胸大肌肌皮瓣在頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用

張國民，高松，伍小琴，吳文斌，蘇美玲，馬賀

[解放軍175醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）耳鼻咽喉科，福建漳州363000]

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胸大肌肌皮瓣在頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用

張國民，高松，伍小琴，吳文斌，蘇美玲，馬賀

[解放軍175醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）耳鼻咽喉科，福建漳州363000]

摘要：目的探討運用胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部惡性腫瘤切除術(shù)后缺損的效果及優(yōu)點。方法回顧分析該院2007年1月-2014年12月頭頸部惡性腫瘤切除術(shù)后，以帶蒂胸大肌肌皮瓣修復(fù)缺損的16例患者的臨床資料。均為男性，年齡40～69歲。結(jié)果16例患者中肌皮瓣成活15例，壞死1例。結(jié)論胸大肌肌皮瓣具有血供良好、抗感染力強、成活率高、并發(fā)癥少、易于推廣等優(yōu)點，非常適用于修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后較大面積缺損。

關(guān)鍵詞：頭頸部惡性腫瘤；胸大肌肌皮瓣；修復(fù)外科手術(shù)

頭頸部惡性腫瘤大多采用以手術(shù)為主的綜合治療。對于晚期患者，根治性手術(shù)常需擴大切除，切除術(shù)后常遺留大面積缺損，術(shù)后缺損的即刻修復(fù)可以提供良好的整形，以肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面對恢復(fù)形態(tài)和功能、提高生存質(zhì)量具有十分重要的意義[1]，為以前認(rèn)為不能手術(shù)的患者提供手術(shù)機會。解放軍175醫(yī)院耳鼻咽喉科近10年來運用胸大肌肌皮瓣修復(fù)晚期頭頸部腫瘤切除術(shù)后較大面積缺損，療效滿意，積累一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般情況選取2007～2013年于本科住院手術(shù)的晚期頭頸部惡性腫瘤患者。運用胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)后較大面積缺損16例，均為男性，年齡40～69歲，平均52.6歲。

1.1.2臨床分類下咽癌7例，其中4例T3N2M0（T：腫瘤大小；N：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），3例T4N0M0；6例術(shù)中以肌皮瓣修復(fù)下咽腔（見圖1），1例為術(shù)后巨大咽瘺換藥經(jīng)久不愈（見圖2）。喉癌3例，其中聲門上型2例，T4N2M01例；1例T2N1M0患者聲門上喉切除及放射治療后因長期進食嗆咳，多次并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，再次行殘喉切除術(shù)后出現(xiàn)氣管造瘺口上方感染，創(chuàng)面缺損；1例聲門喉癌型先后行喉部分切除、喉全切除術(shù)后仍復(fù)發(fā)并累及頸前軟組織?？谘拾?例（見圖3），2例T4N2M0，2例T4N2M0；左頸部中分化鱗狀細(xì)胞癌侵及甲狀腺、浸潤至氣管內(nèi)1例；腮腺鱗癌侵及面部、耳廓皮膚1例。切取皮瓣最大9 cm×14 cm，最小約3 cm×5 cm，皮瓣供區(qū)均直接縫合。

1.2手術(shù)

1.2.1分類頭頸部腫瘤擴大切除及頸淋巴結(jié)清掃14例，同期制作胸大肌肌皮瓣，其中皮面朝內(nèi)修復(fù)喉咽腔7例、口咽腔4例、氣管1例，皮面朝外修復(fù)頸部、頜面部軟組織各1例；頭頸部腫瘤術(shù)后咽瘺、頸前感染2例，創(chuàng)面先行擴創(chuàng)，制作肌皮瓣，皮面朝外修復(fù)頸前軟組織缺損。

1.2.2皮瓣設(shè)計胸肩峰動脈體表投影：從一側(cè)肩峰至劍突做一直線，再經(jīng)同側(cè)鎖骨中點作一垂線與之相交，從鎖骨中線到兩線的交點再沿連線走向胸壁內(nèi)下方為其體表投影。鎖骨中點下緣向下沿胸肩峰動脈的體表投影用油性記號筆標(biāo)記于胸壁，按腫瘤切除后缺損的大小和形狀，畫出島狀肌皮瓣。血管設(shè)計在乳房內(nèi)下方并避開乳暈和乳頭，盡量繞過乳腺組織[2]。以鎖骨中點以下2 cm處為旋轉(zhuǎn)點，此點至皮瓣最遠(yuǎn)端距離應(yīng)稍大于至口內(nèi)缺損區(qū)最遠(yuǎn)距離。皮瓣向下不超過劍突水平，皮瓣面積應(yīng)適當(dāng)大于實際缺損面積約10%，避免縫合后張力過大，影響皮瓣創(chuàng)面愈合。

