支氣管鏡：肺癌“精準(zhǔn)診療”的“有力武器”

近日，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院為一名擴(kuò)張性心肌病、無法耐受手術(shù)的早期肺癌患者成功實(shí)施了國內(nèi)首例電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)下支氣管鏡早期肺癌射頻消融術(shù)，為這名“不能手術(shù)，又想根治肺癌”的患者帶來了希望。

支氣管鏡在肺癌的診斷和治療中，主要有哪些重要作用？電磁導(dǎo)航是一種什么樣的技術(shù)？電磁導(dǎo)航支氣管鏡下射頻消融術(shù)更適合哪些肺癌患者，它可以取代手術(shù)治療嗎？聽聽專家的說法。

支氣管鏡：肺癌“精準(zhǔn)診療”的“有力武器”

本刊記者 黃 薏

專家支持 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授 韓寶惠

問：目前，肺癌已成為我國發(fā)病率和死亡率第一位的惡性腫瘤。對肺癌患者而言，最好的治療方法是什么？

韓寶惠：近30年來，我國肺癌的發(fā)病率增加了四倍多，我國每年約有60萬人被確診為肺癌。手術(shù)治療是早期肺癌患者的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。部分心肺功能差、年齡太大、合并多種慢性病、不能耐受手術(shù)的早期肺癌患者，一般采用化療或放療等全身治療手段加以控制，副作用較大，療效也不及手術(shù)治療。中晚期肺癌患者，若有手術(shù)指證，仍應(yīng)爭取手術(shù)治療；若已喪失手術(shù)機(jī)會，一般采用放療、化療等方法進(jìn)行治療。

總體而言，醫(yī)生會根據(jù)肺癌患者的全身狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍等，制定個(gè)體化的治療方案，合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，最大限度地延長患者的生存時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量。

問：支氣管鏡在肺癌的診治方面，有什么重要作用？

韓寶惠：在倡導(dǎo)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的今天，支氣管鏡主要有三方面的作用：一是精確診斷，通過支氣管鏡檢查，醫(yī)生可以獲得肺部病灶的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷，明確病灶的性質(zhì)（良性還是惡性）；二是精確定位，針對肺小結(jié)節(jié)病灶，醫(yī)生可以在術(shù)前借助支氣管鏡對其進(jìn)行精確定位，并在病灶處放置金屬鈦夾作為標(biāo)記，以便外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)，能順利找到并精確切除病灶，不至于“多切”或“誤切”；三是精準(zhǔn)治療，目前比較有前景的是在電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)的支氣管鏡下，對早期肺癌進(jìn)行“定點(diǎn)消融”，該技術(shù)為不能耐受手術(shù)的早期肺癌患者提供了新的治療方法。

問：什么是電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下的支氣管鏡？

韓寶惠：所謂電磁導(dǎo)航技術(shù)，就像是為支氣管鏡配備了一個(gè)“衛(wèi)星定位”系統(tǒng)，它可以為醫(yī)生“引路”，告訴醫(yī)生“從哪條路走，可以把支氣管鏡更快、更準(zhǔn)確地送達(dá)病灶部位?！?/p>

問：與常規(guī)支氣管鏡相比，電磁導(dǎo)航支氣管鏡什么優(yōu)勢？

韓寶惠：常規(guī)支氣管鏡主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來操作，發(fā)生“走錯(cuò)路”、到不了病灶部位的情況在所難免；電磁導(dǎo)航支氣管鏡，相當(dāng)于為醫(yī)生配備了一名“領(lǐng)航員”，它會幫助醫(yī)生“計(jì)算”出一條最合理的“捷徑”，能更快、更精準(zhǔn)地到達(dá)病灶。在“導(dǎo)航”的指引下，醫(yī)生再也不用擔(dān)心在“迷宮般”的支氣管腔內(nèi)“行走”會“迷路”，也不會因?yàn)橹夤芮粌?nèi)“岔路太多”而走“彎路”，不僅操作時(shí)間大大縮短，準(zhǔn)確性也大大提高。

問：哪些肺癌患者需要用到電磁導(dǎo)航支氣管鏡？

韓寶惠：肺癌分為中央型和周圍型兩大類。人的氣管就像一棵大樹，中央型肺癌長在大的枝丫處，周圍型肺癌往往長在小的枝丫，甚至樹梢上。早期肺癌一般以周圍型肺癌居多，占70%～80%。

