視覺生理刺激聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練治療兒童弱視臨床觀察

尹　崢，夏旭光，黃慕貞，李　婷，郝琦琦，江　銘，唐　蕊，鄭志涌

作者單位：(519100)中國廣東省珠海市,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院眼科

?

·臨床研究·

視覺生理刺激聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練治療兒童弱視臨床觀察

尹崢，夏旭光，黃慕貞，李婷，郝琦琦，江銘，唐蕊，鄭志涌

作者單位：(519100)中國廣東省珠海市,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院眼科

Citation:Yin Z, Xia XG, Huang MZ,etal. Clinical observation of visual physiological stimulation with three-dimensional visual training for amblyopia in children.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):927-929

摘要

目的：評價對兒童屈光不正性弱視(包括屈光參差性弱視)進(jìn)行視覺生理刺激聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練綜合治療的療效。

方法：采取綜合治療和傳統(tǒng)治療分組對照，設(shè)立治療組(綜合療法組)和對照組(傳統(tǒng)治療組)。對照組使用傳統(tǒng)戴鏡，遮蓋加精細(xì)用目療法，治療組在對照組治療方法基礎(chǔ)上加用CAM光珊治療儀，多色光譜刺激儀，后像弱視紅光治療儀，海丁格氏刷等生理刺激綜合療法，待視力達(dá)到0.4以上時，加用立體視覺訓(xùn)練，初期使用同視機(jī)訓(xùn)練，待視覺三級功能建立后使用家用立體視覺訓(xùn)練儀(實體鏡cherioscope，紅綠立體圖片 Tranaglyphs)進(jìn)行立體視加強(qiáng)鞏固訓(xùn)練。

結(jié)果：兩組病例隨診2～7a，治療組中基本治愈率達(dá)86.3%，治療前后基本治愈率有顯著性差異。治療后，治療組的立體視銳度的正常率明顯提高，由治療前的11.0%提高到84.0%。治療后兩組間旁中心注視率比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=31.95，P<0.01)。

結(jié)論：視覺生理刺激聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練法是治療弱視較理想的方法。

關(guān)鍵詞：視覺生理刺激；立體視覺；兒童弱視；屈光不正性弱視；弱視治療

引用：尹崢，夏旭光，黃慕貞，等.視覺生理刺激聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練治療兒童弱視臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(5):927-929

0引言

弱視是眼科臨床常見病、多發(fā)病，其中屈光不正性弱視及屈光參差性弱視占很大比例，主要是由中、高度遠(yuǎn)視，高度散光所引起，均發(fā)生在沒戴矯正眼鏡的屈光不正兒童。目前我國弱視發(fā)病率為2%～3%左右，弱視患者保守估計2 000萬[1-3]，弱視患者不僅雙眼或單眼視力明顯下降，而且失去雙眼單視立體視覺[4]，如不及時治療、訓(xùn)練，會造成立體視覺缺陷，不能勝任精細(xì)工作，嚴(yán)重影響生活、工作質(zhì)量。2008-07/2014-07我們對200例屈光不正性弱視(包括屈光參差性弱視)患者針對弱視所采取的不同治療方法，分組進(jìn)行對比分析，了解視覺生理刺激聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練綜合治療法在兒童弱視治療中的作用。

