骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較*

林凡國，孫永明，華俊，劉棟，楊照耀

（1.蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215151；2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215004）

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骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較*

林凡國1，孫永明2，華俊1，劉棟1，楊照耀1

（1.蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215151；2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215004）

摘要：目的比較股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效差別。方法回顧性分析2012年9月-2014年7月在蘇州市第七人民醫(yī)院手術(shù)并獲得隨訪的85例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為PFNA組45例，DHS組40例。比較兩種術(shù)式的手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量、手術(shù)后下地時間、骨折愈合時間、手術(shù)后并發(fā)癥及髖關節(jié)Harris評分等指標。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，隨訪7～14個月，平均8個月。PFNA組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、術(shù)后下地負重時間上優(yōu)于DHS組（P<0.05）；術(shù)后患者均獲隨訪，兩組骨折愈合時間、早晚期并發(fā)癥發(fā)生率、髖關節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效優(yōu)于DHS，對高齡股骨粗隆間骨折應首選PFNA治療。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；動力髖螺釘

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折，而隨著人類預期壽命的增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐年增加[1]，其發(fā)生后引起的持續(xù)性疼痛和需較長時間臥床將嚴重影響老年患者的心、肺功能和生活質(zhì)量，也成為導致老年患者殘疾、死亡的一個主要原因。股骨粗隆間骨折的治療主要是使患者可以早期活動，避免長期臥床引起的各種并發(fā)癥[2-3]。對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療方式仍存在爭議加[4]，動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是治療股骨粗隆間骨折固定的金標準，但DHS治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折尤其是伴有嚴重骨質(zhì)疏松者存在固定不牢等缺陷。股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是兼有固定牢靠及較小手術(shù)創(chuàng)傷的髓內(nèi)固定裝置，是目前股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的一種趨勢[5-7]。本研究通過回顧性分析蘇州市第七人民醫(yī)院收治并獲得隨訪的85例老年股骨粗隆間骨折患者，比較PFNA及DHS的優(yōu)缺點。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月-2014年7月蘇州市第七人民醫(yī)院收治的老年股骨粗隆間骨折病例，共計85例。分別采用PFNA和DHS內(nèi)固定治療。采用PFNA釘組患者45例，男性11例，女性34例；年齡58～87歲，平均72.2歲。Evans分型Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型14例，Ⅳ型27例，所有患者均為摔傷所致。伴隨疾?。焊哐獕翰?5例，腦中風后遺癥1例。采用DHS組患者40例，男性14例，女性26例，年齡70～89歲，平均77.9歲。其中Evans分型Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型16例，Ⅳ型19例。38例患者為不慎摔倒，2例患者為車禍傷。伴隨疾?。焊哐獕翰?8例，小兒麻痹后遺癥2例。觀察比較兩組患者的年齡和性別等一般臨床資料，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。

1.2治療方法

所有患者入院后完善各項術(shù)前檢查，請相關科室會診，待病情平穩(wěn)后手術(shù)治療，術(shù)后予抗炎及補液等對癥治療。

1.2.1術(shù)前準備及病情評估入院后予脛骨結(jié)節(jié)牽引，并進行骨折分類，評估患者整體情況。術(shù)前調(diào)整血壓及血糖，待病情穩(wěn)定后即行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法PFNA組：患者麻醉成功后仰臥于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收10～15°，C臂機透視下牽引復位骨折端，見骨折端復位滿意后消毒、鋪巾，取大粗隆頂點上方約3～5 cm切口，逐層切開，鈍性分離，顯露股骨大粗隆頂點，開口，鉆入導針1枚，C臂機透視確定導針位于髓腔內(nèi)后擴髓，插入主釘。安裝螺旋刀片瞄準臂，鉆入導針，C臂機透視正側(cè)位確定導針于股骨頸內(nèi)位置良好后敲入螺旋刀片，鎖定刀片，置入遠端鎖釘及主釘尾帽，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

DHS組：患者麻醉成功后仰臥于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收10～15°，C臂機透視下牽引復位骨折端，見骨折端復位滿意后消毒、鋪巾，取髖關節(jié)外側(cè)切口自大粗隆開始向遠端延伸8 cm，逐層切開，于大轉(zhuǎn)子處“L”形切開股外側(cè)肌，暴露大粗隆下方，在C臂機透視下，在大粗隆頂點下2～3 cm處鉆入導針1枚，C臂機透視正側(cè)位確定導針于股骨頸內(nèi)位置良好后擰入螺釘，置入鋼板，同時鎖定遠端螺釘，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

