基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡實證分析
——基于廣元市的實踐

崔發(fā)金

（四川省廣元市醫(yī)療保險管理局 廣元 628017）

基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡實證分析
——基于廣元市的實踐

崔發(fā)金

（四川省廣元市醫(yī)療保險管理局 廣元 628017）

我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，醫(yī)保面臨降低費(fèi)率與預(yù)防赤字的雙重壓力，廣元建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制、待遇水平調(diào)整機(jī)制和醫(yī)保監(jiān)督管理機(jī)制，實現(xiàn)了基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡，排除了醫(yī)?；鹗罩эL(fēng)險，醫(yī)療保險處于健康、可持續(xù)的平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)。

穩(wěn)定籌資；保障適度；嚴(yán)控浪費(fèi)

醫(yī)?；鹗罩胶馐侵贫壬难獕?。保持平衡需要在收、支、管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上精準(zhǔn)施策，把認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定與地方實情結(jié)合起來。

1 認(rèn)清基本市情

地處西部貧困山區(qū)的四川省廣元市，總?cè)丝?10萬人，參加城鎮(zhèn)醫(yī)保人數(shù)為69萬人，其中職工醫(yī)保31萬人。所轄7縣區(qū)中有3個國家級貧困縣，4個省級貧困縣區(qū)。2013-2015年,地方公共財政收入分別僅為30.5億元、34.8億元和40.8億元，財政常年支出的90%來源于上級轉(zhuǎn)移支付，無力為醫(yī)保基金收支缺口兜底。而醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲和醫(yī)?；鸹I資增幅持續(xù)降低的客觀現(xiàn)實，給醫(yī)保基金收支平衡帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在巨大壓力面前，廣元市建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制、適度的待遇水平調(diào)整機(jī)制和有效的醫(yī)保監(jiān)督管理機(jī)制，消除了醫(yī)?；鹑氩环蟪龅膲毫?，實現(xiàn)了基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡，醫(yī)療保險處于健康、平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)。

2 醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行平穩(wěn)

2.1 醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，按照基本醫(yī)?！氨；尽焙蜋?quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為工資總額的9.5%,其中在職人員個人繳納2%，2004年底前退休人員由用人單位按基本養(yǎng)老金的4%繳納。2005年1月1日起，職工退休時不足規(guī)定繳費(fèi)年限的，需一次性或分期補(bǔ)繳。企業(yè)破產(chǎn)時，按全市上年退休人員人均醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為退休人員一次性清償10年的醫(yī)保費(fèi)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（簡稱“居民醫(yī)?！保﹤€人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分為18歲上下兩個年齡段的不同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（見表1）。從2015年起，完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制，把個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助保持在適當(dāng)?shù)谋壤?/p>

表1 居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)（單位： 元）

2.2 醫(yī)保待遇水平

依據(jù)籌資能力設(shè)置與之相匹配的待遇水平。長期異地居住人員按參保地住院報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。新生兒自出生之日起60日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，以其母親名義報銷。設(shè)置糖尿病、高血壓病等19個病種為一類門特疾病，確定惡性腫瘤、慢性白血病等8個病種為二類門特疾病。門特疾病患者到門診就醫(yī)的費(fèi)用，在個人賬戶余額為零后按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌支付。到2015年末，職工和居民醫(yī)保住院醫(yī)療目錄內(nèi)費(fèi)用報銷率分別為82.3%和75.1%。

2.2.1 起付標(biāo)準(zhǔn)。職工和居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)(見表2)。二類門特病種執(zhí)行二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，一年只負(fù)擔(dān)一次。一類門特病種無起付標(biāo)準(zhǔn)。

表2 職工和居民基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（單位： 元）

2.2.2 報銷比例。職工和居民醫(yī)保依據(jù)醫(yī)院級別高低確定不同的標(biāo)準(zhǔn)（見表3）。

表3 城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例（%）

2.2.3 最高支付限額。職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，分別為上年全市職工平均工資和居民人均可支配收入的7倍（見圖1）。職工和居民醫(yī)保一類門特病種患者在門診就醫(yī)全年報銷額，分別以1500元和600元為限。

圖1 城鎮(zhèn)醫(yī)保最高支付限額（單位： 萬元）

2.3 收支運(yùn)行平穩(wěn)

近三年，職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支處于平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)（見表4和表5）。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率維持在統(tǒng)籌基金收入的10%左右，到2015年末，職工醫(yī)保基金累計結(jié)存116261萬元（其構(gòu)成見圖2）；居民醫(yī)保基金平均結(jié)余率為5%左右，累計結(jié)存17722萬元。職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存支撐力度在國家要求的6-9個月范圍內(nèi)。