早期肺癌病灶較小，多位于肺葉周邊（大樹的“小枝丫”或“樹梢”處），普通支氣管鏡難以到達(dá)；即便醫(yī)生使用的是較細(xì)的支氣管鏡，想要穿過“迷宮般”的各級支氣管，最終準(zhǔn)確到達(dá)位于支氣管遠(yuǎn)端的病變部位，并獲取病理標(biāo)本或進(jìn)行治療，難度極高?！半姶艑?dǎo)航技術(shù)”的誕生，使支氣管鏡的“檢查范圍”明顯擴(kuò)大，使周圍型肺癌的“精準(zhǔn)診治”成為可能。

問：腫瘤的射頻消融治療，可以說并不是一種很新的技術(shù)，胸科醫(yī)院這次為一名早期肺癌患者實(shí)施的支氣管鏡下射頻消融術(shù)，有什么特殊之處？

韓寶惠：肺癌射頻消融術(shù)屬于腫瘤介入治療的范疇，通過熱效應(yīng)直接殺死癌細(xì)胞。在我院接受射頻消融治療的這名早期肺癌患者，肺內(nèi)結(jié)節(jié)約1.5厘米大小，由于患有擴(kuò)張性心肌病、糖尿病和高血壓，無法耐受常規(guī)手術(shù)治療。他曾在國內(nèi)數(shù)家知名醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求診，都沒有得到滿意的治療建議，令他陷入了“不能手術(shù)，又想治療”的兩難境地，抱著試試看的想法慕名來到我院就診。經(jīng)過呼吸內(nèi)科、內(nèi)窺鏡室、麻醉科、放射科等多學(xué)科會診后，我們決定為該患者實(shí)施電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)下支氣管鏡射頻消融術(shù)。在電磁導(dǎo)航的引導(dǎo)下，帶有“消融針”支氣管鏡在支氣管腔內(nèi)順利“前行”，很快到達(dá)腫瘤位置并實(shí)施“定點(diǎn)”消融，整個(gè)消融過程僅耗時(shí)5分鐘。

與常規(guī)經(jīng)胸壁穿刺消融治療相比，電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)下支氣管鏡射頻消融完全在支氣管腔內(nèi)進(jìn)行，創(chuàng)傷很小，且可以避免氣胸、出血、感染、腫瘤細(xì)胞經(jīng)針道轉(zhuǎn)移等情況的發(fā)生，治療安全性大大提升。

問：支氣管鏡下射頻消融治療早期肺癌既“精準(zhǔn)”，創(chuàng)傷又小，是否能夠取代手術(shù)治療？

韓寶惠：雖然電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)下的支氣管鏡射頻消融術(shù)的應(yīng)用前景十分廣闊，短期效果較好，但作為一項(xiàng)全新的技術(shù)，其遠(yuǎn)期療效仍有待大規(guī)模臨床研究加以證實(shí)。目前，該治療技術(shù)僅適用于無法耐受手術(shù)的早期肺癌患者，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南》和《中國肺癌診療規(guī)范》也均推薦射頻消融術(shù)可用于治療不能耐受手術(shù)的早期肺癌患者。但對于大多數(shù)早期肺癌患者而言，手術(shù)治療仍是首選治療方式。

問：如今，在體檢中被查出肺內(nèi)有小結(jié)節(jié)的人很多，不知哪些患者需要做支氣管鏡檢查？

韓寶惠：由于空氣污染、體檢普及等原因，我國肺小結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升。我院進(jìn)行的社區(qū)肺癌普查數(shù)據(jù)顯示，肺小結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)24%。我曾反復(fù)強(qiáng)調(diào)，肺小結(jié)節(jié)并不等于肺癌。對待肺小結(jié)節(jié)，要有科學(xué)、理性的態(tài)度，要避免兩種傾向：一是要避免過度診斷和過度治療，不能一發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，不管良性還是惡性，就急著“一刀切”，以求安心；二要避免漏診和誤診，不能對肺小結(jié)節(jié)“視而不見”，任由其發(fā)展。

通常，低劑量螺旋CT主要用于篩查和隨訪。高度疑似肺癌的肺小結(jié)節(jié)患者，應(yīng)進(jìn)行高分辨、薄層CT掃描加三維圖像重建，以便明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。至于肺小結(jié)節(jié)患者何時(shí)需要做支氣管鏡檢查，不能一概而論，須聽從專業(yè)呼吸科醫(yī)生的建議。