1對象和方法

1.1對象屈光性弱視200例376眼均為我院門診確診，并能配合檢查治療的3～12歲弱視兒童，對于非調(diào)節(jié)性和部分調(diào)節(jié)性斜視患者不列為觀察對象。其中男92例，女108例；平均年齡5.5歲；雙眼弱視176例，單眼弱視24例；輕度弱視85例153眼，中度弱視97例187眼，重度弱視18例36眼；屈光不正性弱視155例301眼，屈光參差性弱視45例75眼；中心性弱視124例248眼,旁中心弱視76例128眼。隨機(jī)將患者分為兩組：對照組100例186眼，采用常規(guī)傳統(tǒng)治療方法；治療組100例190眼，在對照組治療方法的基礎(chǔ)上加用視覺生理刺激綜合療法，聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練。病例一般情況見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會議通過的最新標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)矯正視力≤0.8，無器質(zhì)性病變者為弱視(3～5歲兒童遠(yuǎn)視力<0.5；6～7歲<0.7；7歲以上<0.8);(2)采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，輕度弱視0.6～0.8，中度弱視0.2～0.5，重度弱視≤0.1；(3)立體視銳度(stereoacuity,SA)定量標(biāo)準(zhǔn)：SA≤60＂為正常，SA>60＂為異常。

表1治療組與對照組一般資料

眼

注：治療組：綜合療法組；對照組：傳統(tǒng)治療組。

1.2方法治療前常規(guī)檢查視力、眼位、眼球運(yùn)動、注視性質(zhì)、立體視銳度、雙眼三級視功能后散瞳檢影，用10g/L阿托品眼水點雙眼，每日3次，連用3d后檢影驗光配鏡。對照組：該組患兒按常規(guī)傳統(tǒng)治療方法，進(jìn)行散瞳、檢影驗光、矯正屈光不正，按比例遮蓋健眼，加精細(xì)用目訓(xùn)練。治療組：在對照組治療方法的基礎(chǔ)上加用視覺生理刺激綜合療法，聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練。根據(jù)雙眼視銳度差異，注視性質(zhì)，戴鏡后，使用CAM光珊治療儀或多色光譜閃爍治療儀，或后像弱視紅光治療儀，雙眼置于治療儀前，閃爍中心對著瞳孔，囑患兒專心注視光閃，用10Hz,10～20Hz，>20Hz各閃爍5min，每日2次，10次一療程，一般訓(xùn)練40療程。對旁中心注視患者，要進(jìn)行間斷遮蓋配合海丁格氏刷(Haidinger)或后像紅光閃爍治療儀，訓(xùn)練建立中心注視，待雙眼視力提高到0.5以上時，加用立體視覺訓(xùn)練，分兩階段：立體視覺強(qiáng)化訓(xùn)練：主要使用同視機(jī)，對于沒有同時視或融合點處有抑制者進(jìn)行消除抑制，加強(qiáng)訓(xùn)練，同視機(jī)上增加振動畫片和開亮燈，對于融合力不足者在分離與綜合訓(xùn)練基礎(chǔ)上振動畫片開亮大燈，進(jìn)行融合訓(xùn)練，對立體視范圍低于正常者，指導(dǎo)患兒觀察到立體感后，由簡單畫片到復(fù)雜畫片，加強(qiáng)照明度，進(jìn)行強(qiáng)化立體視覺訓(xùn)練，10d為一療程，治療3～12療程后轉(zhuǎn)為鞏固維持訓(xùn)練。鞏固維持訓(xùn)練：主要使用家用立體視覺訓(xùn)練器進(jìn)行立體視強(qiáng)化鞏固訓(xùn)練，需訓(xùn)練6～12mo。

弱視療效標(biāo)準(zhǔn)評價:基本疾愈：矯正視力≥0.9;進(jìn)步：矯正視力增進(jìn)2行以上;無效：治療后矯正視力提高一行或無增進(jìn)。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效兩組病例隨診2～7(平均3.2)a，治療組100例190眼中單眼弱視10例10眼，治療前視力>0.9者10眼(5.2%)，治療后視力≥0.9者164眼，基本治愈率86.3%，治療前后基本治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.75,P<0.01)，說明視覺生理刺激聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練能有效提高弱視治愈率。治療組與對照組兩組治療后基本治愈率和有效率比較見表2，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步說明，治療組的治療方法可提高弱視眼的基本治愈率。

表2治療組與對照組治療后療效比較

眼(%)

