按病種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院管理的影響

占伊揚(yáng) 丁海霞 萬(wàn)彬

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029）

按病種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院管理的影響

占伊揚(yáng) 丁海霞 萬(wàn)彬

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029）

本文介紹南京市按病種付費(fèi)特點(diǎn)，從實(shí)踐角度闡述了按病種付費(fèi)方式能夠有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；促進(jìn)醫(yī)院健全成本核算體系，找出成本控制的重點(diǎn)，從而降低經(jīng)營(yíng)成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益；促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，提高管理效率；促進(jìn)醫(yī)院完善病案管理的規(guī)范；促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)保管理水平的提升，尋找更加科學(xué)的費(fèi)用管理方法。

按病種付費(fèi)；醫(yī)保管理；財(cái)務(wù)管理；醫(yī)療質(zhì)量管理

按病種付費(fèi)作為一種醫(yī)保支付方式，其在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲方面具有明顯作用，不僅能合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的患者、保方、醫(yī)方三方的關(guān)系，使有限的衛(wèi)生資源得以充分發(fā)揮作用，也是目前對(duì)特定病種費(fèi)用控制最有效、較科學(xué)的一類支付方式。南京市醫(yī)保部門于2015年 11月1日正式對(duì)子宮平滑肌瘤等13個(gè)病組進(jìn)行按病種付費(fèi)。本文以子宮平滑肌瘤（診斷編碼D25.902）、老年性白內(nèi)障（診斷編碼H25）兩種病種組為例研究，主要闡述按病種組付費(fèi)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保管理、醫(yī)務(wù)管理等方面的影響。

1 南京按病種付費(fèi)方式介紹

按病種付費(fèi)病種群的確定是以疾病診斷臨床路徑明確、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定為原則，并根據(jù)手術(shù)項(xiàng)目物價(jià)編碼對(duì)病種進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別，納入病種付費(fèi)結(jié)算；與單病種付費(fèi)不同的是，此次支付方式改革具備以下五個(gè)特點(diǎn)：

首先，病種組通過(guò)手術(shù)項(xiàng)目物價(jià)編碼識(shí)別而非出院診斷，因此，一個(gè)病種組包含了涉及規(guī)定手術(shù)的所有病種，是介于單病種付費(fèi)與DRGs（診斷相關(guān)分組）付費(fèi)之間的一種過(guò)渡方式；其次，以不同的手術(shù)方式進(jìn)行病種分組，同一疾病下分組不同，支付定額也不同；第三，考慮到患者個(gè)人需求的不同，不包含自理費(fèi)用（即個(gè)人自付比例100%的項(xiàng)目）；第四，考慮到高值耗材選擇不同，未將其納入定額指標(biāo)；第五，考慮到合并癥、并發(fā)癥，對(duì)于費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)40%的，經(jīng)審核確實(shí)屬于合并癥、并發(fā)癥導(dǎo)致的，則自動(dòng)退出病種組。

表1 病種名稱及支付標(biāo)準(zhǔn)(單位：元)

2 按病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響

2.1 促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)病種成本的管理

新的病種組支付方式確定后，醫(yī)院利用全成本核算系統(tǒng)，重點(diǎn)對(duì)病種組付費(fèi)的2012-2015年10月的病種成本構(gòu)成分析，找出病種費(fèi)用控制的重點(diǎn)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012年1月-2015年10月，子宮良性肌瘤平均單位成本為12537.8元，實(shí)際人均費(fèi)用12419.27元；老年性白內(nèi)障平均單位成本為7537元，實(shí)際人均費(fèi)用7200元。

2.1.1 2012-2014年病種成本對(duì)比。以子宮良性肌瘤為例。圖1顯示，2012-2014年病種成本上漲幅度約為8個(gè)百分點(diǎn)，2014-2015年控制較好，約上漲2個(gè)百分點(diǎn)。其中，人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)為主要構(gòu)成成本，人員經(jīng)費(fèi)成本控制較好；衛(wèi)生材料費(fèi)上漲幅度明顯，2015年，衛(wèi)生材料費(fèi)成本已經(jīng)超過(guò)人員經(jīng)費(fèi)成本，亟需采取必要的管理措施，降低衛(wèi)生材料成本。

