峰的概念 是指清晨人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)后血壓迅速上升的現(xiàn)象，即短時(shí)間內(nèi)（2～3 h內(nèi)）從相對(duì)較低水平迅速上升，甚至達(dá)到一日之內(nèi)最高水平的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”（blood pressure morning surge，BPMS）。

1.2 血壓晨峰程度的判定 目前血壓晨峰程度的判定主要是用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)估，一般采用收縮壓（SBP）上升的速度或幅度來(lái)定量判斷其血壓晨峰的程度。

1.3 血壓晨峰的計(jì)算方法 以往的研究主要采用以下三種方法：①睡-谷晨峰值=醒后2 h內(nèi)SBP的平均值－夜間睡眠時(shí)最低平均SBP（包括夜間最低值在內(nèi)的1 h平均SBP值）[7]；②睡-醒晨峰值=醒后2 h內(nèi)SBP平均值－醒前2 h內(nèi)SBP平均值；③起床血壓晨峰＝起床時(shí)測(cè)得的SBP－起床前30min內(nèi)的仰臥位SBP。

2 血壓晨峰的發(fā)生機(jī)制

2.1 人體交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活[8]人體清醒的瞬間激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加，特別是α腎上腺素的增加，導(dǎo)致外周血管收縮，阻力增加，出現(xiàn)明顯的血壓晨峰現(xiàn)象。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）激活[9]清晨時(shí)間血漿腎素、血管緊張素、醛固酮的分泌明顯增加，其通過(guò)水鈉潴留擴(kuò)大血管容量使交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)顯著升高血壓，加劇血壓晨峰的程度。

2.3 頸動(dòng)脈壓力感受器的敏感性降低 Valsalva壓力感受器敏感性受損和血壓晨峰顯著正相關(guān)[10]。頸動(dòng)脈壓力感受器的敏感性在清晨時(shí)進(jìn)一步下降，致使血壓調(diào)節(jié)速率下降而出現(xiàn)明顯的血壓晨峰現(xiàn)象。

2.4 動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 原發(fā)性高血壓患者中重構(gòu)小動(dòng)脈比無(wú)重構(gòu)小動(dòng)脈的血管阻力明顯增大，血壓晨峰與動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness , IMT）增加的正相關(guān)性證明血壓晨峰與小動(dòng)脈重構(gòu)之間的相關(guān)性。

2.5 動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈僵硬度 無(wú)論是小動(dòng)脈還是大動(dòng)脈粥樣硬化加劇，均可致使動(dòng)脈順應(yīng)性降低，導(dǎo)致血壓發(fā)生大幅波動(dòng)，易出現(xiàn)明顯血壓晨峰。脈搏波速度是目前反映大動(dòng)脈硬化的常用指標(biāo)，研究表明其和血壓晨峰具有密切相關(guān)性。

2.6 血管內(nèi)皮功能 內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）之前的平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致血壓升高。方根強(qiáng)[11]的研究也支持了血壓晨峰程度與血管內(nèi)皮受損程度正相關(guān)這一觀點(diǎn)。

2.7 血液流變學(xué)的改變 研究發(fā)現(xiàn)清晨血壓升高的患者中，全血黏度、紅細(xì)胞聚集率以及血漿纖維蛋白原濃度的升高、血小板聚集性增強(qiáng)等血流變學(xué)因素致使外周血流阻力增加，在血壓晨峰形成中起到一定作用[12]。

3 血壓晨峰的影響因素

包括年齡、種族、吸煙、飲酒、喝咖啡等生活行為方式、睡眠狀況、醒后活動(dòng)度、生物鐘、工作日和季節(jié)因素、空腹血糖水平、直立性高血壓、抑郁癥以及焦慮等共同促進(jìn)了血壓晨峰的加重[13]。

4 血壓晨峰與靶器官損害[14]

4.1 心臟損害 Fitzgerald等[3]研究結(jié)果顯示血壓晨峰是心血管事件發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有30%～45%的心血管事件的發(fā)生與血壓晨峰密切相關(guān)。血壓晨峰與左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）及反映心室舒張功能指標(biāo)的峰值速度比（E/A）明顯相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是24h血壓控制良好的高血壓患者還是正常血壓人群，睡-谷晨峰值都與LVMI都顯著相關(guān)[15]。

4.2 腦血管損害 Ohkubo 研究[16]表明過(guò)高血壓晨峰可以明顯增加腦出血的患病風(fēng)險(xiǎn)。腔隙性腦梗死（SCIs）發(fā)病率在有過(guò)高血壓晨峰的患者中顯著增高，而過(guò)高血壓晨峰與低水平炎癥之間的交互作用還會(huì)增加無(wú)癥狀腦梗死的患病風(fēng)險(xiǎn)[17]。據(jù)Metoki等[7]的前瞻性研究估測(cè)，血壓晨峰每增高10 mmHg，腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)可增加22%。