1.2.3手術(shù)方法切開皮瓣周緣，皮瓣上緣僅切開皮膚及皮下組織，將胸大肌下緣連同皮瓣一起翻起。皮瓣上方皮膚切開，顯露胸大肌外側(cè)緣，在胸大肌與胸小肌之間分離，在胸大肌內(nèi)側(cè)面可見血管束，按照血管走行，全層切斷肌肉，小心游離血管束，沿肌蒂向上分離至鎖骨下緣。于胸與頸部術(shù)區(qū)之間制作皮下隧道，肌皮瓣通過胸頸鎖骨上皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面缺損處，與周圍組織斷緣對位縫合。胸部切口周圍組織游離后直接縫合，關(guān)閉創(chuàng)面。

2　結(jié)果

術(shù)后肌皮瓣成活15例，壞死1例。1例右腮腺鱗癌侵及面部皮膚術(shù)后出現(xiàn)肌皮瓣壞死，2期行右腮腺區(qū)、頸部清創(chuàng)、游離植皮術(shù)（取右大腿皮），創(chuàng)面愈合良好；2例術(shù)后胸壁皮下積液，經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎后消失；1例肌皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)小部分壞死，經(jīng)積極換藥后2周左右愈合；1例口咽部傷口部分裂開，經(jīng)換藥處理2期縫合近10 d后愈合；1例因氣管內(nèi)肌皮瓣組織臃腫，3個月后行氣管鎳鈦記憶合金支架植入術(shù)，順利拔除氣管套管。

隨訪1～8年，成活胸大肌肌皮瓣色澤、外形良好，頸部外形基本對稱，咽腔無明顯臃腫，吞咽活動基本正常，保留喉功能者發(fā)音滿意。

圖1　胸大肌肌皮瓣修復(fù)下咽癌切除術(shù)后缺損

圖2　胸大肌肌皮瓣修復(fù)喉癌術(shù)后巨大咽瘺

圖3　胸大肌肌皮瓣修復(fù)口咽癌切除術(shù)后組織缺損

3　討論

手術(shù)是頭頸部癌根治性治療的重要環(huán)節(jié)，晚期頭頸部腫瘤根治術(shù)后往往造成巨大缺損，對患者的語言和吞咽等功能會造成極大的影響。缺損能否給予有效的整復(fù)，影響手術(shù)術(shù)式的選擇，影響手術(shù)的徹底性。修復(fù)手段的進步，擴大腫瘤的切除范圍，促進手術(shù)切除的徹底性[3]，修復(fù)技術(shù)是完整切除腫瘤的保證。同時創(chuàng)面修復(fù)能保護頸部至顱底血管等重要結(jié)構(gòu)，重建或恢復(fù)頭頸器官的部分功能，盡可能地恢復(fù)患者外觀容貌，提高患者的生存質(zhì)量。重建方法以簡單、熟練者為佳。選瓣寧近勿遠(yuǎn)，寧同種勿異種，寧帶蒂勿游離。頭頸部重建的常用組織瓣有：胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣、下斜方肌皮瓣、前臂游離皮瓣、游離股外側(cè)皮瓣、游離腹直肌皮瓣、頦下皮瓣等。而胸大肌肌皮瓣目前被認(rèn)為是修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后缺損的理想方法[4-5]。

本組16例患者均采用胸大肌肌皮瓣修復(fù)，僅1例皮瓣壞死，2次清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)肌皮瓣營養(yǎng)血管內(nèi)有血栓形成，考慮可能原因為術(shù)中對營養(yǎng)血管的保護不力、肌皮瓣過度牽拉、蒂根部臃腫、蒂內(nèi)血管受壓致肌皮瓣血循環(huán)障礙，受區(qū)位置高遠(yuǎn)，加之患者患有糖尿病，營養(yǎng)不良而導(dǎo)致皮瓣壞死。其余15例均取得理想效果，不但修復(fù)外觀，而且恢復(fù)吞咽、呼吸等功能。