以老年性白內(nèi)障為例。圖2顯示，2012-2014年病種成本呈上漲趨勢(shì)，2015年病種成本下降幅度明顯，達(dá)到近30%的降幅。主要原因是2015年醫(yī)院逐步實(shí)行了老年白內(nèi)障的日間手術(shù)，配合較完善的臨床路徑，病人的費(fèi)用顯著降低，床位周轉(zhuǎn)率也得到提升。在病種成本構(gòu)成中衛(wèi)生材料費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)為主要構(gòu)成成本，其中衛(wèi)生材料費(fèi)是成本控制的重點(diǎn)內(nèi)容；同時(shí)研究數(shù)據(jù)也提示醫(yī)院可以通過(guò)適當(dāng)擴(kuò)大開(kāi)展日間手術(shù)的范圍，來(lái)降低醫(yī)院的病種成本。

2.1.2 2015年1-10月成本與實(shí)際收入構(gòu)成內(nèi)容對(duì)比。以子宮平滑肌瘤為例。從成本構(gòu)成看，衛(wèi)生材料費(fèi)占比較高，達(dá)到33%；其次為人員經(jīng)費(fèi)，達(dá)到30%；第三位則是藥品成本費(fèi)用，達(dá)到了19%。從費(fèi)用構(gòu)成看，西藥費(fèi)占比最高，達(dá)到30%，其次是衛(wèi)生材料費(fèi)，占比19%，第三是手術(shù)費(fèi)，占比17%。對(duì)兩種費(fèi)用的構(gòu)成比分析可知：

首先，醫(yī)院在子宮平滑肌瘤病種的診斷過(guò)程中，付出了30%的人員成本，而費(fèi)用構(gòu)成中該病種體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)僅占比17%，從另一角度也看出，對(duì)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療價(jià)格定價(jià)較低。

其次，該病種成本中，衛(wèi)生材料費(fèi)達(dá)到33%，而費(fèi)用構(gòu)成中，衛(wèi)生材料費(fèi)僅為19%，數(shù)據(jù)顯示，可能在手術(shù)過(guò)程中存在部分衛(wèi)生材料浪費(fèi)的情況，因此衛(wèi)生材料費(fèi)依然是成本控制的重點(diǎn)。

第三，藥品費(fèi)用在成本中占比為19%，而費(fèi)用構(gòu)成中藥品費(fèi)為30%，主要原因是公立醫(yī)院改革前，醫(yī)院存在15%的藥品加成收入，從1-10月份數(shù)據(jù)看，藥品的加成勉強(qiáng)能夠補(bǔ)償病種成本。但2015年11月，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革以后藥品加成取消，這一部分費(fèi)用顯著降低。

以老年性白內(nèi)障為例。從成本構(gòu)成看，衛(wèi)生材料費(fèi)占比較高，達(dá)到75%；其次為人員經(jīng)費(fèi)，達(dá)到15%；第三位則是藥品成本費(fèi)用，占比5%。從費(fèi)用構(gòu)成看，衛(wèi)生材料費(fèi)（人工晶體）占比最高，達(dá)到41%，其次是手術(shù)費(fèi)，占比29%，第三是西藥費(fèi)和治療費(fèi)，占比8%。對(duì)兩種費(fèi)用的構(gòu)成比分析可知：

首先，該病種目前在本院已經(jīng)實(shí)行日間手術(shù)，從成本看出，衛(wèi)生材料費(fèi)最高，達(dá)到75%；而費(fèi)用構(gòu)成中，衛(wèi)生材料費(fèi)為41%，數(shù)據(jù)同樣顯示，診療中存在衛(wèi)生材料浪費(fèi)的情況，需要采取必要的管理措施，合理控制衛(wèi)生材料費(fèi)成本。

其次，醫(yī)院在對(duì)該病種的診斷過(guò)程中，付出了15%的人員成本；費(fèi)用構(gòu)成中該病種體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)占比29%，在該病種中，能夠補(bǔ)償醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值。

第三，藥品費(fèi)用在成本中占比為5%，費(fèi)用構(gòu)成中藥品費(fèi)為8%。醫(yī)院在收治該病種病人中，對(duì)藥品費(fèi)用的控制也較為合理。

