肢體燒傷后的功能康復(fù)

周華軍

燒傷一般指熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等引起的皮膚、黏膜，甚至是深部組織的損傷。燒傷的康復(fù)是預(yù)防功能障礙和促進(jìn)功能康復(fù)的重要手段，不僅在于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，挽救生命，而且要盡可能的預(yù)防和減輕后遺癥畸形，恢復(fù)功能，改善外觀。

燒傷患者存在較多的治療問題，比如因制動(dòng)造成的肌肉萎縮以及肌力、耐力、平衡能力和協(xié)調(diào)能力下降；因制動(dòng)所致關(guān)節(jié)周圍纖維組織沉積、增生引起的軟組織粘連、關(guān)節(jié)ROM（關(guān)節(jié)活動(dòng)度）下降；因瘢痕增生或制動(dòng)后瘢痕肌腱肌肉等軟組織攣縮造成的關(guān)節(jié)僵硬、畸形；因制動(dòng)造成的心肺功能下降，肺部感染，深靜脈血栓與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的增加。此外還有燒傷創(chuàng)面、感染創(chuàng)面、肢體腫脹的輔助治療；因燒傷造成的心理問題；等。

燒傷患者的康復(fù)治療需要普及推廣一個(gè)理念，即燒傷康復(fù)治療不是等待患者創(chuàng)面愈合之后才開始的后期補(bǔ)充治療，此時(shí)可能已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)期，治療效果往往得不到保障，患者治療的依從性難以提高，甚至對(duì)康復(fù)治療產(chǎn)生抵觸情緒，燒傷康復(fù)治療應(yīng)從患者受傷后就開始并貫穿治療的整個(gè)過程，需要持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

燒傷的康復(fù)治療

建議把燒傷康復(fù)治療過程劃分為兩個(gè)階段，即創(chuàng)面愈合階段和康復(fù)治療階段，采用“全程介入，分段治療”的模式組織康復(fù)治療。該模式是指康復(fù)治療手段需要介入燒傷治療的全過程，但在不同的階段治療的主導(dǎo)者不同。在創(chuàng)面治療階段，燒傷科醫(yī)生主導(dǎo)各種治療手段的決策；患者創(chuàng)面愈合進(jìn)入康復(fù)治療階段，應(yīng)由康復(fù)醫(yī)生統(tǒng)籌安排治療措施。

在創(chuàng)面愈合階段患者可能存在危及生命的情況，故可分為重癥期（生命體征不平穩(wěn)）和穩(wěn)定期（生命體征相對(duì)穩(wěn)定）。此階段我們需要做的康復(fù)治療主要針對(duì)的是體位擺放。

燒傷后由于創(chuàng)面及疼痛的存在，患者往往采取個(gè)人感覺舒適的體位并保持不動(dòng)。應(yīng)牢記“舒適的體位往往也是肢體攣縮的體位”這一理念并告知患者，幫助他們采取正確的體位擺放，以對(duì)抗可能出現(xiàn)的肢體攣縮和功能障礙。持續(xù)良好的體位擺放是燒傷患者走向康復(fù)的第一步，是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的第一道防線。提倡“體位擺放從受傷后開始并貫穿治療始終”，同時(shí)還應(yīng)該配合肢體運(yùn)動(dòng)，否則長(zhǎng)時(shí)間固定體位也會(huì)造成關(guān)節(jié)ROM減少或攣縮。體位擺放的實(shí)施應(yīng)因地制宜，可以利用棉墊、枕頭、床頭、泡沫墊、矯形器、約束帶等一切可以利用的輔助器具來(lái)幫忙維持體位。比如，口唇周圍深度燒傷患者在創(chuàng)面治療過程中，可以一開始即應(yīng)用小口擴(kuò)張器或矯形器預(yù)防小口畸形的發(fā)生；頸前燒傷的患者采取去枕頭后仰位，可在肩下墊一個(gè)長(zhǎng)枕頭，使頸部充分后伸；手背燒傷者，腕關(guān)節(jié)保持掌屈位；手掌或全腕燒傷者，腕部以背伸為主；膝關(guān)節(jié)屈側(cè)燒傷者，應(yīng)保持伸直位，必要時(shí)使用矯形器固定；膝關(guān)節(jié)伸側(cè)燒傷者，膝部墊沙墊微屈。此外，在矯形器的使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮膚壓傷、創(chuàng)面變化，及時(shí)調(diào)整使用策略；應(yīng)及時(shí)調(diào)整矯形器，以適應(yīng)患者關(guān)節(jié)ROM的變化。

在創(chuàng)面愈合完全甚至創(chuàng)面還存在時(shí)，我們就應(yīng)進(jìn)入運(yùn)動(dòng)治療階段，盡早開展身體主要關(guān)節(jié)（燒傷或未燒傷）的被動(dòng)（牽伸）、主動(dòng)-輔助、主動(dòng)關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受程度決定治療強(qiáng)度。盡量減少絕對(duì)臥床的時(shí)間，盡可能在他人協(xié)助下保持坐位。在可耐受的前提下，爭(zhēng)取盡早下地行走。及早開展運(yùn)動(dòng)療法可以維持關(guān)節(jié)ROM，增強(qiáng)肌肉力量、耐力以及肌肉協(xié)調(diào)性，恢復(fù)平衡功能，恢復(fù)步行功能，增強(qiáng)心肺功能。

