環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液治療干眼癥的臨床觀察

楊學(xué)兵，曹鳳芝

作者單位：(405200)中國重慶市梁平縣人民醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液治療干眼癥的臨床觀察

楊學(xué)兵，曹鳳芝

作者單位：(405200)中國重慶市梁平縣人民醫(yī)院眼科

Citation:Yang XB, Cao FZ.Clinical observation of cyclosporine eye drops with artificial tears for dry eyes.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):923-926

摘要

目的：探究環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液對干眼癥的治療效果。

方法：收集2015-01/11間在我院眼科門診進(jìn)行治療的干眼癥患者102例204眼作為研究對象，隨機(jī)分為3組：對照組、人工淚液組、環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組，各34例68眼，對照組不做特殊治療，人工淚液組采用人工淚液滴眼，3次/d，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組采用環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液，3次/d，先滴人工淚液，再滴環(huán)孢素滴眼液，兩種滴眼液間隔15min,所有患者連續(xù)治療8wk后，觀察比較各組之間淚液羊齒狀試驗(yàn)(tear ferning test, TFT)、角膜上皮熒光素染色(corneal fluorescein staining ，F(xiàn)L)檢查，淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test,SⅠt)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time of tear film ,BUT)、結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查(conjunctive impression cytology,CIC)等指標(biāo)的變化。

結(jié)果：(1)治療4wk環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組羊齒狀結(jié)晶分級優(yōu)于人工淚液組及對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.345，P=0.003)，治療8wk環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組羊齒狀結(jié)晶分級均優(yōu)于人工淚液組及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)治療8wk對照組染色評分與治療前比較,染色加重(t=-4.500,P=0.003)；人工淚液組、環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組角膜染色評分與治療前比較，染色減輕，評分減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在治療4、8wk，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組的染色評分均比人工淚液組減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.553,P=0.006，t=4.523,P=0.001)；(3)環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組治療4、8wk與對照組比較，BUT值延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組和人工淚液組之間BUT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(4)環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組在治療8wk后結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查，分級優(yōu)于對照組及人工淚液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(5)治療4wk，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組SⅠt值增加，與人工淚液組及對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.384，P=0.012)；治療8wk環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組SⅠt值均優(yōu)于治療前，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組SⅠt值優(yōu)于人工淚液組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

關(guān)鍵詞：環(huán)孢素滴眼液；人工淚液；干眼癥

引用：楊學(xué)兵，曹鳳芝.環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液治療干眼癥的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(5):923-926

0引言

干眼(dry eye)又稱角結(jié)膜干燥癥(keratoconjunctivitis sicca),是由于淚液的量或質(zhì)或流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害，從而導(dǎo)致眼部不適的一類疾病[1]。隨著環(huán)境污染的加重、電腦電視等視屏終端的普及、用眼時(shí)間的加長等多種原因，干眼發(fā)病逐年增多，其治療也成為眼科的一大課題， 我們通過環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液治療干眼的臨床觀察，評價(jià)此聯(lián)合用藥的療效，從而指導(dǎo)臨床用藥。

1對象和方法

1.1對象收集2015-01/11期間在我院眼科門診進(jìn)行治療的干眼癥患者102例204眼作為研究對象，其中女72例144眼，男30例60眼，年齡24～80(平均51.33±16.79)歲，各組治療前年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)參考劉祖國[2]編著的《眼表疾病學(xué)》(2003年)干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主觀癥狀(具有以下前五項(xiàng)中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者為陽性)：干燥感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、流淚、視物模糊、眼紅。(2) 淚膜不穩(wěn)定：淚膜破裂時(shí)間(BUT)≤10s為異常。(3)淚液減少：淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer法)≤10mm/5min；乳鐵蛋白含量≤0.9μg/mL為異常；(4)眼表面損害：熒光素染色≥3和/或虎紅染色≥3；印跡細(xì)胞學(xué)檢查表現(xiàn)杯狀細(xì)胞密度降低，細(xì)胞核漿比降低，出現(xiàn)蛇形染色質(zhì)，鱗狀上皮化生增加。排除其他原因的同時(shí)，具有1+2(≤5s)或1+2(≤10s)+3即可作出干眼診斷，如同時(shí)出現(xiàn)3及4則可加強(qiáng)診斷。除此之外，本研究納入人員病程均在2a以上，采用常規(guī)治療效果不佳，患者自愿參與本次臨床研究。隨機(jī)分為3組：對照組、人工淚液組、環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組，各34例68眼。

