微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式與傳統(tǒng)開放術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石療效及安全性比較

馬珺，瞿建國

（1.江蘇大學(xué)影像系，江蘇鎮(zhèn)江212013；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江212013）

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微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式與傳統(tǒng)開放術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石療效及安全性比較

馬珺1，瞿建國2

（1.江蘇大學(xué)影像系，江蘇鎮(zhèn)江212013；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江212013）

摘要：目的探討微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式與傳統(tǒng)開放術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石臨床效果及安全性差異。方法回顧性分析江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科2014年5月-2015年5月收治膽囊并膽總管結(jié)石患者共140例臨床資料，其中行常規(guī)開腹術(shù)式治療的72例患者設(shè)為對照組，行微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療的68例患者設(shè)為試驗組；比較兩組患者結(jié)石清除率、圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果兩組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；試驗組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組（P<0.05）；同時試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論相較于傳統(tǒng)開放術(shù)式，微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石具有微創(chuàng)、操作簡便及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，有助于緩解術(shù)后疼痛并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；開腹；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是普外科常見疾病類型之一，流行病學(xué)研究顯示，我國正常人群發(fā)病率約為7%～8%；而其中超過10%的患者合并膽總管結(jié)石[1-2]。以往膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石治療常規(guī)行開腹術(shù)式，結(jié)石清除效果滿意，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者治療的依從性和滿意度[3]。近年來以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡為代表的微創(chuàng)術(shù)式開始被廣泛用于對該病的治療，但國內(nèi)外仍缺乏其與開腹術(shù)式療效及安全性比較相關(guān)的臨床研究。本次研究分別采用常規(guī)開腹術(shù)式和微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療，比較兩組患者的結(jié)石清除率、圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、鎮(zhèn)痛藥物使用率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式與傳統(tǒng)開放術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床效果及安全性差異。

1　資料與方法

1.1臨床資料

研究對象選取江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科2014 年5月-2015年5月收治的膽囊并膽總管結(jié)石患者共140例。其中行常規(guī)開腹術(shù)式治療患者72例設(shè)為對照組，行微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療患者68例設(shè)為試驗組；對照組患者中男性29例，女性43例，平均年齡（39.85±5.56）歲，平均病程（4.33±1.07）d，平均膽總管直徑（1.33±0.54）cm；試驗組患者中男性24例，女性44例，平均年齡（39.94±5.60）歲，平均病程（4.50±1.11）d，平均膽總管直徑（1.29±0.50）cm；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)后病理活檢確診；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為I～II級；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①既往腹部手術(shù)史；②出血性疾病；③麻醉禁忌證；④嚴(yán)重臟器功能障礙；⑤妊娠哺乳期女性；⑥臨床資料不全。

1.2治療方法

對照組患者采用常規(guī)開腹術(shù)式治療，即全身麻醉后于患者腹部常規(guī)切開，探查腹腔后依次切除膽囊，切開膽總管并取出結(jié)石，同時放置引流T管。試驗組患者則采用微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療，即全身麻醉后首先以劍突右下方2～3 cm處進行穿刺，其他操作孔位置同常規(guī)腹腔鏡三孔手術(shù)操作法，二氧化碳氣腹壓力為13～14 mmHg；于膽囊三角區(qū)有效分離膽囊管與膽囊動脈，對膽囊動脈進行離斷，并夾閉膽總管；待確定肝總管和膽囊管交界無血管區(qū)后，縱行切開膽總管前壁，切口長度約1 cm；繼而于劍突下穿刺孔放置膽道鏡，以取石網(wǎng)籃取盡膽總管內(nèi)結(jié)石，并進行徹底沖洗；取石完成后再行膽道鏡探查，確認無結(jié)石后放置引流T管，最后行膽囊切除。兩組患者術(shù)后3～4周T管造影檢查如未發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石殘留即可拔除。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄患者結(jié)石清除例數(shù)，計算結(jié)石清除率。結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后T型管造影提示未見結(jié)石殘留[4]；②記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間，計算平均值；其中術(shù)中出血量計算方法為：腔鏡術(shù)中出血量=吸引瓶內(nèi)液體總量－沖洗液量；開腹術(shù)中出血量=吸引瓶內(nèi)液體總量＋紗布墊吸血量（每塊紗布吸血量按30 ml計算）；③記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)，計算鎮(zhèn)痛藥物使用率；④記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括切口感染、呼吸道感染及膽漏等，計算發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用Epidata 3.10和SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。其中計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者結(jié)石清除率比較

對照組和試驗組結(jié)石清除率分別為100.00% （72/72）和98.53%（67/68）；兩組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2　兩組患者結(jié)石清除率比較

2.2兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

對照組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間分別為（135.73±26.20）min、（85.33±9.31）ml、（3.41±1.15）d及（14.37±3.87）d；試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間分別為（112.57±20.87）min、（34.60± 3.79）ml、（1.67±0.52）d及（6.70±1.80）d；試驗組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較