胸大肌肌皮瓣自1979年由Ariyan[6]介紹，現(xiàn)今成為頭頸部修復(fù)的萬能瓣，既可修復(fù)術(shù)后皮膚軟組織缺損，又可修補咽腔黏膜缺損，同時能覆蓋保護頸部重要血管，消除死腔。有其獨特優(yōu)點：①血供豐富，抗感染能力強，壞死率低，易于成活；②可轉(zhuǎn)移皮膚面積大，同時能提供大量的肌肉修復(fù)缺損；③肌蒂長，皮瓣可延伸至肋緣下，可修復(fù)頭頸部多種類型的復(fù)合缺損，滿足頭頸部大多數(shù)修復(fù)要求；④術(shù)中不需要改變患者體位，供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合，不需要植皮；⑤操作簡單，不需要吻合血管，易于推廣；⑥并發(fā)癥發(fā)生率低。但也有一定的缺點，如皮瓣較臃腫、遠(yuǎn)端血運差；女性患者由于乳房的影響致皮瓣范圍受限并且顯得肥厚；胸大肌切除后上肢功能可能受到一定影響；不易發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)癌等。

胸大肌肌皮瓣在頭頸部創(chuàng)面修復(fù)中占有重要地位。然而，手術(shù)仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，最嚴(yán)重為肌皮瓣全部壞死并感染[7]。因此，獲得豐富的血供是保證胸大肌肌皮瓣成活的關(guān)鍵[8]。為盡量避免并發(fā)癥發(fā)生，需注意：①皮瓣設(shè)計須準(zhǔn)確定位胸肌支的最下入肌點[9]，術(shù)前血管彩色B超對胸肩峰動脈的定位具有一定的臨床意義，可以避免因變異造成的手術(shù)誤傷或缺如所造成的手術(shù)失敗[10]；②術(shù)中切忌動作粗暴，以免造成血管損傷；③翻肌皮瓣時應(yīng)直達鎖骨處，明視胸肩峰動脈搏動，確保血管束與肌皮瓣組織相連；④血管蒂要有足夠的長度，保證蒂部在鎖骨處上行，無張力性反折；⑤帶運動神經(jīng)的轉(zhuǎn)移胸大肌瓣可能減輕肌瓣的萎縮，應(yīng)盡量保存肌瓣的運動神經(jīng)支配[11]；⑥在肌血管蒂向上翻起時自旋轉(zhuǎn)≤180°，肌皮瓣受區(qū)縫合時不宜過密、過緊，患側(cè)頸外動脈應(yīng)避免在術(shù)中損傷、結(jié)扎，以免影響血供[12]；⑦充分估計缺損部位的組織數(shù)量、大小，移植皮瓣應(yīng)略大于缺損部位，避免張力過大；⑧術(shù)前調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)，控制好血糖，術(shù)后注意預(yù)防感染，負(fù)壓引流，限制頭頸轉(zhuǎn)動，避免血管受壓。

近20年來，隨著顯微外科的發(fā)展，各種游離組織瓣在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)中起著越來越重要的作用，但胸大肌肌皮瓣在修復(fù)頭頸部組織和器官缺損中依然有不可替代的作用[13]。尤其是對于放化療失敗后的晚期頭頸腫瘤挽救性手術(shù)中，以胸大肌肌皮瓣覆蓋喉全切除創(chuàng)面，仍然是防止咽瘺和頸動脈大出血等并發(fā)癥的首選方法[14]。由于其具有取材方便，不需要顯微外科技術(shù)和應(yīng)用廣泛等特點，仍然是國內(nèi)基層醫(yī)院修復(fù)頭頸部缺損的主要方法[15]。因此，術(shù)者宜結(jié)合自身技術(shù)熟練程度及患者病情選取合適的修復(fù)方式，方能獲得最為理想的效果。

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（張蕾編輯）

收稿日期：2016-01-05

文章編號：1005-8982（2016）08-0139-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.031

中圖分類號：R739.91

文獻標(biāo)識碼：B