4.3 腎臟損害 慢性腎臟疾病經(jīng)常表現(xiàn)出夜間血壓不下降現(xiàn)象[18]；近年來(lái)有關(guān)研究證實(shí)控制血壓晨峰程度，對(duì)防治原發(fā)性高血壓患者早期腎功能損害有重要意義。

4.4 血管損害 陳堅(jiān)[19]研究均表明血壓晨峰與頸動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，明顯的血壓晨峰可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致血管炎癥增加，誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)有關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)研究還提示血壓晨峰程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，這也可能是清晨時(shí)段心肌梗死發(fā)病率增加的機(jī)制之一。Candhi[20]在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)血壓晨峰可能是視網(wǎng)膜靜脈分支閉塞的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

4.5 心律失常 過(guò)高血壓晨峰患者心電圖示QT離散度增加、動(dòng)態(tài)心電圖示ST-T異常、心率變異性增加等。Marfella等[21]的臨床研究提示血壓晨峰與QT間期離散度獨(dú)立相關(guān)，與左心室重量指數(shù)正相關(guān)，可增加惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究顯示，高血壓伴過(guò)度血壓晨峰患者的心電圖多伴ST段壓低[22]。

5 血壓晨峰的干預(yù)及治療

5.1 非藥物治療 對(duì)于具有過(guò)高血壓晨峰現(xiàn)象而無(wú)其他心血管疾病癥狀的對(duì)象，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，糾正引起高血壓晨峰的相關(guān)危險(xiǎn)因素：①早晨醒后繼續(xù)平躺休息數(shù)分鐘，起床后不進(jìn)行劇烈活動(dòng)，不抽煙、酗酒，不飲用含咖啡飲料，避免清晨時(shí)段情緒激動(dòng)等；②養(yǎng)成早睡早起的好習(xí)慣，冬季注意保暖及密切的血壓監(jiān)測(cè)；③改善鼾癥等呼吸道因素引起的機(jī)體低氧；④控制及逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化；⑤控制空腹血糖水平。

5.2 藥物治療 血壓晨峰過(guò)高者易選用長(zhǎng)效平穩(wěn)的降壓藥物，由于鈣通道阻滯劑的降壓效果基于血壓基線水平，能夠較好地降低較高的動(dòng)態(tài)血壓，同時(shí)對(duì)夜間低血壓降低不多，因此，可使血壓晨峰顯著降低。相比之下，利尿劑治療晨峰高血壓時(shí)，會(huì)造成夜間血壓水平顯著降低，而夜間血壓大幅下降又可能進(jìn)一步引起早晨血壓急劇上升[23]，因而并不適宜。J-TOP研究睡前服用血管緊張素受體阻滯劑相比醒后用藥，不僅可以降低血壓晨峰，而且還可有效降低蛋白尿[24]。此外，還可根據(jù)患者動(dòng)態(tài)血壓情況使用藥物定時(shí)釋放制劑（control extend release , COER）定時(shí)釋放藥物。

6 前景展望

近年來(lái)血壓晨峰現(xiàn)象受到眾多學(xué)者的關(guān)注，大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)血壓晨峰與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，可導(dǎo)致靶器官的損害，血壓晨峰也可用于預(yù)后判斷及危險(xiǎn)因素的分層。但關(guān)于血壓晨峰仍存在一些問(wèn)題及爭(zhēng)議[25]：①血壓晨峰程度的判定標(biāo)準(zhǔn)和病理閾值尚未統(tǒng)一；②動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)判定血壓晝夜節(jié)律及晨峰狀況的可重復(fù)性差；③目前尚無(wú)針對(duì)控制血壓晨峰程度的特異性藥物及有效的藥物聯(lián)合方案；④控制血壓晨峰是否可減少或逆轉(zhuǎn)靶器官損害、預(yù)防心腦血管惡性事件的發(fā)生仍無(wú)確切結(jié)論。

綜上所述，過(guò)高血壓晨峰是導(dǎo)致心腦血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化以及腎臟疾病的危險(xiǎn)因素。然而，目前對(duì)于過(guò)高血壓晨峰的治療效果并不十分明顯。因此，如何更好地預(yù)防或者治療過(guò)高血壓晨峰，對(duì)降低其對(duì)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有很高的價(jià)值，也是今后研究的方向之一。

[1]Dolan E,McCormack P,Staessen JA,et al.The morning surge in systolic blood pressure predicts cardiovascular mortality: Dublin outcome study[J].J Hypertens,2008,26(11):S30.