3 機(jī)制創(chuàng)新實現(xiàn)收支平衡

廣元市把平衡法則貫穿于醫(yī)保制度的籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)的制定和監(jiān)督管理的規(guī)范化運(yùn)作上，通過籌資、支付和監(jiān)管三大機(jī)制的支柱作用共同支撐基金平衡。

表4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況（單位： 萬元）

表5 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保住院(門特）醫(yī)療保障情況

圖2 職工醫(yī)保基金累計結(jié)存構(gòu)成（單位：萬元）

3.1 穩(wěn)定醫(yī)?；饋碓?，確保手中有“糧”

籌資, 是醫(yī)保功能之源，其功能的實現(xiàn)則取決于穩(wěn)定的籌資能力和收入水平。廣元市積極應(yīng)對困難，把醫(yī)保改善民生的責(zé)任擔(dān)當(dāng)變成戰(zhàn)勝困難的力量源泉，轉(zhuǎn)化為籌資“顆粒歸倉”、手中有“糧”的豐碩成果，為醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡奠定了堅實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

3.1.1 防范逆向選擇。城鎮(zhèn)居民和自由職業(yè)人員是管理難度最大的群體，對其不按時參保和中斷參保超過3個月的，繳費(fèi)年限歸零。若接續(xù)以前的年限，需補(bǔ)繳中斷期間的本金、利息和滯納金，且需在初次參保或重新參保滿12個月后才能報銷發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以此建立吸引參保人員長期參保的機(jī)制，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，防范逆向選擇給醫(yī)保統(tǒng)籌基金平衡帶來的沖擊。

3.1.2 清償歷史欠賬。為彌補(bǔ)企業(yè)退休人員的歷史欠賬和平衡醫(yī)保權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系，按照《企業(yè)破產(chǎn)法》規(guī)定，把破產(chǎn)企業(yè)退休人員預(yù)期壽命所需的醫(yī)保費(fèi)，視同拖欠工資優(yōu)先清償，其中屬于國有破產(chǎn)企業(yè)資產(chǎn)不足清償時，由當(dāng)?shù)刎斦a(bǔ)足。近三年共清償2416萬元，累計清償59185萬元，其中由地方財政代為清償6099萬元。目前清償額尚有35185萬元的結(jié)存。

3.1.3 強(qiáng)化縣區(qū)責(zé)任。廣元市職工和居民醫(yī)保都實行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌制度。為避免風(fēng)險隨統(tǒng)籌層次提升向市上集中，強(qiáng)化了縣區(qū)籌資責(zé)任。縣區(qū)未完成年度征收目標(biāo)任務(wù)的部分，由當(dāng)?shù)刎斦a(bǔ)足；超目標(biāo)任務(wù)的部分，30%上解為市級統(tǒng)籌基金，70%留存本地作為風(fēng)險調(diào)劑金。

3.2 合理確定待遇水平，避免寅吃卯“糧”

醫(yī)保是社會高度關(guān)注的重要民生“蛋糕”，但分享“蛋糕”不能只講權(quán)利不講義務(wù)、只講需求不講可能，應(yīng)防止掉入“福利陷阱”出現(xiàn)寅吃卯“糧”的窘境。廣元市堅持基本醫(yī)?！氨；尽钡脑瓌t，在確保籌資來源穩(wěn)定可靠的前提下，依據(jù)“收支平衡，略有結(jié)余”的原則，適時確定待遇水平和支出預(yù)算，為醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行提供制度保障。

3.2.1 依據(jù)當(dāng)期和累計結(jié)余情況確定待遇水平。將醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在合理水平，當(dāng)累計結(jié)余超出6-9個月的支付上下限時，對待遇標(biāo)準(zhǔn)或待遇結(jié)構(gòu)作適當(dāng)調(diào)整。2013年，針對醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余較多的實際，以調(diào)整待遇結(jié)構(gòu)的形式，突出對大病患者“雪中送炭”，即在基本（補(bǔ)充）醫(yī)保報銷后，對自付部分超過上年市平均工資10%的部分，分段按不同比例救助，全年最多可救助3萬元。由于居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高和累計結(jié)余較多，以調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)的形式提高報銷比例5個百分點(diǎn)。2015年，鑒于三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)較低引發(fā)住院人次大幅增加的狀況，為有效利用醫(yī)保資源，引導(dǎo)輕病患者到較低級別醫(yī)院就醫(yī)，推進(jìn)分級診療,建立了起付標(biāo)準(zhǔn)與市職工年平均工資掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，將起付標(biāo)準(zhǔn)由600元提高到職工年平均工資的2%即800元。高低級別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)最高相差700元，且還將逐年拉大；職工和居民醫(yī)保報銷比例高低最多分別相差11和15個百分點(diǎn)。