1.2方法對照組不做特殊治療，人工淚液組采用人工淚液滴眼，3次/d，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組采用環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液，3次/d，先滴人工淚液，再滴環(huán)孢素滴眼液，兩種滴眼液間隔15min。所有患者連續(xù)治療8wk后，觀察比較各組之間淚液羊齒狀試驗(yàn)(tear ferning test,TFT)、角膜上皮熒光素染色(corneal fluorescein staining ，F(xiàn)L)檢查，淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test ，SⅠt)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time of tear film ,BUT)、結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查(conjunctive impression cytology,CIC)等指標(biāo)的變化。

1.2.1淚液羊齒狀試驗(yàn)TFT檢查時(shí)間均為每天10∶00～12∶00am,用內(nèi)徑0.5mm的玻璃毛細(xì)管以虹吸方法在下瞼結(jié)膜囊淚阜處吸取淚液標(biāo)本，操作中避免接觸眼表。將淚液標(biāo)本吹入載玻片，注意氣流均勻，避免產(chǎn)生氣泡影響結(jié)晶效果，20℃室溫下干燥20min,雙目光學(xué)顯微鏡下觀察(放大倍數(shù)為100×)評級。按照Rolando等[3]的圖形分級方法:按淚液羊齒狀結(jié)晶的完整性、均勻性和分支狀態(tài)分為4級。

1.2.2角膜熒光素染色FL采用100g/L熒光素鈉溶液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，裂隙燈鈷藍(lán)光下檢查，觀察角膜上皮著染情況。評分方法參考干眼癥臨床診療規(guī)范專家共識(2013年)[4]采用12分法：角膜分為4個象限，每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點(diǎn)狀著色為 1分，>30 個點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。

1.2.3淚膜破裂時(shí)間BUT采用100g/L熒光素鈉溶液滴入患者結(jié)膜囊內(nèi)，告知被檢查者瞬目5次后睜開眼睛，平視前方，不眨眼，使用10倍鈷藍(lán)光觀察，記錄從第一次瞬目至角膜出現(xiàn)第一個黑斑即干燥斑的時(shí)間為BUT時(shí)間。

有研究證實(shí)乳腺癌組織中基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP‐2）和VEGF的表達(dá)較正常乳腺組織增高，癌細(xì)胞降解細(xì)胞外基質(zhì)、促進(jìn)上皮間質(zhì)化、激活生長因子及受體、促進(jìn)血管生成、增加血管通透性等能力較強(qiáng)，而這些與腫瘤生長、侵襲及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。范盼紅等［28］用染料木黃酮處理乳腺癌MDA‐MB‐231細(xì)胞，可觀察到染料木黃酮能顯著降低細(xì)胞的體外侵襲和遷移能力，進(jìn)一步研究結(jié)果顯示染料木黃酮可能通過抑制MMP‐2和VEGF的表達(dá)，降低乳腺癌細(xì)胞侵襲和遷移能力。

1.2.4結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查CIC將0.22μm孔徑硝酸纖維素膜裁剪成3mm×4mm×5mm梯形大小，以標(biāo)識粗糙面與光滑面，蒸餾水浸泡4～6h以消除表面活性，高壓消毒后干燥備用。滴鹽酸奧布卡因1滴到患者眼結(jié)膜囊內(nèi)，3min后，用濾紙吸除下穹隆部多余淚液，囑患者平視前方，充分暴露角膜及球結(jié)膜，用濾紙吸除穹隆部淚液，用鑷子夾制備好的硝酸纖維素膜斜邊角，粗糙面向下置于2∶00位角鞏膜緣外2mm顳側(cè)球結(jié)膜，局部用圓頭玻璃棒觸壓，由同一醫(yī)者操作，保持壓力恒定，使印跡膜與結(jié)膜接觸充分均勻，持續(xù)約10s后輕輕揭下，置于40g/L多聚甲醛中固定30min后行PAS染色，采用Nelson評級[5]。

1.2.5淚液分泌試驗(yàn)SⅠt：滴鹽酸奧布卡因1滴入患者眼結(jié)膜囊內(nèi)，3min后，用濾紙吸除下穹隆部多余淚液，將檢測濾紙條前端5mm反折成直角，懸掛在下眼瞼穹隆部內(nèi)1/3處，另一端懸掛在下瞼外部，檢測5min后取出濾紙條，2min后觀察并記錄濾紙條的濕染長度。