注：治療組：綜合療法組；對照組：傳統(tǒng)治療組。

2.2 療程與弱視復(fù)發(fā)率兩組病例在治療觀察過程中，視力≥0.9，連續(xù)觀測6mo，視力不降者視為基本治愈。在基本治愈患者中進(jìn)行1a以上隨診觀察，如矯正視力回退到0.8以下，排除需換眼鏡因素，換鏡后，矯正視力仍≤0.8，需查3次為準(zhǔn)，視為弱視復(fù)發(fā)。治療組弱視基本治愈所需治療時間為6～30(平均23)mo，基本治愈后，視力回退的情況見表3，3a間弱視平均復(fù)發(fā)率為3.6%；對照組治愈時間為9～45(平均35)mo，3a弱視平均復(fù)發(fā)率21.8%，兩組對比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=27.29,P<0.01)。 當(dāng)眼位正，無斜視，立體視銳度正常，矯正視力復(fù)查≥1.0穩(wěn)定在6mo以上可逐漸停止治療，當(dāng)鏡片<1.00D，年齡在10歲以上，視力復(fù)查穩(wěn)定，可停戴眼鏡。

2.3立體視銳度表4表明治療前，對照組和治療組立體視銳度正常率比較，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.07，P=0.5506)。治療后，治療組的立體視銳度正常率明顯提高，由治療前的11.0%提高到84.0%，表明治療組的治療方法可提高立體視銳度正常率。治療組與對照組治療后的立體視銳度正常率比較，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=57.69，P<0.01)，進(jìn)一步說明，視覺生理刺激聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練法，可提高弱視眼的立體視覺正常率。

2.4 治療方法與旁中心注視轉(zhuǎn)變關(guān)系兩組對照觀察，我們發(fā)現(xiàn)治療組190眼中的旁中心注視有89眼(46.8%)，經(jīng)治療后旁中心注視16眼(8.4%)，而中心注視174眼(91.6%)，平均轉(zhuǎn)變所需時間為9mo。對照組186眼中旁中心注視90眼(48.4%)，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)變成中心注視127眼(68.3%)，平均所需時間17mo。兩組對照說明治療組對旁中心注視轉(zhuǎn)變率以及療程的縮短，效果更好，對盡快恢復(fù)雙眼同時視更有利，對降低斜視率的發(fā)生更有效，見表5。治療前兩組旁中心注視率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.09，P=0.764)，治療后兩組間旁中心注視率比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=31.95，P<0.01)，進(jìn)一步說明治療組能有效提高旁中心注視轉(zhuǎn)變率。

