“醫(yī)鬧事件”處置的法律困境及其出路*
——以南京地區(qū)為例

黃　艷　浦佳倩　林　娜　卜令敏　王光森江蘇警官學(xué)院，江蘇　南京210012

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“醫(yī)鬧事件”處置的法律困境及其出路*
——以南京地區(qū)為例

黃艷浦佳倩林娜卜令敏王光森＊＊
江蘇警官學(xué)院，江蘇南京210012

摘要:法律，代表著社會的道德底線。當(dāng)社會某一領(lǐng)域的基本法律缺失時，各種問題就會層出不窮。近年來頻繁發(fā)生的“醫(yī)鬧事件”在處理過程中就遭遇了法律困境，隨著事態(tài)的不斷惡化，“醫(yī)鬧”已經(jīng)成為了亟待解決的社會問題。為深入了解醫(yī)鬧事件形成的多種原因，筆者針對南京市4家省屬醫(yī)院、9家市屬醫(yī)院展開走訪、調(diào)查，并結(jié)合專業(yè)知識，以期從法律方面給出解決醫(yī)鬧問題的合理化建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療糾紛;醫(yī)鬧;醫(yī)療衛(wèi)生體制;法律對策

＊江蘇省高等學(xué)校大學(xué)生實踐創(chuàng)新訓(xùn)練計劃省級一般項目(項目編號:201510329016Y)。

＊＊指導(dǎo)老師:王光森。

2014年2月25日凌晨，南京市口腔醫(yī)院值班護(hù)士陳某遭患者家屬毆打，經(jīng)診治后被確認(rèn)為雙下肢癱瘓。事件一經(jīng)曝光，很快在社會上引起了軒然大波，受到各界人士廣泛關(guān)注，甚至全國政協(xié)委員溫建民也專程趕赴南京看望被打護(hù)士，并對此事件發(fā)表言論。3月4日，打人者袁某依法被刑事拘留，其丈夫董某被免除職務(wù)。當(dāng)我們在為受害者感到痛心的同時，也不得不追問:施暴者在眾目睽睽之下毆打無辜護(hù)士至其重傷后，為何沒有被及時采取強(qiáng)制措施?在事件發(fā)生后的9天時間里施暴者為何得以逍遙法外?!現(xiàn)象只是浮在水面的漣漪，而無力的現(xiàn)實背后所隱藏的法律困境才是我們在此深入探討的課題。

一、樣本的結(jié)構(gòu)性分析

南京作為江蘇的省會城市，位于長江中下游地區(qū)，是帶動中西部地區(qū)發(fā)展的國家重要門戶城市。共劃分為11個轄區(qū)，總面積達(dá)6597平方千米，2014年常住人口總量為821.61萬人。近年來南京市經(jīng)濟(jì)持穩(wěn)定增長態(tài)勢，2014年地區(qū)生產(chǎn)總值8820.75億元，列全國第11位，經(jīng)濟(jì)增長10.1%，2015年地區(qū)生產(chǎn)總值增加至9720.77億元，同比增長9.3%。與全國大部分城市相比，南京市醫(yī)療衛(wèi)生體系相對完善，醫(yī)療技術(shù)水平居于前列，擁有南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬一、二、三醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院等共30余所三甲醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境僅次于北京、上海。

圖一

本次調(diào)研圍繞“醫(yī)鬧問題社會現(xiàn)狀”深入展開，以南京市廣大群眾和13所重點醫(yī)院為調(diào)研對象，采用問卷調(diào)查和實地走訪兩種形式，制作并發(fā)放了500份調(diào)查問卷，分別在南京火車站、新街口地鐵站、萬達(dá)廣場等人流量較為密集的10個地點展開隨機(jī)調(diào)查，有效回收問卷492張。接受調(diào)查的群眾涵蓋范圍廣，社會角色復(fù)雜，年齡階段多樣化。其中，月收入在5000元以下的占40.5%，5000－10000元的占46.7%，10000元以上的占12.8%，受調(diào)查群眾以30－60歲中老年人為主。