對照組和試驗組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率分別為73.61%（53/72）和13.42%（9/68）；試驗組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組和試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.28%（11/72）和2.94%（2/68）；試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表5。

表3　兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

注：?與對照組比較，P<0.05

組別　　例數(shù)　　手術(shù)時間/min　　術(shù)中出血量/ml　　術(shù)后首次排氣時間/d　　住院時間/d對照組　72　135.73±26.20　85.33±9.31　3.41±1.15　14.37±3.87試驗組t值P值68　112.57±20.87?2.78 0.004 34.60±3.79?2.99 0.000 1.67±0.52?2.61 0.008 6.70±1.80?2.70 0.006

表4　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較

表5　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

膽囊并膽總管結(jié)石屬于普外科常見病與多發(fā)病之一，患者人數(shù)約占膽石病總例數(shù)5%～21%[5-6]；已有研究顯示，膽囊結(jié)石患者病程遷延時間越長，并發(fā)膽總管結(jié)石幾率則越高[7]。膽囊并膽總管結(jié)石臨床治療傳統(tǒng)采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)及T管引流術(shù)，結(jié)石清除效果尚可，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間明顯延長，部分高齡或合并其他基礎(chǔ)疾病患者無法耐受[6]；近年來有臨床報道顯示，開腹術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石術(shù)后T管引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，無法滿足臨床需要[8-9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展和術(shù)者操作水平提高，以腹腔鏡技術(shù)為基礎(chǔ)的微創(chuàng)術(shù)式已成為膽囊并膽總管結(jié)石臨床治療的首選，其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡方案是其中應(yīng)用最為廣泛的一種。

與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石術(shù)中創(chuàng)傷更小，全程均在腔鏡下完成，操作視野更為清晰，結(jié)石清除率高達96%～100%[10]；術(shù)中于劍突右下方2～3 cm處建立穿刺孔，可有效縮短穿刺孔與膽總管間的距離，并能夠保證穿刺膽道鏡經(jīng)穿刺孔進入后可與膽總管垂直，有助于提高結(jié)石清除效率，縮短手術(shù)用時[11]。膽囊動脈離斷后夾閉膽總管可通過牽拉膽總管而降低膽囊內(nèi)小結(jié)石進入膽總管的風(fēng)險，避免術(shù)后結(jié)石殘留。而手術(shù)操作過程中對于Oddi括約肌損傷極小亦可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[12]。

本次研究結(jié)果中，兩組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種手術(shù)方案用于膽囊并膽總管結(jié)石患者治療結(jié)石清除效果接近，符合臨床治療需要。試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、住院時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），說明微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石可有效縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中創(chuàng)傷，并能夠在緩解術(shù)后疼痛的同時加快康復(fù)進程。而試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），則證實膽囊并膽總管結(jié)石行微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率和提高治療安全性方面優(yōu)勢明顯，與以往研究結(jié)果相一致[13]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開放術(shù)式，微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石具有微創(chuàng)、操作簡便及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，有助于緩解術(shù)后疼痛和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

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（張西倩編輯）

Clinical comparative study of minimal invasive endoscopy operation and conventional open operation in treatment of gallbladder stones combined with common bile duct stones

Jun Ma1, Jian-guo Qu2
(1. Imaging Department, Jiangsu University, Zhenjiang, Jiangsu 212013, China; 2. Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang, Jiangsu 212013, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical effects and safety differences of minimal invasive endoscopy operation and conventional open operation in treatment of gallbladder stones combined with common bile duct stones. Methods The clinical data of 140 patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones May 2014 to May 2015 in our hospital were selected. and They weredivided into control group (72 patients) with conventional open operation and treatment group (68 patients) with laparoscopy combined with biliary endoscopy, and the stone removal rate, perioperative clinical indicators, postoperative analgesic used rate and postoperative complications incidence of both groups were compared. Results There was no significant difference in stone removal rate between 2 groups (P > 0.05). The perioperative clinical indicators of treatment group was significantly better than control group (P < 0.05). The postoperative analgesic used rate of treatment group was significantly lower than control group (P < 0.05). The postoperative complications incidence of treatment group was significantly lower than control group (P < 0.05). Conclusions Compared with conventional open operation, minimally invasive endoscopy operation in treatment of gallbladder stones combined with common bile duct stones possesses the advantages including minimal invasive, simple operation and rapid recovery process and can efficiently relieve the postoperative pain and reduce the risk of postoperative complications.

Keywords:laparoscopy; biliary endoscopy; open operation; gallbladder stone; common bile duct stone

[通信作者]瞿建國，E-mail：r32d7d13f7d@163.com；Tel：13814345519

收稿日期：2015-12-10

文章編號：1005-8982（2016）08-0091-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.020

中圖分類號：R657.4

文獻標(biāo)識碼：B