表6 職工醫(yī)?？傤~預(yù)算結(jié)余獎勵與超總額拒付情況(單位： 萬元)

3.2.2 依據(jù)收支平衡原則強(qiáng)化總額預(yù)算管理。擰緊醫(yī)?？傤~控制的“總閥門”，既注重總額預(yù)算的合理性，又強(qiáng)調(diào)執(zhí)行的剛性，調(diào)動各方面控費(fèi)的積極性。一是強(qiáng)化縣區(qū)責(zé)任。縣區(qū)統(tǒng)籌基金支出預(yù)算結(jié)余部分留存當(dāng)?shù)?，超預(yù)算的部分，在縣區(qū)風(fēng)險調(diào)劑金中消化或由財政補(bǔ)足。二是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任。對定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌費(fèi)用實行總額控制，按照收支平衡原則，公開總額預(yù)算與決算。對預(yù)算總額的結(jié)余部分，按30%的比例給予獎勵性結(jié)算，對超預(yù)算總額20%以內(nèi)的部分，按不超過50%的比列給予彈性結(jié)算，超20%以上的部分不予結(jié)算（見表6）?？傤~控制使定點(diǎn)醫(yī)院主動由“浪費(fèi)型醫(yī)療”向“節(jié)約型醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。

3.2.3 合理使用一次性躉交額。為避免因產(chǎn)生結(jié)存過多的假象而寅吃卯“糧”，對屬于關(guān)破企業(yè)為退休人員和征地拆遷為60歲以上失地農(nóng)民一次性躉交的醫(yī)保費(fèi)，不作為當(dāng)期收入和累計結(jié)存對待，每年按躉交額1/15的比例，用于這類人群預(yù)期壽命內(nèi)醫(yī)保待遇支付所需。

3.3 多措并舉控制費(fèi)用，嚴(yán)防侵蝕公“糧”

國內(nèi)外經(jīng)驗數(shù)據(jù)顯示，實行社會醫(yī)療保險的國家，醫(yī)療消費(fèi)中的不合理費(fèi)用占比在30%左右。問題是時代的聲音，現(xiàn)實是最好的鏡子，醫(yī)保缺乏有效監(jiān)管，難以確保收支平衡。廣元市在建立競爭機(jī)制、自律機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的基礎(chǔ)上，從2014年起，又建立了由醫(yī)保、審計、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門共同參與醫(yī)保反欺詐的部門協(xié)作機(jī)制，每年對問題突出的醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督，對騙取醫(yī)?；鹪?000元以上的醫(yī)院和個人，移交司法機(jī)關(guān)處理。部門協(xié)作監(jiān)管，有效彌補(bǔ)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能權(quán)限和監(jiān)管手段受限的“短板”，為醫(yī)保健康運(yùn)行提供了強(qiáng)有力的機(jī)制保障。近兩年，全市公安機(jī)關(guān)共立案查處醫(yī)保詐騙案件26件，抓獲犯罪嫌疑人32人，移送起訴30人，其中包括4家醫(yī)院院長及其醫(yī)務(wù)人員。相關(guān)部門共同參與監(jiān)管，有效壓縮了浪費(fèi)空間。2014年全市35家民營醫(yī)院在審計、公安機(jī)關(guān)參與監(jiān)管的情況下，職工醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用同比下降明顯，2015年在上年基礎(chǔ)上繼續(xù)下降，由上年5478萬元下降到3905萬元，下降1573萬元，降幅高達(dá)28.7% 。

[1]陳金甫.將基金平衡視為制度生命的血壓[J].中國醫(yī)療保險,2011(3).

[2]鄭喜洋,申曙光.籌資機(jī)制的優(yōu)化與醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展[J].中國醫(yī)療保險,2015(11).

[3]林毓銘.醫(yī)療保險的核心機(jī)制：醫(yī)療保險基金收支平衡分析[J].中央財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,2001(12).

Analysis on the Balance of Financing and Payment in Basic Medical Insurance—based on the practice of Guangyuan

CuiFajin
(Medical Insurance Administration Bureau of Guangyuan, Sichuan Province, GuangYuan 628017)

As Chinese economy has developed into a new condition, medical insurance is facing double pressure of reduced insurance rates and avoiding de fi cits. In Guangyuan, we have established stable and sustainable financing mechanism, treatment adjusting mechanism, and health insurance supervision and administration mechanism. As a result, we have achieved the goal of the balance in basic medical insurance payment and fi nancing, and overcome the risk of imbalance in insurance fund, which made the medical insurance in a healthy, sustainable and stable status.

stable fi nancing, moderate guarantee, waste control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.012

2016-4-16

崔發(fā)金，四川省廣元市醫(yī)療保險管理局局長，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷和生育三項保險經(jīng)辦管理工作。