二、“醫(yī)鬧”的涵義及其表現(xiàn)形式

目前，我國立法并未對“醫(yī)鬧”作出準(zhǔn)確定義，學(xué)界也尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。2006年衛(wèi)生部發(fā)言人毛群安在新聞發(fā)言中將“醫(yī)鬧”①界定為“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面經(jīng)?；顒拥娜后w，他們不是‘倒號’，而是找一些發(fā)生醫(yī)療糾紛和可能發(fā)生醫(yī)療事故的人，他們借這個名義，到醫(yī)院通過鬧事獲得經(jīng)濟(jì)好處”。但筆者認(rèn)為在該解釋中將醫(yī)鬧主體限定于第三方即“職業(yè)醫(yī)鬧”是不全面的。在現(xiàn)實生活中有很大一部分的醫(yī)鬧事件并沒有職業(yè)醫(yī)鬧的參與，或者說職業(yè)醫(yī)鬧未在整個醫(yī)鬧行為中占主導(dǎo)地位。故而，對于醫(yī)鬧主體的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)將其擴(kuò)大為患方及利用醫(yī)療糾紛牟利的第三方(包括組織和個人)。

圖二

中國醫(yī)師協(xié)會在《全國部分省市調(diào)查“醫(yī)鬧”的分析報告》中將“醫(yī)鬧”行為定義為“以醫(yī)療糾紛為借口，通過干擾醫(yī)院正常工作秩序，貶損醫(yī)院的聲譽(yù)等非法手段迫使醫(yī)院答應(yīng)其不合理要求的行為?！边@一說法不能排除有偏向醫(yī)方的嫌疑?！搬t(yī)鬧”所侵害的法益包括醫(yī)院的公共秩序和醫(yī)務(wù)人員的人身安全，我們所要懲處的是醫(yī)鬧行為本身，而非單純考慮其主觀目的是否值得肯定。故而，將醫(yī)鬧行為的目的定性為迫使醫(yī)院答應(yīng)其不合理要求的行為是不完全契合現(xiàn)實狀況的，其目的應(yīng)當(dāng)為包括不合理要求在內(nèi)的任何利益性請求。

綜上所述，筆者認(rèn)為“醫(yī)鬧”是指，包括患者及其親屬在內(nèi)的利害關(guān)系人和受前述人員雇傭的第三方，利用侵害醫(yī)務(wù)人員人身安全，破壞醫(yī)療秩序等一切非合法手段向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取經(jīng)濟(jì)賠償或達(dá)到其他目的的行為。

三、醫(yī)鬧問題現(xiàn)狀調(diào)研

近年來不斷發(fā)生的醫(yī)鬧暴力事件，已成為醫(yī)療行業(yè)揮之不去的夢魘。由于時間、精力所限，我課題組成員的調(diào)查僅限于南京地區(qū)的4家省屬醫(yī)院和9家市屬醫(yī)院，以調(diào)查問卷和采訪的方式進(jìn)行了實地的考察。在調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)對于當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系，只有23.7%的人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系還比較和諧，絕大多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有些緊張，甚至有12.8%的群眾認(rèn)為當(dāng)今的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)到了非常惡劣的程度，由此可見醫(yī)患問題已經(jīng)成為一個頗為嚴(yán)重的社會問題。而在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師心中的理想的醫(yī)患關(guān)系和現(xiàn)實中醫(yī)師眼中醫(yī)患的關(guān)系相差甚遠(yuǎn)(詳見圖三)。

隨著物質(zhì)條件的極大改善，人們對于生活品質(zhì)的要求越來越高，與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的聯(lián)系也愈加緊密。雖然醫(yī)療科技在不斷進(jìn)步，但仍然不能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。面對醫(yī)療糾紛，人們的心理受多種因素的影響，選擇應(yīng)對糾紛的方式也不盡相同。調(diào)查中，約56%的患者對醫(yī)療糾紛的處理持不滿意的態(tài)度，其中14.65%的人是非常不滿意的; 32%的群眾表示只要醫(yī)院方面態(tài)度良好，能夠給出一個合理的說法，則愿意與院方協(xié)商解決; 21.3%的群眾認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)院習(xí)慣于推脫責(zé)任，患者憑自己很難討到說法，寄希望于行政部門可以出面主持公道; 13.8%的群眾表示目前社會上“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的現(xiàn)象嚴(yán)重，直接打官司才能更好地維護(hù)自己的權(quán)利;還有26.9%的群眾則主張病是醫(yī)院看的，出了問題就得醫(yī)院負(fù)責(zé)，實在不行就跟他們鬧。(見圖四)。

圖三

圖四

除發(fā)放調(diào)查問卷以外，課題組還走訪了位于南京市的江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省口腔醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院四家省屬醫(yī)院，鼓樓醫(yī)院、中大醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市腦科醫(yī)院、市口腔醫(yī)院等9家市屬醫(yī)院，訪問了48位來院治療的患者、32位在崗醫(yī)師和13位醫(yī)院行政主管人員，獲得大量相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。醫(yī)生職稱和所受調(diào)查者所在科室如圖五所示。