3討論

屈光不正性弱視的治療原則是促進(jìn)視覺再發(fā)育，恢復(fù)正常視銳度(visual acuity，VA)，建立好的視功能；治療年齡越小，療效越好[6]。通過治療結(jié)果中可以看出：(1)治療組選擇多種形式的視覺生理刺激療法符合促進(jìn)視覺發(fā)育的治療原則，CAM光珊及多色光閃爍治療刺激黃斑區(qū)的錐體細(xì)胞活性，可多次引起視神經(jīng)沖動及視神經(jīng)遞質(zhì)傳遞阻斷抑制，建立同時視，增進(jìn)視銳度和融合能力。從研究結(jié)果看，治療組與對照組基本治愈率，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，由于綜合療法能在一定時間內(nèi)多次多樣強(qiáng)化訓(xùn)練，使視覺反復(fù)得到刺激和強(qiáng)化，提高弱視眼的基本治愈率。(2)在屈光不正性弱視中，屈光度愈大，旁中心注視發(fā)生率愈高，弱視程度越深，所以屈光度、注視性質(zhì)二者與弱視程度關(guān)系密切，我們采用在視覺生理刺激療法基礎(chǔ)上使用海丁格氏刷和紅光閃爍治療儀，通過刺激黃斑區(qū)中心凹視神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育，達(dá)到將偏中心注視轉(zhuǎn)為中心注視的目的，使旁中心注視轉(zhuǎn)變率提高，轉(zhuǎn)變速度加快。從治療結(jié)果看：治療組在旁中心注視轉(zhuǎn)為中心注視平均所需治療時間9mo，而對照組需17mo，治療組較對照組縮短8mo，治療組中心注視的轉(zhuǎn)變率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明治療組能高效、快速使旁中心注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?，有效降低斜視率，促進(jìn)立體視銳度的恢復(fù)。(3)兩組治療方法對立體視功能建立的比較：屈光不正性弱視是由于雙眼弱視深度及視力不等影響物像融合而阻礙立體視產(chǎn)生，可能是雙眼視的細(xì)胞功能性抑制之故。立體視銳度的提高與兩眼屈光不正的類似程度密切相關(guān)[7]。弱視治療的最終目的除恢復(fù)雙眼視銳度外，還要建立雙眼立體視銳度功能。雙眼VA不平衡對立體視覺有嚴(yán)重影響，兒童是建立SA的關(guān)鍵期，在弱視治療過程中盡快去除VA不平衡因素，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)弱視眼視力低于0.6，則很難建立完善的立體視覺[8]，人的立體視覺發(fā)育至9歲時達(dá)正常水平[9]。從本組研究結(jié)果表明治療組的立體視覺訓(xùn)練法對立體視銳度的建立有顯著療效，表4表明經(jīng)治療后，對照組立體視銳度正常率45.0%，治療組立體視銳度正常率84.0%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明治療組的治療方法有助于提高雙眼立體視銳度。從研究結(jié)果看：傳統(tǒng)治療方法采取的遮蓋壓抑療法可能忽略了雙眼視功能的發(fā)育影響治療效果。在年齡≤11歲兒童應(yīng)注意雙眼視覺的狀況，在遮蓋性治療中應(yīng)注意勿過多破壞雙眼視覺，長時間交替遮蓋一眼固然可以防止產(chǎn)生異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，保持弱視眼視力不減退，但對雙眼立體視的發(fā)育不利，這樣會造成弱視療效不穩(wěn)定，立體視功能不正常，斜視發(fā)生率高等不利情況。雙眼立體視的訓(xùn)練對加快弱視治療進(jìn)程及療效鞏固有著相輔相成的作用，研究表明[10]，弱視治療后獲得立體視者，絕大多數(shù)能保持正常視力，無弱視復(fù)發(fā)；未建立立體視覺者，治療后視力雖有進(jìn)步或達(dá)到基本痊愈，但若放松治療訓(xùn)練，忽略鞏固治療，弱視易復(fù)發(fā)，可見立體視覺的建立對鞏固療效至關(guān)重要。本研究可以看出立體視覺訓(xùn)練在弱視治療過程中起到促進(jìn)視覺發(fā)育和鞏固弱視療效。研究結(jié)果表明，采用治療組療法可縮短治療時間，治療組與對照組在治愈所需平均治療時間及3a的平均弱視復(fù)發(fā)率，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

表3對照組與治療組基本治愈所需時間和弱視復(fù)發(fā)率比較

組別眼數(shù)治愈時間(mo)最短最長平均視力回退(眼,%)1a1.5a2a3a平均弱視復(fù)發(fā)率(%)治療組1906302313(6.8)11(5.8)2(1.1)1(0.5)3.6對照組1869453571(38.2)53(28.5)26(14.0)12(6.5)21.8

注：治療組：綜合療法組；對照組：傳統(tǒng)治療組。

表4治療組與對照組治療前后立體視銳度

例(%)

注：治療組：綜合療法組；對照組：傳統(tǒng)治療組。

表5診療前后旁中心注視的轉(zhuǎn)變

眼(%)

