兩種靶溫度射頻消融治療房室結(jié)折返性心動過速療效比較

馬　潔，孫　明，俞向斌，錢廣兵，王志榮

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 巢湖　238000；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州　221006)

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兩種靶溫度射頻消融治療房室結(jié)折返性心動過速療效比較

馬潔1，孫明1，俞向斌1，錢廣兵1，王志榮2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 巢湖238000；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州221006)

摘要：目的比較兩種靶溫度射頻消融慢徑路治療房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)的療效及安全性。方法 回顧性分析行射頻消融治療的310例AVNRT 患者，導(dǎo)管靶溫度60℃射頻消融168例，導(dǎo)管靶溫度52℃射頻消融142例，平均隨訪(20.7±6.3)個月；觀察兩組患者消融的即刻成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、有效放電時間、手術(shù)時間、放電功率及阻抗的異同。結(jié)果兩組患者消融即刻全部成功，60℃組中2例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性房室分離，停止放電后恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)，但其中1例于術(shù)后第3天出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB)，藥物治療無效后植入永久性心臟起搏器；隨訪期間，52℃組有1例復(fù)發(fā)，再次消融后成功；兩組放電次數(shù)、平均有效放電時間、手術(shù)時間、放電功率、阻抗均無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論導(dǎo)管靶溫度設(shè)為52℃與60℃相比，射頻消融治療AVNRT療效等同，且更為安全。

關(guān)鍵詞：射頻消融;靶溫度;房室結(jié)折返性心動過速

導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常已廣泛應(yīng)用于臨床，療效肯定[1]。其中對于治療折返性心動過速(AVNRT)的療效尤為明確[2]，成功率高，已成為首選治療手段。AVNRT是臨床上比較常見的室上性心動過速。目前臨床用于AVNRT消融的溫控導(dǎo)管靶溫度一般設(shè)為60℃，但仍存在一定的手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，如凝血塊形成及出現(xiàn)房室(AV)傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險等[3]，60℃是否是最優(yōu)靶溫度仍然值得商榷。本文報道安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院及徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2010—2013年間收治的310例AVNRT 患者消融的結(jié)果，比較了導(dǎo)管靶溫度設(shè)為52℃與60℃的手術(shù)療效。

1資料和方法

1.1病例資料310例中，男性141例，女性169例；年齡13～71歲，平均(40±14)歲；經(jīng)體格檢查、胸片、心電圖及超聲心動圖檢查無心臟結(jié)構(gòu)異常。其中5例合并糖尿病，11例合并高血壓病。按照消融時溫控導(dǎo)管設(shè)定溫度不同，將研究對象分為兩組：導(dǎo)管溫度60℃射頻消融組(168例)和導(dǎo)管溫度52℃射頻消融組(142例)。

1.2電生理檢查按常規(guī)方法[4]穿刺左鎖骨下靜脈和股靜脈，分別放置冠狀靜脈竇、高位右心房、希氏束和右心室電極，應(yīng)用程序刺激誘發(fā)心動過速，如基礎(chǔ)狀態(tài)下程序刺激不能誘發(fā)心動過速，則靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素，再使用不同基礎(chǔ)刺激周長進(jìn)行程序刺激，直至誘發(fā)心動過速，明確AVNRT診斷。

1.3射頻消融采用溫控導(dǎo)管消融，靶溫度設(shè)定為60℃或52℃。慢徑消融采用方法同文獻(xiàn)報道[2]，術(shù)中監(jiān)測電極溫度、阻抗、實(shí)際輸出功率、放電次數(shù)、有效放電時間及記錄手術(shù)時間。不管采用哪種靶溫度進(jìn)行射頻消融，如放電10 s心動過速不終止或無慢交界心律出現(xiàn)，則停止放電，重新標(biāo)測。消融成功標(biāo)準(zhǔn)(即手術(shù)終點(diǎn))為：(1)心房程序期前刺激無A-H間期跳躍延長；(2)各種程序刺激均不能誘發(fā)心動過速(包括應(yīng)用異丙腎上腺素后程序刺激誘發(fā))。

2結(jié)果

兩組患者一般特征見表1，組間各參數(shù)均無顯著差異(P>0.05)。兩組患者即刻消融全部成功達(dá)到手術(shù)終點(diǎn)。靶溫度60℃射頻消融組中有2例患者于術(shù)中出現(xiàn)了一過性房室分離，停止放電并應(yīng)用地塞米松后均很快恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)，但1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)了Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB)，經(jīng)藥物應(yīng)用后無法恢復(fù)，給予植入永久性心臟起搏器。AVB發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)后無顯著差異(P>0.05)。平均隨訪(20.7±6.3)個月， 52℃射頻消融組有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。放電次數(shù)，放電總時間，消融功率以及阻抗，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組消融時參數(shù)比較見表2，兩組成功率、復(fù)發(fā)率、AVB發(fā)生率見表3。