圖五

圖五為2011－2015年南京受調(diào)查醫(yī)院發(fā)生醫(yī)鬧事件的情況示折線意圖。從圖中可以看出，5年來南京市13家醫(yī)院醫(yī)鬧事件的數(shù)量一直呈上升趨勢，涉案人數(shù)也在不斷增加。這一組數(shù)據(jù)表明醫(yī)鬧已經(jīng)非個案而是一種社會的普遍狀況，亟待解決。

圖六

圖七

從表一中可以看出，隨著醫(yī)療環(huán)境的逐步惡化，自我保護(hù)越來越成為醫(yī)生行醫(yī)時的第一原則，而不是“患者利益優(yōu)先”的古訓(xùn)。一旦遇到非常危重的病人，即便是醫(yī)院完全有條件救治的，實行“救人為先、立刻救治”的醫(yī)生比例僅僅只有15%，27%的醫(yī)生選擇“防止病人愈后不佳引起的糾紛，將其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院”; 57%的醫(yī)生選擇有保留地救治——“要救治，但是要反復(fù)和家屬強(qiáng)調(diào)危險性，談話錄音，盡最大可能保護(hù)自己”。

表一

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析可見，南京市受訪醫(yī)院2010－2016年醫(yī)鬧案件數(shù)量呈持續(xù)增長態(tài)勢，科室中以手術(shù)科室為醫(yī)鬧高發(fā)科室。糾紛中各科室所占比例從高到低依次為:骨科(20.73%)＞外科(19.75%)＞其他科室(13.48%)＞內(nèi)科(11.68%)＞其他臨床科室(9.9%)＞放射與輔助診斷科室(7.3%)＞急診科室(5.5%)＞婦科(4.25%)＞兒科(1.5%)＞藥劑科(1.43%)＞麻醉科(0.75%) (見表二、圖二)。

表二　醫(yī)鬧案件發(fā)生科室百分比

圖八

四、醫(yī)鬧事件頻發(fā)的法律原因分析

(一)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜化

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平日新月異，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不再適用于現(xiàn)代社會，生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式②應(yīng)運而生，醫(yī)患關(guān)系變得更加微妙和多元化。再加上醫(yī)療行業(yè)的特殊性，患者缺乏醫(yī)療專業(yè)知識，醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱并且缺乏必要的溝通，這導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，彼信任危機(jī)逐漸產(chǎn)生。從近年來發(fā)生的“醫(yī)鬧事件”來看，醫(yī)患溝通中的問題遠(yuǎn)比診療操作、技術(shù)水平方面更加突出。據(jù)課題組對南京市13家醫(yī)院的醫(yī)患雙方信任度調(diào)查，結(jié)果顯示患方對醫(yī)方的信任度為65.3%，而醫(yī)方對患方的信任度則不足50%(見圖九)。

圖九　醫(yī)患雙方信任度調(diào)查

(二)醫(yī)療衛(wèi)生法制環(huán)境不健全

醫(yī)療保障制度和醫(yī)療責(zé)任保險分別從費用負(fù)擔(dān)和風(fēng)險轉(zhuǎn)移的角度保證了醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的穩(wěn)定性，然而由于我國法治的不健全和醫(yī)療基本法律的缺位，醫(yī)療環(huán)境危機(jī)四伏，給“醫(yī)鬧事件”提供了可乘之機(jī)。

1.醫(yī)療保障制度

從建國之初到1994年，醫(yī)療保障在我國農(nóng)村尚未起步，城市醫(yī)療保險也具有極濃的福利色彩，從嚴(yán)格意義上講，是不完全具有社會保障性質(zhì)的醫(yī)療保障制度; 1994年12月國務(wù)院在江蘇省的鎮(zhèn)江市和江西省的九江市率先進(jìn)行醫(yī)療保險制度的改革，俗稱“兩江醫(yī)改”，③在一定程度上使醫(yī)療保障制度得到了初步發(fā)展; 1998年12月，國務(wù)院又下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，為推進(jìn)我國醫(yī)療保險制度改革提出了總體思路和具體目標(biāo); 2010年10月28日十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過了《中華人民共和國社會保險法》，雖然特別專章規(guī)定了基本醫(yī)療保險的相關(guān)事項，但是內(nèi)容相對寬泛，缺乏針對性和明確性，可操作性較低。例如第二十五條第2、3規(guī)定:“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人……，由政府給予補(bǔ)貼?！痹摋l款中個人繳費和政府補(bǔ)貼的比例不明確，政府補(bǔ)貼的方式和額度也未作明確規(guī)定，導(dǎo)致法律在實際運用中可行性欠缺，現(xiàn)實意義削弱。