[2]Amici A,Cicconetti P,Sagrafoli C,et al. Exaggerated morning blood pressure and cardiovascular events: a 5-year longitudinal study in normotensive and well-controllde hypertensive elderly [J]. Arch Gerontol Geriatr,2009,49(2):105-9.

[3]Li Y,Thijs L,Hansen TW,et al. International database on ambulatory blood pressure monitoring in relation to cardiovascular outcomes investigators:prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects form 8 populations [J]. Hypertension,2010,55(4):1040-8.

[4]Kario K,Whire WB. Early morning hypertension : what does it contribute to overall cardiovascular risk assessment[J]. J Am Soc Hypertens,2008,2(6):397-402.

[5]White WB. The risk of waking-up: impact of the morning surge in blood pressure [J]. Hypertension,2010,55(4):835-7.

[6]Hansen TW,Jeppesen J,Rasmussen S,et al . Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease : a population based study [J]. Am J Hypertens,2006,19(3):243-50.

[7]Metoki H,Ohkubo T,Kikuya M,et al. Prognostic significance for stroke of a morning pressure surge and a nocturnal blood pressure decline the: Ohasama study [J]. Hypertension,2006,47(2):149-54.

[8]Takagi T,Ohishi M,Ogihara T. Morning blood pressure variability and autonomic nervous activity [J]. Nippon Rinsho,2006,64(6):44-9.

[9]Pimenta E,Gaddam KK,Pratt-Ubunama MN,et al. Aldosterone excess and resistance to 24 h blood pressure control [J]. J Hypertens,2007,25(10):2131-7.

[10]Eguchi K,Tomizawa H,Ishkawa J,et al. Factors associated with baroreflex sensitivity: association with morning blood pressure[J].Hypertens Res,2007,30(8):723-8.

[11]方根強(qiáng).老年高血壓患者血壓晨峰與內(nèi)皮功能、心臟重構(gòu)關(guān)系的研究[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(4):346-8.

[12]Kario K,Ishikawa J,Hoshide S,et al. Early morning risk in elderly hypertension: morning hypertension and prethrombotic state[J]. Am Hypertens,2005,18:682-3.

[13]Fitzgerald L,Ottaviani C,Goldstein IB,et al. Effects of dipping and psychological traits on morning surge in blood pressure in healthy people[J]. J Hum Hypertens,2012,26(4):228-35.

[14]Iqbal P,Stevenson L. Cardiovascular outcomes in patients with normal and abnormal 24-hour ambulatory blood pressure monitoring[J]. Int J Hypertens,2010,2011:786912.

[15]Yano Y,Hoshide S,Inokuchi T,et al. Association between morning blood pressure surge and cardiovascular remodeling in treated elderly hypertensive subjects[J]. Am J Hypertens,2009,22(11):1177-82.

[16]Ohkubo T. Prognostic significance of variability in ambulatory and home blood pressure from the Ohasama study [J]. J Epidemiol,2007,17(4):109-13.

[17]Shimizu M,Ishikawa J,Yano Y,et al. The relationship between the morning blood pressure surge and low-grade inflammation on silent cerebral infarct and clinical stroke events[J]. Atherosclerosis,2011,219(1):316-21.

[18]Kimura G. Kidney and circadian blood pressure rhythm[J]. Hypertension,2008,51(4):827-8.

[19]陳堅(jiān).老年晨峰高血壓與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J]. 中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010,4(4):196-7.

[20]Candhi JS. Diurnal variation in the onset of branch retinal vein occlusion: early morning blood pressure surge as a possible risk factor [J]. Ophthalmologica, 2008,222(6):425-6.

[21]Marfella R,Gualdiero P,Siniscalchi M,et al. Morning blood pressure peak, QT intervals, and sympathetic activity in hypertensive patients[J]. Hypertension,2003,41(2):237-43.

[22]Uen S,Asghari S,Nickenig G,et al. Early morning surge and dipping status of blood pressure : are these of predictive value for silent myocardial ischemia [J]. J Clin Hypertens,2009,11(7):351-7.

[23]Kario K. Proposal of RAS-diuretic vs RAS-calcium antagonist strategies in high -risk hypertension : insight from the 24-hr ambulatory blood pressure profile and central pressure [J]. J Am Soc Hypertens,2010,4(5):215-8.

[24]Kario K,Hoshide S,Shimizu M,et al. Effect of dosing time of angiotensin Ⅱ receptor blockade titrated by self-measured blood pressure recordings on cardiorenal protection in hypertensives : the Japan morning surge-target organ protection (J-TOP)study [J]. J Hypertens,2010,28(7):1574-83.

[25]Yano Y,Kario K. Unresolved issues of the morning blood pressure surge: the next stage of clinical applicability for the morning surge [J].Hypertens Res,2008,31(8):1491-4.