2結(jié)果

2.1淚液羊齒狀試驗(yàn)治療前行淚液羊齒狀結(jié)晶檢查，三組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.116，P=0.374)；對照組結(jié)晶分級前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.387,P=0.709)，典型病例圖片見圖1；治療4wk環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組羊齒狀結(jié)晶分級優(yōu)于人工淚液組及對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.345，P=0.003)，治療8wk環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組羊齒狀結(jié)晶分級均優(yōu)于人工淚液組及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.900,P=0.019), 典型病例圖片見圖2。

表1各組角膜熒光素染色評分表

,分)

表2各組BUT值結(jié)果

,s)

表3各組治療前后SⅠt比較

，mm/5 min)

圖1治療前淚液羊齒狀結(jié)晶圖片A:淚液羊齒狀結(jié)晶Ⅲ級；B:淚液羊齒狀結(jié)晶Ⅱ級。

圖2治療后淚液羊齒狀結(jié)晶圖片A:人工淚液組治療后淚液羊齒狀結(jié)晶Ⅱ級；B：人工淚液組及聯(lián)合用藥組治療后淚液羊齒狀結(jié)晶Ⅰ級。

2.2角膜熒光素染色各組治療前角膜染色評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8wk后對照組染色評分與試驗(yàn)前比較,染色加重(t=-4.500,P=0.003)；人工淚液組、環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組角膜染色評分與治療前比較，染色減輕，評分減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在治療4、8wk，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組的染色評分均比人工淚液組減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.553,P=0.006；t=4.523,P=0.001),見表1。

2.3淚膜破裂時(shí)間三組在治療前淚膜破裂時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組BUT前后差值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組治療4、8wk與對照組比較，BUT值延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，人工淚液組和環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組之間BUT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

圖3治療前后結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查A:治療前結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查PAS染色(×400)，上皮大而多形，孤立，胞質(zhì)偏藍(lán)，核小，固縮，杯狀細(xì)胞數(shù)量下降甚至消失；B：治療后環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查PAS染色(×400)，上皮細(xì)胞小而圓，易分辨，細(xì)胞間緊密結(jié)合，杯狀細(xì)胞大而圓，PAS重染。

2.4結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)膜印跡根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分級評分,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療前，各組分級構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組在治療8wk后結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查，分級優(yōu)于對照組及人工淚液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。

2.5淚液分泌試驗(yàn)各組治療前淚液分泌比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4wk，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組SⅠt值增加，與人工淚液組及對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.384，P=0.012)；治療8wk ,環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組SⅠt值與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液組SⅠt值優(yōu)于人工淚液組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3討論

干眼為多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀，視力變化和淚膜不穩(wěn)定并且伴有潛在眼表損害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎癥反應(yīng)[6]，目前干眼的致病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)有大量研究證明，炎癥是引起干眼病理損害的重要機(jī)制，干眼患者的淚液和眼表組織中各種炎癥介質(zhì)表達(dá)增加，并破壞淚膜穩(wěn)定性和引起眼表結(jié)構(gòu)損害。有的研究顯示干眼癥患者淚腺和結(jié)膜組織中可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，浸潤的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子，淚液中天然抗炎因子(乳鐵蛋白) 分泌減少，并逐步擴(kuò)大炎癥范圍[7]。

目前，臨床上多采用人工淚液治療干眼癥，因其含有與正常人的淚液相同的離子、pH 值、黏蛋白成分，同時(shí)滲透壓以及黏度也很接近[8]，可改善眼睛干澀、異物燒灼感、眼脹痛等癥狀，改善眼表潤滑和濕度以及緩解炎癥與營養(yǎng)的作用，同時(shí)可以增加淚液分泌量以及延長淚液破裂時(shí)間。國外報(bào)道CsA 滴眼液通過免疫抑制、抗細(xì)胞凋亡、增加杯狀細(xì)胞密度和黏蛋白分泌水平以及增加眼淚流量等方式，能有效治療各種類型的干眼癥[9]?，F(xiàn)國內(nèi)批準(zhǔn)使用的為10g/L環(huán)孢素滴眼液，對眼表刺激癥狀較大，本研究先滴人工淚液，再滴環(huán)孢素滴眼液，可減輕眼表刺激癥狀，而本研究結(jié)果顯示，在8wk的治療周期中，羊齒狀結(jié)晶分級改善方面，聯(lián)合用藥起效快于單獨(dú)使用人工淚液，角膜熒光素染色評分方面，聯(lián)合用藥對角膜上皮損失的治療效果優(yōu)于人工淚液組；BUT值方面人工淚液組與聯(lián)合用藥組均有改善，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在第8wk結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查，聯(lián)合用藥可改善結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)分級，此周期內(nèi)人工淚液組尚未表現(xiàn)出次治療效果；而SⅠt值方面，聯(lián)合用藥對淚液分泌量的改善早于且優(yōu)于人工淚液組。