目前，我國尚未出臺相關(guān)的社會醫(yī)療保障基本法，只有上述國務(wù)院及其職能部門制定的行政法規(guī)以及由地方政府制定的地方性法規(guī)，立法層次低，缺乏較高的法律權(quán)威和必要的法律責(zé)任制度，無法作為構(gòu)建醫(yī)療保障制度的有力依據(jù)。

2.醫(yī)療責(zé)任保險制度

現(xiàn)行的《醫(yī)療事故處理條例》于2002年9月頒布，作為一部專門用于處理醫(yī)療事故的法律法規(guī)，它的頒布和生效讓人喜憂參半。因為從本質(zhì)上講，《醫(yī)療事故處理條例》是一部行政法規(guī)，而在司法實踐中，人們還運用《民法通則》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《關(guān)于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》來處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害賠償問題。從法律層級上來說，法律的適用優(yōu)先于行政法規(guī)，因此當(dāng)它與法律產(chǎn)生沖突時，往往被排除適用。④法律適用的不一致和沖突，使得以往裁判的賠償額度不具有指導(dǎo)性和可預(yù)見性，保險公司無法據(jù)此來確定損害賠償概率和平均賠償額度。保險公司為確保自身的利潤，往往會在保險范圍、責(zé)任期限、保險產(chǎn)品等方面持保守態(tài)度，進(jìn)一步阻礙了我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展。⑤

雖然2010年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》解決了目前醫(yī)療損害賠償“雙軌制”的問題，但仍需進(jìn)一步立法來統(tǒng)一賠償依據(jù)和賠償標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療責(zé)任保險的理賠更加規(guī)范化。法制和政策環(huán)境的不完善，直接制約著我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展。

(三)醫(yī)患糾紛解決機(jī)制不完善

我國法律層面沒有為醫(yī)患糾紛制定特定的糾紛解決機(jī)制，僅在《醫(yī)療事故處理條例》第46條規(guī)定，“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！庇纱丝梢姡覈t(yī)患糾紛和處理的三條途徑:自行協(xié)商、行政調(diào)解、民事訴訟。但在實際操作過程中，現(xiàn)狀總是不盡如人意，醫(yī)患糾紛得不到及時有效的解決，更是加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

1.自行協(xié)商形同虛設(shè)，難以化解醫(yī)患糾紛

《醫(yī)療事故處理條例》47條:“雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的，應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的緣故、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等并有雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽字?！眳f(xié)商作為醫(yī)患糾紛解決的首要方式，在實際運行過程中，由于醫(yī)方和患者身份的特殊性，醫(yī)患糾紛具有較高的專業(yè)性，法律關(guān)系復(fù)雜。一方面，患者因為缺乏醫(yī)學(xué)知識、不了解具體的診療信息，擔(dān)心自己被醫(yī)院蒙騙而拒絕協(xié)商。另一方面，醫(yī)院害怕患者在無法達(dá)成合意時采取過激的手段，損毀醫(yī)院的名譽(yù)甚至傷害院方的工作人員。醫(yī)患雙方一般情況下通過協(xié)商都不能徹底的解決醫(yī)療糾紛，自行協(xié)商和解也往往以失敗告終。正因為如此，在現(xiàn)實生活中，自行協(xié)商只是形式上的存在，沒有任何實際意義。

2.行政調(diào)解缺乏中立性和公正性，適用率不高

《醫(yī)療事故條例》48條第1款:“已確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人的請求，可以進(jìn)行事故賠償。調(diào)解時，應(yīng)當(dāng)遵循當(dāng)事人雙方自愿原則，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)本條例的規(guī)定確定賠償數(shù)額?！毙姓{(diào)解作為醫(yī)鬧糾紛解決的重要途徑，具有權(quán)威性和強(qiáng)制力保障，理應(yīng)有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意拖延和逃避糾紛解決的非正義現(xiàn)象，從而保護(hù)患者的合法權(quán)益。⑥但自《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，衛(wèi)生行政部門受理醫(yī)療事故爭議的申請數(shù)量呈逐年下降趨勢。這原因有以下幾點:一是患者認(rèn)為醫(yī)院在機(jī)構(gòu)上是屬于醫(yī)療衛(wèi)生部門的，而衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)院的“上司”，難免會有“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”之嫌，這就導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門的中立性和權(quán)威性就大打折扣;二是適用行政調(diào)解的醫(yī)患糾紛在適用法律上，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范等法律文件，導(dǎo)致行政調(diào)解的效率和實際解決問題的有效性上有所欠缺。⑦三是行政調(diào)解主要是建立在醫(yī)方和患者之間的合意基礎(chǔ)之上，僅僅作為裁判的第三方，起到調(diào)解的作用。