1.2.3術(shù)后處理給予患者心電監(jiān)護，丁字鞋固定，應用抗菌素預防感染，引流管放置24～48 h，拔除引流管后復查X線，臥床主、被動患肢髖膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.3療效評判標準

比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)后下地時間、骨折愈合時間、手術(shù)后并發(fā)癥及髖關節(jié)Harris評分、疼痛視覺模擬評分等指標。以X線片顯示骨折線完全消失，患肢能負重為骨折愈合標準。

1.4療效評價方法

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：病患依據(jù)自身的疼痛程度，于長度為0～10 cm的線段上劃線，10為劇痛，0分為無痛，從0分到10分疼痛程度依次遞增。Harris髖關節(jié)評分標準：功能占47分，有無疼痛占44分，髖關節(jié)活動度占5分，下肢有無畸形占4分，總分為100分。90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79為中等，低于70分為差。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SSPS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間配對用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪7～14個月，平均8個月。

2.1兩組老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、術(shù)后下地負重時間比較

比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、手術(shù)后下地負重時間：PFNA組在手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、手術(shù)后下地負重時間上優(yōu)于DHS組（P<0.05）。見表1。

2.2比較兩組病患手術(shù)前后疼痛VAS評分

PFNA組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月以及術(shù)后1年VAS評分分別與DHS組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組病患術(shù)后1周VAS評分分別與本組術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3比較兩組患者術(shù)后1年Harris髖關節(jié)評分

兩組Harris髖關節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時間

兩組患者術(shù)前術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3個月復查X線，所有患者骨折均獲得骨性愈合，圖1、圖2顯示股骨粗隆間骨折術(shù)前正側(cè)位及DHS治療后復查的髖關節(jié)正側(cè)位片，圖3、4顯示股骨粗隆間骨折術(shù)前正側(cè)位及PFNA治療后復查的髖關節(jié)正側(cè)位片。

表1　兩組老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、術(shù)后下地負重時間比較（±s）

表1　兩組老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、術(shù)后下地負重時間比較（±s）

組別　　例數(shù)　手術(shù)時間/min術(shù)后下地時間/周PFNA組　45　48.38±4.80 230.09±35.48 323.33±67.72 1.27±1.21 DHS組　40　88.15±5.77 403.60±96.82 442.38±44.30 6.01±1.08 t值　33.81　10.71　9.69　6.28 P值　0.000　0.000　0.000　0.077術(shù)中出血量/ml傷口引流量/ml

表2　比較兩組病患手術(shù)前后VAS評分　[分，（±s）]

表2　比較兩組病患手術(shù)前后VAS評分　[分，（±s）]

注：1）PFNA組術(shù)前與術(shù)后1周比較，t =29.27，P=0.000；2）DHS組術(shù)前與術(shù)后一周比較，t=26.74，P=0.000

組別　　例數(shù)　　術(shù)前　　術(shù)后1周　　術(shù)后1個月　術(shù)后1年PFNA組　45　8.63±1.491）2.14±1.171）　1.98±0.92　2.07±1.13 DHS組　40　8.56±1.522）2.26±1.322）　2.06±1.03　2.11±1.05 t值　0.28　0.58　0.49　0.22 P值　0.141　0.268　0.098　0.912

表3　比較兩組病患Harris髖關節(jié)評分　[分，（±s）]

表3　比較兩組病患Harris髖關節(jié)評分　[分，（±s）]

組別　　例數(shù)　Harris髖關節(jié)評分PFNA組　45　85.58±7.33 DHS組　40　85.20±6.19 t值　-0.25 P值　0.987

圖1　股骨粗隆間骨折術(shù)前正側(cè)位片

圖2　DHS內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位片

圖3　股骨粗隆間骨折術(shù)前正側(cè)位片

圖4　PFNA內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位片

3　討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折，如何更好地治療股骨粗隆間骨折，使患者恢復自理能力，減輕社會壓力，已成為骨科醫(yī)生面臨的重要問題。

目前對于股骨粗隆間骨折的治療多主張盡早手術(shù)治療，使患者早期下床活動，有效地避免了長期臥床所帶來的各種并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方式有多種，例如：Gamma釘、動力髖螺釘鋼板、空心釘、PFNA及人工股骨頭置換等。通過本院股骨粗隆間骨折治療方法的對比，筆者發(fā)現(xiàn)PFNA是治療股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。PFNA內(nèi)固定有效，髓內(nèi)系統(tǒng)固定優(yōu)于鋼板系統(tǒng)[8]，操作簡單，堅強的髓內(nèi)固定能更好地保護血供和提供更好的生物力學等優(yōu)點[9-12]。下面就在應用PFNA的過程中遇到的問題進行總結(jié)。