將病種成本與實(shí)際病種收入比較發(fā)現(xiàn)，目前定價(jià)機(jī)制尚不完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較低，醫(yī)院主要依靠藥品收入來(lái)勉強(qiáng)彌補(bǔ)人員成本，有的病種甚至藥品加成也尚不能彌補(bǔ)其成本支出。2015年10月31日，南京正式施行公立醫(yī)院價(jià)格改革：取消藥品加成，適當(dāng)提高手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，具體的成本補(bǔ)償情況是否更加合理，仍然需要繼續(xù)跟蹤。

圖1 2012-2015年子宮平滑肌瘤病種單位成本變化情況

圖2 2012-2015年老年性白內(nèi)障病種單位成本變化情況

表2 2014年本院五種病種組醫(yī)保病人費(fèi)用情況(單位：元)

2.2 促使醫(yī)院醫(yī)保管理精細(xì)化

醫(yī)院醫(yī)保管理部門對(duì)病種組的醫(yī)保病人費(fèi)用分析，與全市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較、與醫(yī)保指標(biāo)比較，找出差距，從病種醫(yī)療費(fèi)用角度，找出應(yīng)該控制的費(fèi)用項(xiàng)目。以子宮良性腫瘤切除術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)兩組病種組為例，表2結(jié)果顯示：本院人均住院天數(shù)均低于全市三級(jí)醫(yī)院平均水平，住院日控制較好；從人均費(fèi)用來(lái)看，費(fèi)用顯著低于全市同級(jí)別平均水平。2015年白內(nèi)障摘除術(shù)實(shí)施日間手術(shù)，平均費(fèi)用約為6000元/人次，不僅相比于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保費(fèi)用顯著降低，同時(shí)縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)?；鹬С觯M(jìn)一步減輕病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

此外，醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)典型個(gè)案病人費(fèi)用分析，并采用下基層、臨床宣教的方式，幫助臨床科室熟悉病種指標(biāo)測(cè)算方法、病種費(fèi)用控制重點(diǎn)項(xiàng)目，提高臨床科室控制費(fèi)用的主動(dòng)性。

2.3 促進(jìn)病種臨床路徑的進(jìn)一步完善，提升醫(yī)療質(zhì)量水平

目前，已經(jīng)完成937例臨床路徑應(yīng)用。舊的臨床路徑主要以治療為主線，以推薦選擇治療、用藥項(xiàng)目為主，沒(méi)有考慮到費(fèi)用控制。2015年實(shí)行按病種組支付后，臨床科室成立小組，按照支付定額指標(biāo)對(duì)臨床路徑再次核定；麻醉科室負(fù)責(zé)對(duì)麻醉路徑進(jìn)行梳理。此次臨床路徑考慮到不同的手術(shù)方式（開(kāi)腹、腹腔鏡）不同的費(fèi)用，明確臨床科室、麻醉科的責(zé)任，共同做好臨床路徑，共同控制病種組費(fèi)用。

2.4 促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)病案管理

病種組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的建立、分組的確定均來(lái)源于病案資料。因此，病案的準(zhǔn)確性與可靠性直接關(guān)系到費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及疾病分組的準(zhǔn)確性。

目前醫(yī)院病案還存在一些問(wèn)題：院內(nèi)疾病編碼還未完全統(tǒng)一、部分醫(yī)務(wù)人員不重視診斷名稱的準(zhǔn)確書寫。病種組付費(fèi)方式實(shí)施后，本院進(jìn)一步規(guī)范院內(nèi)疾病編碼，并通過(guò)宣教、培訓(xùn)等方式，不斷強(qiáng)化病歷書寫和疾病診斷及編碼規(guī)范書寫的重要性，以此提高疾病編碼的完整性和準(zhǔn)確性，避免因編碼不全或錯(cuò)誤而導(dǎo)致不必要的醫(yī)保費(fèi)用的損失。

2.5 逐步引入DRGs疾病診斷分組，建立醫(yī)療費(fèi)用模型

付費(fèi)方式改革后，本院醫(yī)保管理部門探索采用DRGs付費(fèi)中疾病診斷分組的思想，促進(jìn)臨床科室主動(dòng)研究病種組歷史費(fèi)用：采用單因素、多因素回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，找出影響病種組費(fèi)用的因素，最終建立住院醫(yī)療費(fèi)用模型。

