法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)特點(diǎn)與啟示

讓-路易·達(dá)維楊曉燕

（1法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)聯(lián)盟（MGEN）；2人社部社會(huì)保障能力建設(shè)中心 北京 100121）

法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)特點(diǎn)與啟示

讓-路易·達(dá)維1楊曉燕2

（1法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)聯(lián)盟（MGEN）；2人社部社會(huì)保障能力建設(shè)中心 北京 100121）

法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)是非營(yíng)利性、非排他性的補(bǔ)充保險(xiǎn)。文章介紹了法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)聯(lián)盟（MGEN) 在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、制度功能、健康教育、協(xié)同治理、合同關(guān)系等五個(gè)方面的管理運(yùn)行特點(diǎn)，分析了相互健康保險(xiǎn)在中國(guó)發(fā)展的意義與可能。

相互健康保險(xiǎn)；非營(yíng)利；非排他

1 法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)概述

相互健康保險(xiǎn)是由自愿加入的成員團(tuán)結(jié)在一起，以互助為目的，實(shí)行“共享收益，共攤風(fēng)險(xiǎn)”(特別是健康風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用)，參保人既是客戶也是主人，因而不存在股東紅利分配，不以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，制度可持續(xù)發(fā)展成為產(chǎn)生盈余的唯一目的。相互健康保險(xiǎn)的基點(diǎn)在于互助而不是自助，這種互助既不同于國(guó)家法規(guī)的強(qiáng)制，也不同于主觀上的自保，而是運(yùn)用“大數(shù)法則”的規(guī)律，多數(shù)人共濟(jì)少數(shù)特定人的損失，這是相互健康保險(xiǎn)得以存在的基礎(chǔ)。相互健康保險(xiǎn)組織作為一個(gè)互助性團(tuán)體，成員往往對(duì)該團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)比較了解，能很好地克服信息不對(duì)稱問題。此外，成員之間彼此了解、利益相關(guān)，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性也相對(duì)較低。

法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)是全法國(guó)運(yùn)行最好的相互健康保險(xiǎn)，主要為該系統(tǒng)內(nèi)的工作人員及其家庭成員提供政府強(qiáng)制性基本醫(yī)療保障之外的健康保障。法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)聯(lián)盟（法文名稱為MGEN, 下文簡(jiǎn)稱“聯(lián)盟”）為該系統(tǒng)工作人員自發(fā)成立的相互保險(xiǎn)組織，建于1946年，與法國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)誕生，初期參保人來自教育系統(tǒng)。聯(lián)盟是法國(guó)規(guī)模最大的互助式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。經(jīng)過近70年的發(fā)展，聯(lián)盟成員已覆蓋全法國(guó)不同行業(yè)、不同地區(qū)，參保人達(dá)390萬(wàn)，是法國(guó)相互健康保險(xiǎn)領(lǐng)域里的翹楚。豐富的歷史發(fā)展經(jīng)驗(yàn)使其形成了自己的特色，包括∶民主參與的經(jīng)辦管理；非排他性的豐富的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品(死亡保險(xiǎn)、失去工作能力的保險(xiǎn)、收入補(bǔ)充保險(xiǎn)、殘疾保險(xiǎn)、失去生活自理能力保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等)；龐大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)；伴隨參保人一生需要、不斷創(chuàng)新的疾病預(yù)防和健康風(fēng)險(xiǎn)管理等。

2 聯(lián)盟管理運(yùn)行的五大特點(diǎn)

2.1 成熟可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式

聯(lián)盟將收取的保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)參保成員的實(shí)際需要，進(jìn)行最大化的再分配。平均而言，參保成員繳納的近95%的保險(xiǎn)費(fèi)用來報(bào)銷參保人員當(dāng)年度的健康醫(yī)療費(fèi)用，資金分配比是全法所有相互健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中最高的。聯(lián)盟的機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用 (包括工資、信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)等) 相當(dāng)于保費(fèi)收入的13%，其中5%來自成員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，8%來自儲(chǔ)備資金投資金融產(chǎn)品的盈利（聯(lián)盟內(nèi)部設(shè)有專門的金融投資部門）。儲(chǔ)備資金多由法國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好時(shí)積累的結(jié)余資金構(gòu)成（見圖1，資金收益主要在2002年和2003年）。儲(chǔ)備資金的投資收益繼續(xù)用來保障參保人的健康需求、改善醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比率和其他待遇水平 (見圖2, 2003-2004年制度內(nèi)各項(xiàng)待遇得到改善)。相反，在經(jīng)濟(jì)衰退或金融危機(jī)時(shí)期，則縮減制度內(nèi)的各項(xiàng)待遇，保持制度的財(cái)政平衡。非營(yíng)利性的組織目標(biāo)，使得聯(lián)盟有著穩(wěn)健的投資管理，經(jīng)受住了自上世紀(jì)70年代以來歷次金融危機(jī)的考驗(yàn) (見圖2)。