表1　兩組患者一般特征對比

注：組間比較，P>0.05。

表2　兩組消融時各參數(shù)對比

注：組間比較，P>0.05。

表3　兩組消融即刻成功率、復(fù)發(fā)率、房室

注：組間比較，P>0.05。

3討論

射頻消融治療AVNRT主要是通過組織熱效應(yīng)實(shí)現(xiàn)，已有研究表明[5]，射頻能量損傷范圍的大小直接與電極組織界面的最高溫度相關(guān)。近年來，臨床上采用溫控導(dǎo)管代替非溫控導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融，能夠有效地控制導(dǎo)管頂端的溫度，提高了手術(shù)成功率，減少了射頻消融中焦痂的形成及其相關(guān)并發(fā)癥[6]。但電極組織界面的溫度與房室結(jié)的傳導(dǎo)功能之間的關(guān)系并沒有明確。能夠有效地治療 AVNRT并減少相應(yīng)并發(fā)癥的最優(yōu)化導(dǎo)管靶溫度尚無定論。

一系列的人體研究試圖測定在AVNRT時能夠成功地對慢徑路射頻消融時的最低溫度。Irie等[10]報道了對23例AVNRT患者射頻導(dǎo)管消融的研究結(jié)果示，能夠誘導(dǎo)交界性心搏的最低溫度為(45.4±4.2)℃，能夠成功地對AVNRT進(jìn)行射頻消融的最低溫度為45℃。Berjano等[11]報道了建立導(dǎo)管靶溫度為51℃，能夠達(dá)到足夠的組織熱成功地對慢徑路進(jìn)行射頻消融。Hsiao等[12]報道了能夠成功地對慢徑路進(jìn)行射頻消融來治療AVNRT患者的平均溫度為59℃。Ricard等[13]證實(shí)了能夠成功對慢徑路進(jìn)行射頻消融以及能夠誘導(dǎo)交界性心搏的最低溫度同樣為48℃。Zhang等[14]試圖去界定對AVNRT成功射頻消融時溫度和阻抗的變化，他們推斷出用固定的功率輸出能夠成功地對AVNRT消融的電極組織界面溫度大約在48℃,60℃能夠出現(xiàn)較好的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示導(dǎo)管靶溫度為60℃與52℃組治療AVNRT消融慢徑的手術(shù)成功率等同。雖然52℃組平均手術(shù)時間、消融次數(shù)、平均有效放電時間均多于60℃組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后平均隨訪(20.7±6.3)個月，復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)意義。但60℃組有1例在術(shù)后第3天出現(xiàn)了嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥Ⅲ度AVB，經(jīng)藥物應(yīng)用后無法恢復(fù)，給予植入永久性心臟起搏器，52℃組沒有相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。因出現(xiàn)AVB傳導(dǎo)阻滯僅1例，故不能評價60℃射頻消融組增加AV傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，但60℃組中有2例患者于術(shù)中出現(xiàn)了一過性的房室分離，因此52℃射頻消融似乎更為安全。同樣有文獻(xiàn)報道[3]在對138例AVNRT患者射頻消融研究中，靶溫度分別設(shè)定為48℃和60℃，結(jié)果表明，60℃能夠更好的獲得手術(shù)的成功率，同時減少手術(shù)時間，有效放電時間等，但卻增加了AV或VA傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。本項(xiàng)研究為單中心研究，且靶溫度組數(shù)設(shè)定較少，僅選擇了52℃與60℃兩組。然而與國內(nèi)外同類研究相比，本項(xiàng)研究例數(shù)足夠，隨訪時間較長，對于判斷術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險是可信的。目前國內(nèi)對不同導(dǎo)管靶溫度進(jìn)行射頻消融手術(shù)效果的研究仍較少，隨著國內(nèi)射頻消融術(shù)的不斷普及開展，其作為室上性心動過速的一項(xiàng)根治性介入治療技術(shù)，本項(xiàng)研究為其成功率及安全性提供一定的借鑒，為明確治療AVNRT最優(yōu)化靶溫度提供參考。

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(收稿日期：2015-12-28，修回日期：2016-01-27)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.039