本研究周期較短，收集指標(biāo)中淚液羊齒狀試驗(yàn)間接反映了淚液黏蛋白的功能,淚膜破裂時(shí)間反映了淚膜穩(wěn)定性，角膜熒光素染色反映了角膜上皮損傷及修復(fù)情況，結(jié)膜印跡細(xì)胞反映了脂質(zhì)層的變化，而淚液分泌試驗(yàn)體現(xiàn)的主要是淚液水液層的變化?，F(xiàn)有結(jié)果表明環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合人工淚液治療干眼癥，可改善淚液環(huán)境、增加淚液分泌量、延長淚膜破裂時(shí)間、增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性。

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Clinical observation of cyclosporine eye drops with artificial tears for dry eyes

Xue-Bing Yang, Feng-Zhi Cao

Department of Ophthalmology, Liangping People’s Hospital, Chongqing 405200, China

Correspondence to:Feng-Zhi Cao.Department of Ophthalmology, Liangping People’s Hospital, Chongqing 405200, China. 475604189@qq.com

Received：2016-01-06Accepted：2016-04-18

Abstract

?AIM:To explore the therapeutic effect of cyclosporine eye drops combined with artificial tears for dry eyes.

?METHODS:One hundred and two patients (204 eyes) with dry eye as the research objects were collected from January 2015 to November 2015 and randomly divided into 3 groups:control group, subgroup A, subgroup B, 34 patients (68 eyes) in each group. The control group did not do special treatment. Subgroup A was treated with artificial tears eye drops 3 times per day and subgroup B with cyclosporine eye drop first, 15min later with artificial tears, 3 times per day. All patients were treated for 8wk. Tear ferning test (TFT), corneal fluorescein staining (FL), Schirmer I test(SIt), breakup time of tear film (BUT) and conjunctive impression cytology (CIC) in each group were observed and compared.

?RESULTS:(1) At 4wk after treatment, fern fractional crystallization grade of subgroup B was better than those of subgroup A and control group (χ2=16.345，P=0.003);at 8wk after treatment, fern fractional crystallization grade of subgroup B was better than those of subgroup A and control group (P<0.05). (2) The FL of control group at 8wk was worse compared with before treatment(t=-4.500,P=0.003);the FL of subgroup A and subgroup B became lighter and the scores decreased compared with before treatment (P<0.05);at 4 and 8wk after treatment, the FL scores of subgroup B were lower than those of subgroup A (t=3.553,P=0.006;t=4.523,P=0.001). (3)Compared with control group, the BUT of subgroup B at 4 and 8wk prolonged (P<0.05);the BUT of subgroup B had no difference with subgroup A (P>0.05). (4)At 8wk after treatment, conjunctival impression cytology of subgroup B was better than those of the control group and subgroup A (P<0.05). (5) At 4wk after treatment, SIt of subgroup B increased, compared with subgroup A and the control group (χ2=6.384,P=0.012);at 8wk after treatment, SIt of subgroup A and B were better than those before the treatment, SIt of the B subgroup was better than that of subgroup A (allP<0.05).

?CONCLUSION:Cyclosporin eye drops combined with artificial tears can improve micro environment of the tear, increase the amount of tear secretion, extend BUT and enhance the stability of the tear film.

KEYWORDS:?cyclosporine eye drops;artificial tears;dry eyes

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.33

收稿日期：2016-01-06 修回日期： 2016-04-18

通訊作者：曹鳳芝，副主任醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、白內(nèi)障、青光眼. 475604189@qq.com

作者簡介：楊學(xué)兵，副主任醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、小兒眼科、白內(nèi)障。