2.2 保護(hù)基本社會(huì)保障制度，同時(shí)滿足民眾特殊需求的制度模式

2.2.1 如果沒有相互健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的資金支持，持續(xù)的經(jīng)濟(jì)危機(jī)會(huì)沖擊公共資金對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的支付力度，導(dǎo)致用于醫(yī)療衛(wèi)生的資金不足，從而影響廣大民眾的醫(yī)療利益。

2.2.2 聯(lián)盟始終提倡普惠性的公共社會(huì)保障制度，相互健康保險(xiǎn)是在基本社會(huì)保障的基礎(chǔ)之上，為了完善和補(bǔ)充某個(gè)群體成員的特殊健康需求而設(shè)立的。

2.2.3 聯(lián)盟重視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理的創(chuàng)新。這些創(chuàng)新措施能非常顯著地降低某些賠付項(xiàng)目的成本和參保成員的自付費(fèi)用。

2.2.4 聯(lián)盟統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)和有效的聯(lián)合管理，將基本社會(huì)保險(xiǎn)和相互健康保險(xiǎn)有機(jī)地結(jié)合起來，從而降低了由參保成員負(fù)擔(dān)的管理費(fèi)用，有利于對(duì)整體醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用成本的控制。

2.2.5 聯(lián)盟對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的創(chuàng)新，旨在通過篩查、預(yù)防和疾病管理等方式節(jié)約基本醫(yī)療保險(xiǎn)和相互健康保險(xiǎn)的成本。如目前正在開發(fā)對(duì)心血管疾病的預(yù)防項(xiàng)目。這一預(yù)防項(xiàng)目的細(xì)節(jié)是：分析國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)總局和聯(lián)盟對(duì)這類疾病的報(bào)銷數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，統(tǒng)計(jì)出總體參保人群和具有心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的參保人群的精細(xì)分割；通過根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)（生活方式、風(fēng)險(xiǎn)因素、病理）設(shè)計(jì)的3種追蹤陪伴服務(wù)計(jì)劃和14種不同路徑來管理參保人的健康行為；使用有利于提高醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)收益的工具（數(shù)字平臺(tái)和專用的多媒體工具、手機(jī)醫(yī)學(xué)平臺(tái)、醫(yī)療衛(wèi)生和專家信息系統(tǒng)）。

圖1 結(jié)合了非營(yíng)利性和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)優(yōu)點(diǎn)的運(yùn)營(yíng)模式

圖2 上世紀(jì)70年代金融危機(jī)以來的風(fēng)險(xiǎn)管理

2.3 重視民眾社會(huì)公共衛(wèi)生和社會(huì)保障責(zé)任的健康教育模式

聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)參保成員有責(zé)任和義務(wù)保護(hù)健康保險(xiǎn)資金、控制醫(yī)療成本、承擔(dān)改變保費(fèi)水平所導(dǎo)致的各種影響，為此啟動(dòng)了一系列健康教育項(xiàng)目和動(dòng)員計(jì)劃，包括：對(duì)參保成員代表的培訓(xùn)項(xiàng)目，使其了解如何參與管理和履行代表職責(zé)；在每個(gè)轄區(qū)和所有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置合計(jì)約100個(gè)接待處，為參保成員提供培訓(xùn)與宣傳；開展疾病預(yù)防和治療的教育；對(duì)參保成員提供健康、就醫(yī)的引導(dǎo)服務(wù)等等。

聯(lián)盟鼓勵(lì)參保成員參與聯(lián)盟管理，使得他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量更加關(guān)注。如關(guān)注健康保險(xiǎn)費(fèi)率水平和醫(yī)療成本之間的相互博弈；關(guān)心醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)；關(guān)注協(xié)議醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的性價(jià)比，從而有助于參保成員在代表大會(huì)上提出更合理的保費(fèi)方案和確定更合理的報(bào)銷比例，使得制度設(shè)計(jì)更加符合參保成員的實(shí)際需求，促進(jìn)制度理性發(fā)展。

2.4 中央指導(dǎo)和地方獨(dú)立經(jīng)辦的協(xié)同治理模式

聯(lián)盟在法國(guó)各地設(shè)有地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其職責(zé)為征求參保人員意見。每年有9個(gè)月征求意見時(shí)間，各地方機(jī)構(gòu)將意見信息向全國(guó)總部匯報(bào)。全國(guó)總部的專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)這些需求研究調(diào)整新方案。全國(guó)各地500名代表在一年一度的全國(guó)代表大會(huì)上對(duì)新的方案以投票方式做出最終決策。聯(lián)盟充分傾聽參保成員的訴求，使參保成員更好地理解和支持總部的決策。