注：治療組：綜合療法組；對照組：傳統(tǒng)治療組。

從本組臨床資料中發(fā)現(xiàn)屈光性弱視兒童應(yīng)用視生理刺激綜合療法聯(lián)合立體視覺訓(xùn)練，有助于提高弱視兒童的基本治愈率，降低復(fù)發(fā)率，縮短療程，及早建立立體視功能，是一種可靠的能有效保持弱視治療效果，形成雙眼視的理想弱視治療方案。

參考文獻(xiàn)

1 Simons K.Amblyopia characterization,treatment，and prophylaxis.SurvOphthalmol2005;50(2):123-166

2 Li T,Shotton K.Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia.CochraneDatabaseSystRev2009;10(4):1910-1911

3張方華.我國弱視與斜視防治10年進(jìn)展.中華眼科雜志2000；36(3):208-211

4 Fu J,Li SM,Li JL,etal.Childhood Eye Study Group.Screening for amblyopia among grade-1 students in primary school with umcorrected vision and stereopsis test in central China.ChinMedJ(Engl) 2013;126(5):903-908

5趙堪興，史學(xué)鋒.我國斜視與小兒眼科近五年研究進(jìn)展.中華眼科雜志 2010;46(10):654-656

6時穎，鄭曰忠.兒童屈光不正性弱視治療效果相關(guān)因素分析.中國實用眼科雜志 2015;33(6):1002-1003

7 Dobson V, Miller JM,Clifford-Donaldson CE,etal.Associations betwwwn anisometropia,amblyopia,and reduced stereoacuity in a schoolaged population with a high prevalence of astigmatism.InvestOphthalmolVisSci2008:49(10):4427-4436

8劉家琦，楊德旺.眼科治療學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社1983：528-535

9 Romano PE，Romano JA,Puklin JE.Stereoacuity development in chirldren with normal binocular single vision.AmJOphthalmol1975；79(6):966-971

10 羅瑜琳，陶利娟，楊俊芳，等.不同類型弱視兒童立體視覺狀況的臨床觀察.國際眼科雜志2014;14(3):566-568

Clinical observation of visual physiological stimulation with three-dimensional visual training for amblyopia in children

Zheng Yin, Xu-Guang Xia, Mu-Zhen Huang, Ting Li, Qi-Qi Hao, Ming Jiang, Rui Tang, Zhi-Yong Zheng

Department of Ophthalmology, the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zhuhai 519100, Guangdong Province, China

Correspondence to:Zheng Yin. Department of Ophthalmology, the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zhuhai 519100, Guangdong Province, China. xiaoyinmt@sina.com

Received：2015-01-11Accepted：2016-04-13

Abstract

?AIM:To assess the efficacy of comprehensive treatment of visual physiological stimulation with three-dimensional visual training for ametropic amblyopia(anisometropic amblyopia) in children.

?METHODS:All patients were divided into treatment group(comprehensive therapy group) and the control group(conventional therapy group). Control group was given conventional spectacles, covering and fine mesh therapy. Besides those, treatment group received CAM light Alexandra treatment instrument, multi-color spectral stimulation, like the amblyopia red treatment instrument, Haidinger Brush and other physiological stimulating therapy. When the visual acuity reached 0.4 or above, three-dimensional visual training was conducted into the therapy. Synoptophore was used at first. After the three-dimensional vision had been developed, the home used synoptophore(stereoscope cherioscope, red, green and three-dimensional picture Tranaglyphs) was used to reinforce the training.

?RESULTS：The two groups were followed up for 2-7a, the rate of almost cured patients was 86.3% in the treatment group, there were significant differences in the basic cure rate after treatment.

?CONCLUSION：Visual physiological stimulating therapy with three-dimensional visual training method is desirable for amblyopia.

KEYWORDS:?visual physiological stimulation；three-dimensional vision；children amblyopia；ametropic amblyopia；amblyopia treatment

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.34

收稿日期：2015-01-11 修回日期： 2016-04-13

通訊作者：尹崢.xiaoyinmt@sina.com

作者簡介：尹崢，男，畢業(yè)于南華大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病、視光學(xué)。