值得一提的是，由于常規(guī)支氣管鏡對于長在肺葉外側(cè)的肺小結(jié)節(jié)“鞭長莫及”，無法在術(shù)前獲得精確的病理學(xué)診斷，患者往往只能先行手術(shù)切除，然后通過術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查得以確診。由于術(shù)前沒有獲得病理學(xué)診斷依據(jù)，故在這些患者中，不可避免地存在一定比例的“誤切”（病灶為良性，本不需要開刀）。如今，借助電磁導(dǎo)航支氣管鏡，可以在術(shù)前即完成肺小結(jié)節(jié)的精確診斷和精確定位，為后續(xù)的精準(zhǔn)治療提供有力保障。

問：支氣管鏡檢查聽起來比較可怕，很多患者對其存在畏懼心理，不知CT檢查是否可以取代支氣管鏡？

韓寶惠：CT檢查雖然能夠發(fā)現(xiàn)病灶，但不能定性，主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來判斷病灶的性質(zhì)。然而，即便是很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也有判斷失誤的時(shí)候，就像“以貌取人”會“犯錯(cuò)”一樣。支氣管鏡檢查能夠幫助醫(yī)生觀察氣管、支氣管腔內(nèi)有無異常，并可采樣進(jìn)行病理檢查，明確病灶性質(zhì)，對肺部疾病的確診具有重要意義?？梢哉f，CT檢查和支氣管鏡各有所長。

支氣管鏡自20世紀(jì)70年代開展至今，已是一項(xiàng)成熟的檢查手段，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很低，一般情況下都是安全的。成人氣管直徑一般在20毫米以上，普通支氣管鏡的直徑為6毫米左右，電磁導(dǎo)航支氣管鏡的直徑為2～3毫米。檢查時(shí)，支氣管鏡通過患者的鼻腔、咽喉、聲門，深入到氣管和亞段的支氣管。普通支氣管鏡檢查主要采用局部麻醉，檢查時(shí)雖然有一定痛苦，但一般患者都能耐受。目前，無痛支氣管鏡檢查和治療也已經(jīng)在部分醫(yī)院開展，可以讓患者在毫無感覺的情況下完成檢查和治療。當(dāng)然，由于無痛支氣管鏡檢查使用了靜脈麻醉，故檢查后的恢復(fù)時(shí)間要長一些。

特別提醒：肺小結(jié)節(jié)不宜做“經(jīng)皮肺穿刺”

經(jīng)皮肺穿刺病理學(xué)檢查，即在CT引導(dǎo)下，用穿刺針直接經(jīng)胸壁穿刺肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶，以便獲得組織學(xué)或病理學(xué)診斷。這種方法雖然有助于確診肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但對于可治愈的肺小結(jié)節(jié)患者而言，應(yīng)盡量避免，以免腫瘤細(xì)胞經(jīng)“針道”種植和播散。對于可治愈的肺小結(jié)節(jié)患者，經(jīng)自然腔道（支氣管鏡）獲取病理學(xué)標(biāo)本，創(chuàng)傷更小，更安全。

延伸閱讀： 別把“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”與基因檢測“劃等號”

最近，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”因美國總統(tǒng)奧巴馬于2015年1月提出的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”而“大熱”。實(shí)際上，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”在肺部腫瘤診治方面的應(yīng)用最早，且成績最顯著。比如，隨著肺腺癌的“驅(qū)動基因”被發(fā)現(xiàn)，以及相關(guān)靶向藥物的誕生，徹底改變了晚期肺腺癌患者的預(yù)后，尤其是存在表皮生長因子受體 （EGFR） 基因突變和間變性淋巴瘤激酶（ALK） 融合基因突變的晚期肺癌患者，生存時(shí)間從過去的不到1年，顯著延長至3.5年以上。同時(shí)，我們也必須認(rèn)識到，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”是個(gè)大概念，涵蓋了疾病的精確診斷、精確分型和分期、精確治療和全程管理?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”并不是單純的基因檢測，也不僅僅局限于治療。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的理念應(yīng)當(dāng)貫穿于疾病診斷、治療、康復(fù)的全過程。

專家簡介

韓寶惠

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院副院長、呼吸內(nèi)科學(xué)科帶頭人，肺癌臨床研究室主任，博士生及博士后導(dǎo)師，上海市領(lǐng)軍人才，上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌專業(yè)委員會委員，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）執(zhí)委、腫瘤血管靶向?qū)Ｎ瘯魅挝瘑T，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤專業(yè)委員會常委，上海市醫(yī)學(xué)會肺科分會委員、肺癌學(xué)組組長，上海市醫(yī)學(xué)會腫瘤靶分子學(xué)會副主任委員。

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