2.5 基于長(zhǎng)期規(guī)劃和相互信任基礎(chǔ)上的合同關(guān)系模式

聯(lián)盟注重長(zhǎng)期規(guī)劃，包括：資金儲(chǔ)備；長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)（如失去生活自理能力的風(fēng)險(xiǎn)）；伴隨參保成員一生的健康服務(wù)；基于社會(huì)人口發(fā)展趨勢(shì)，分析并考慮代際共濟(jì)的發(fā)展變化；盡量吸納參保人員，反對(duì)排他性，不論參保人員的年齡、健康、在職或者退休等狀態(tài)處于何種情況，都可加入聯(lián)盟。

聯(lián)盟注重建立信任關(guān)系。加入聯(lián)盟相互健康保險(xiǎn)相當(dāng)于加入一個(gè)集體，參保成員都是相互健康保險(xiǎn)的管理者，參保成員之間是一種互信互惠的關(guān)系，承擔(dān)共同責(zé)任。聯(lián)盟每年根據(jù)費(fèi)用支出和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，按照互惠互利的集體經(jīng)濟(jì)利益平衡原則，繳費(fèi)和報(bào)銷細(xì)節(jié)都會(huì)在全國(guó)代表大會(huì)上公布和修訂。參保成員也可以隨時(shí)脫離集體解除合同。但事實(shí)上，因?yàn)槁?lián)盟成員之間的信任和長(zhǎng)期合作關(guān)系的穩(wěn)定，退保率一直低于1%（在法國(guó)相互健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，平均退保率超過15%）。

圖3 參保成員廣泛參與的管理制度

3 啟示與建議

3.1 發(fā)展多層次、多形式的社會(huì)保障體系

中國(guó)社會(huì)保障事業(yè)近年來蓬勃發(fā)展取得了巨大進(jìn)步，但面對(duì)未來各種社保資金的壓力和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度的放緩，非常有必要發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)、相互健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充性健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮政府、企業(yè)和個(gè)人的積極性，減輕基本社會(huì)保障壓力。

3.2 加快相互健康保險(xiǎn)發(fā)展

加快保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的要求。目前中國(guó)的保險(xiǎn)公司基本都是營(yíng)利性商業(yè)公司。商業(yè)保險(xiǎn)的營(yíng)利性及基于營(yíng)利原則的排他性，都會(huì)影響到補(bǔ)充保險(xiǎn)更大范圍覆蓋和大多數(shù)民眾的健康需求保障。相互健康保險(xiǎn)處于社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間，它可以吸收兩者長(zhǎng)處，避免兩者短處。不同區(qū)域、不同產(chǎn)業(yè)、不同行業(yè)之間完全可以依照自己的實(shí)際情況靈活確立各具特色、形式多樣的險(xiǎn)種和理賠方式。

3.3 構(gòu)建科學(xué)可持續(xù)運(yùn)行模式

從管理角度看，法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)聯(lián)盟能在非營(yíng)利性、非排他性的前提下給參保成員提供較高水平的健康保障，依靠的是其民主管理的決策機(jī)制、精確的費(fèi)率管理、對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的科學(xué)化協(xié)議管理機(jī)制、創(chuàng)新性的健康風(fēng)險(xiǎn)管理、持之以恒的對(duì)參保成員的健康管理教育等，這些都是中國(guó)發(fā)展相互健康保險(xiǎn)可以借鑒的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。

[1] 讓-路易·達(dá)維.法國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要作用[J].武漢大學(xué)社會(huì)保障研究,2010(5).

（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

Characteristics and Enlightenment of Mutual Health Insurance of France Education System

Jean-Louis DAVET1, Yang Xiaoyan2
(1French Education System Mutual Health Insurance Alliance,2Human Resources and Social Security Capacity Building Center, Beijing, 100121)

The Mutual Health Insurance of France education system is non-pro fi table and nonexclusive supplementary insurance. This article introduced the management and operation characteristics of MGEN on economy development, system function, health education, collaborative governance model and contract relationship, and analyzed the signi fi cance and feasibility of developing such kind of mutual insurance in China.

Mutual Health Insurance, non-pro fi table, non-exclusive

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.018

2016-2-2

讓-路易·達(dá)維(Jean-Louis DAVET)，法國(guó)教育系統(tǒng)相互健康保險(xiǎn)聯(lián)盟局長(zhǎng)。