3.1適用骨折類型

對于大多數(shù)股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折，PFNA均能較好地復位骨折端及堅強內(nèi)固定。

3.2圍手術(shù)期處理

老年患者多有高血壓、高血糖等并存疾病，對于手術(shù)的耐受性較差，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓和多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。因此，手術(shù)前對患者的全身情況進行評估及治療十分重要。術(shù)前請相關科室會診，有效地控制并存疾病，同時術(shù)后早期下床活動也有利于各項并存疾病的治療。術(shù)前仔細評估骨折類型和股骨髓腔大小及是否存在異常的股骨干，以確定手術(shù)方案，為手術(shù)做好充分的準備。

3.3骨折復位

股骨粗隆間骨折常有短縮移位及前后成角移位，手術(shù)常在骨科牽引床上進行，對于單純短縮移位，持續(xù)牽引多能獲得滿意的復位，在復位過程除關注頸干角的復位外，還要特別注意內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性的恢復，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)對于骨折復位后的力線維持起到至關重要的作用。對于存在前后成角移位的股骨粗隆間骨折，骨科牽引床常不能較好地復位骨折端。所以要求C臂機正位上復位內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及恢復頸干角，在大粗隆開孔切口內(nèi)摸到骨折端，根據(jù)C臂機側(cè)位上骨折移位情況用骨膜剝離器翹撥復位骨折端，在翹撥復位狀態(tài)下開孔、擴髓、置入髓內(nèi)釘及置入近端股骨頸鎖釘。

3.4近端開孔選擇

開孔以正位位于大粗隆頂點偏外緣，側(cè)位位于大粗隆前1/3處為進針點開口。開口點若過于偏內(nèi)，導針在插入過程中會頂?shù)焦晒莾?nèi)側(cè)皮質(zhì)，無法順利插入導針及擴髓。對于前后位開口點，多建議可位于大粗隆頂點前1/3或1/2，大粗隆最高點位于大粗隆偏后方，開口時可選用最高點前方進行開口定位，插入導針時下壓導針尾端，順著髓腔方向擴髓。

對于高齡股骨粗隆間骨折患者，早期下地活動尤為重要，PFNA組患者在術(shù)后1周左右即開始扶助行器下地行走，可以有效降低褥瘡、墜積性肺炎和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時PFNA組手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，對患者創(chuàng)傷少，出血量少，這對于高齡患者，可以有效降低切口感染風險，減少輸血可能，避免輸血引起的各項不良反應。因此，PFNA是治療高齡股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。

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（張西倩編輯）

PFNA and DHS in treatment of intertrochanteric fracture*

Fan-guo Lin1, Yong-ming Sun2, Jun Hua1, Dong Liu1, Zhao-yao Yang1
(1. Department of Orthopedics, the Seventh People's Hospital of Suzhou, Suzhou, Jiangsu 215151, China; 2. Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215004, China)

Abstract:Objective To compare the clinical effects of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fracture. Methods We retrospected 85 cases with femoral intertrochanteric fracture who were treated in our hospital from September 2009 to October 2013. Patients were classified into two groups according to the way of operation, 45 of 85 cases were done by PFNA, and 40 of 85 cases were done by DHS. The operative time, bleeding volume, wound drainage, walking time, fracture healing time, postoperative complications and hip function of each group were collected for statistical analysis. Results All patients were followed up for 8 months (7-14 months). The mean operative time, bleeding, wound drainage, walking time in PFNA group were significantly lower than the DHS group (P < 0.05). Walking time, fracture healing time, postoperative complications and hip function were similar in two groups (P > 0.05 ). Conclusions PFNA is more suitable for intertrochanteric fracture in elderly patients, especially for the intertrochanteric femoral fracture with serious osteoporosis.

Keywords:intertrochanteric fracture; PFNA; DHS

[通信作者]孫永明，E-mail：Sun-ym@21cn.com；Tel：13182605276

*基金項目：蘇州市“科教興衛(wèi)”青年科技項目（No：KJXW2014062）

收稿日期：2015-11-02

文章編號：1005-8982（2016）08-0127-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.028

中圖分類號：R683

文獻標識碼：B