以婦科的子宮良性腫瘤切除術(shù)為例，科室通過(guò)歷史數(shù)據(jù)分析，找出子宮良性腫瘤切除術(shù)的主要影響因素有：年齡、住院天數(shù)、入院情況、主要診斷轉(zhuǎn)歸、合并癥及并發(fā)癥，這些因素都是DRGs分組屬性，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)多因素回歸方法、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析法，選取對(duì)住院費(fèi)用影響最大的因素進(jìn)行疾病分組，并獲得對(duì)應(yīng)疾病組的合理醫(yī)療費(fèi)用。

DRGs疾病分組方法的引入，首先為醫(yī)院費(fèi)用的精細(xì)化管理提供科學(xué)手段；第二，為醫(yī)保病種組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的完善提供數(shù)據(jù)及方法建議；第三，為今后DRGs分類支付方式的全面推行提供方法學(xué)、數(shù)學(xué)基礎(chǔ)。

3 總結(jié)

就南京市醫(yī)保管理、信息技術(shù)水平等現(xiàn)狀來(lái)看，無(wú)論是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)都暫時(shí)難以達(dá)到DRGs付費(fèi)的要求。按病種組進(jìn)行支付作為DRGs付費(fèi)方式的過(guò)渡形式，實(shí)施后確實(shí)在醫(yī)院各方面的管理起到了一定的作用：

首先，病種組的付費(fèi)能夠有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使科室為獲得利潤(rùn)主動(dòng)尋找成本最優(yōu)的臨床路徑，并盡可能地縮短住院天數(shù)；促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)病人診療過(guò)程的管理.促進(jìn)疾病診療的規(guī)范化，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量；減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

其次，促進(jìn)了醫(yī)院健全成本核算體系，根據(jù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地分析病種組成本構(gòu)成，找出成本控制的重點(diǎn)，從而降低經(jīng)營(yíng)成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

第三，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，尤其在信息系統(tǒng)方面，逐步建設(shè)病種組費(fèi)用管理軟件，提高管理效率。

第四，促進(jìn)醫(yī)院完善病案管理。病種組的鑒別與標(biāo)準(zhǔn)的確定都與病案首頁(yè)中的診斷編碼、手術(shù)編碼相關(guān)，有利于促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高病案書寫質(zhì)量，也有利于提升院內(nèi)對(duì)病案的重視度及管理水平。

第五，病種組的付費(fèi)可作為評(píng)價(jià)醫(yī)院病例組合、醫(yī)療質(zhì)量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，還可用于制定收支預(yù)算、擬訂衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃和醫(yī)療市場(chǎng)調(diào)查研究等管理領(lǐng)域，解決科學(xué)衡量醫(yī)院效率、效益的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。

第六，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)保管理水平的提升，尋找更加科學(xué)的費(fèi)用管理方法。DRGs疾病診斷分組思想引入到費(fèi)用管理中，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門及科室主動(dòng)深入對(duì)病種組費(fèi)用影響因素的探索，找出影響費(fèi)用的最關(guān)鍵的因素，提升對(duì)費(fèi)用的管理能力。

[1]南京市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行部分病種按病種付費(fèi)有關(guān)工作的通知(寧人社[2015]121號(hào))[Z].2015.

[2]胡牧.DRGs-PPS——醫(yī)保支付模式的理想選擇[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2008,02:13.

[3]張萌萌, 胡牧.DRGs在北京醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 2015,04:51-57.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Effects of Diagnosis-related Groups on Hospital Management

Yi Zhanyang, Ding Hai-xia, Wan Bin
(The First Af fi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029)

The article describes the characteristics of using Diagnosis-related Groups (DRGs) in Nanjing. From a practical perspective, DRGs can motivate hospitals to strengthen the management of medical service quality, promote the construction of sound cost accounting system, identify the focus of cost control, therefore to reduce operating costs and to increase economic ef fi ciency of the hospitals. It can also promote the standardizing of hospital management and the building of hospital information system, improve management ef fi ciency, impel hospital to improve medical records management and enhance the management level of health insurance, and seek a more scienti fi c method for insurance fund management.

diagnosis-related groups (DRGs), medical insurance management, financial management, medical quality management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.014

2016-2-1

占伊揚(yáng)，江蘇省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、黨委委員，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，專業(yè)方向：醫(yī)院管理、老年心血管內(nèi)科。