創(chuàng)面愈合時(shí)間超過兩周即可出現(xiàn)瘢痕增生的可能，在傷后一個(gè)月左右逐漸明顯，傷后3～6個(gè)月是瘢痕增生的高峰期。關(guān)節(jié)部位的增生可能影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形。目前為止還沒有任何方法可根本阻斷瘢痕的增生，綜合使用各種治療手段并長(zhǎng)期堅(jiān)持才有可能取得較好的效果。前面提到的體位擺放、矯形器、牽伸和運(yùn)動(dòng)療法是瘢痕治療中不可替代的治療手段，在對(duì)抗瘢痕、促進(jìn)瘢痕軟化方面起著重要作用。

除此之外，壓力治療、瘢痕按摩以及藥物敷膜治療對(duì)減少和消除瘢痕也起到很大作用。

壓力治療是大面積瘢痕治療的首選方案，它可以減輕和控制肢體腫脹。限制瘢痕增生的幅度和程度、促進(jìn)瘢痕軟化、保護(hù)愈合皮膚、減輕瘙癢疼痛等。常用的壓力制品主要包括壓力衣、壓力墊、彈力繃帶、硬質(zhì)接觸式面罩、矯形器，其中壓力衣和彈力繃帶使用最廣泛。壓力治療開始時(shí)間應(yīng)盡早，對(duì)于超過兩周未愈合的部位可考慮在包扎敷料外加用彈性繃帶嘗試進(jìn)行壓力治療；壓力制品除每天洗澡、換藥、瘢痕治療等必須操作外，應(yīng)持續(xù)穿戴，中間去除時(shí)間每次不超過30分鐘；康復(fù)治療師應(yīng)時(shí)刻關(guān)注壓力制品的彈性和壓力情況，當(dāng)彈性下降、壓力減小時(shí)應(yīng)考慮調(diào)整或者更換。對(duì)于處于生長(zhǎng)期的兒童，要定期調(diào)整壓力，不合適的壓力制品不僅不舒適，還會(huì)影響身體發(fā)育造成異?；巍毫χ委熜枰L(zhǎng)期堅(jiān)持，直到瘢痕充血、消退、變軟、扁平，此過程需要持續(xù)1～2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。壓力制品可以配合瘢痕貼、抗瘢痕藥物使用。

瘢痕按摩及藥物敷膜治療雖然尚無(wú)確切的機(jī)制來(lái)解釋其作用原理，在臨床工作中已觀察到采取有力、緩慢的壓力進(jìn)行按摩，有促進(jìn)瘢痕軟化、改善關(guān)節(jié)ROM、緩解瘢痕瘙癢疼痛不適的作用。

燒傷患者的心理治療

患者的態(tài)度和動(dòng)機(jī)，是影響康復(fù)治療效果的重要因素。有時(shí)，這些心理因素甚至比燒傷給患者造成的創(chuàng)傷影響更為深遠(yuǎn)。燒傷治療團(tuán)隊(duì)中的每一個(gè)成員，都應(yīng)該密切注意患者的心理狀態(tài)。

在燒傷治療的不同階段，患者存在不同的心理問題。當(dāng)生命體征不平穩(wěn)，處于危重階段時(shí)，患者出現(xiàn)的心理問題包括焦慮、恐懼、幻覺、睡眠障礙等，這些問題可由ICU團(tuán)隊(duì)和心理咨詢師來(lái)關(guān)注。當(dāng)基本度過危險(xiǎn)期，手術(shù)和監(jiān)護(hù)逐漸減少，物理治療和作業(yè)治療逐漸增多，患者逐漸了解損傷程度和對(duì)未來(lái)可能產(chǎn)生的影響，此時(shí)他們常表現(xiàn)為抑郁，存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，表現(xiàn)為恐懼、敏感、睡眠障礙等，進(jìn)行藥物治療和個(gè)體的心理咨詢可有改善。在基本痊愈出院后的1～2年，患者往往有感情上的問題，在身體受限的情況下適應(yīng)家庭、工作環(huán)境時(shí)，許多患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的情緒低落，如果未及時(shí)有效地治療，這種情況會(huì)進(jìn)一步加重放大。解決這些心理障礙，需要患者與心理治療師之間建立長(zhǎng)期的治療關(guān)系，如有條件，建議邀請(qǐng)心理團(tuán)隊(duì)治療。

燒傷康復(fù)的延伸治療

由于在外觀、肢體功能、心理狀況、社會(huì)角色等方面出現(xiàn)較大的變化，燒傷患者往往在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能回歸正常的家庭和社會(huì)生活，需要康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)動(dòng)員醫(yī)療單位、患者及其家庭、患者單位、社會(huì)組織、政府機(jī)構(gòu)力量，舉辦各種幫助燒傷患者更好回歸家庭、融入社會(huì)的活動(dòng)，以促進(jìn)他們最大限度康復(fù)。如果有條件，可考慮開展燒傷后文體娛樂活動(dòng)、燒傷后職業(yè)技能培訓(xùn)、燒傷患者聯(lián)誼會(huì)、互動(dòng)組織、燒傷兒童夏令營(yíng)等。