3.訴訟程序耗費資源，糾紛解決的效率較低

訴訟是醫(yī)患糾紛解決的第三條途徑。僅僅在《醫(yī)療事故條例》第47條一筆帶過:“……當(dāng)事人也可以直接向人民法院起訴。”由此可見，訴訟解決機(jī)制在我國的立法還不完善，法律評判困難，在過度依賴司法體制外資源的情況下，訴訟往往會經(jīng)歷十分漫長的過程，患方在付出較高的訴訟成本的情況下，仍然得不到救濟(jì)，促使患方轉(zhuǎn)合法方式為非法行為來解決醫(yī)患糾紛，為“醫(yī)鬧”埋下隱患。同時在遵循審判公開的前提下，⑧一些新聞報道為了片面追求新聞效應(yīng)，在利益的驅(qū)動下，對一部分醫(yī)患糾紛案件進(jìn)行惡意夸大，放大醫(yī)方的過錯，從而使得醫(yī)患雙方的關(guān)系更加的惡劣，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。最后，傳統(tǒng)的民事訴訟模式處理醫(yī)療訴訟存在不適用的問題，醫(yī)療訴訟自始至終伴隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的運用，特別是對醫(yī)療過失和因果關(guān)系的判斷。這就要求審理案件的法官不僅具有嫻熟的法律知識，而且要具備精深的醫(yī)學(xué)知識，否則就難以勝任醫(yī)療案件的審理工作，導(dǎo)致法律裁判失去原有的公平、公正。

(四)“醫(yī)鬧事件”執(zhí)法不嚴(yán)

面對醫(yī)鬧行為，公安機(jī)關(guān)作為執(zhí)法機(jī)關(guān)對于醫(yī)鬧現(xiàn)場的處理力度不夠。在患者家屬或職業(yè)醫(yī)鬧擾亂正常就醫(yī)秩序時。公安機(jī)關(guān)本來應(yīng)當(dāng)按照《治安管理處罰法》對醫(yī)鬧者采取強(qiáng)制措施，并進(jìn)行行政處罰，但目前公安機(jī)關(guān)往往過多地照顧到患者家屬的情緒，而很少采取必要的強(qiáng)制和處罰措施，使“醫(yī)鬧”屢屢得手，即使沒有達(dá)到目的，至少也不會受到法律的制裁。⑨地方政府的態(tài)度也不夠明朗，通常采取“綏靖政策”，遇到醫(yī)鬧事件優(yōu)先考慮如何盡快平息，施壓醫(yī)院花錢“擺平”，如此一來便助長了“醫(yī)鬧”風(fēng)氣，甚至對內(nèi)心尚有所忌憚的患者及其家屬起到了負(fù)面激勵作用，也使得“職業(yè)醫(yī)鬧”有了生存和發(fā)展的空間。

五、解決醫(yī)鬧問題的法律出路

要從根源上解決醫(yī)鬧問題，尋找法律出路，必須從醫(yī)鬧問題的源頭入手，從“防”與“控”兩方面著手健全體制、完善法律。

(一)健全醫(yī)療衛(wèi)生體制

1、完善醫(yī)療保障立法

制度的良好運行需要法律保駕護(hù)航，世界上無論是采用何種醫(yī)療保險模式的國家，都是先行立法，進(jìn)而開展醫(yī)療保障制度的構(gòu)建。就我國醫(yī)療保障大環(huán)境而言，醫(yī)療保障法的制定應(yīng)條全國人大立法的議事日程上來。基本法應(yīng)該有國務(wù)院盡快制定和頒布與該法相配套的一系列條例，從粗到細(xì)，由簡到繁，逐步實現(xiàn)社會保障法律的科學(xué)化、合理化以保證基本醫(yī)療保險有法可依，同時基本醫(yī)療保障的立法內(nèi)容應(yīng)與其他法律部門的立法內(nèi)容相銜接，以保證基本醫(yī)療法律規(guī)范的有效實施。

表三　部分國家醫(yī)療保險立法概覽⑩

2、完善醫(yī)療責(zé)任保險法律制度

根據(jù)法治原則和強(qiáng)制性原則，我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的構(gòu)建須依靠法律。為此，有必要就醫(yī)療責(zé)任保險進(jìn)行專門立法。此外，我國還應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生基本法的立法，以消除基于法律缺位、法律沖突而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，從而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險。為在立法層面解決基于醫(yī)事爭議處理“雙軌制”造成的醫(yī)療損害賠償責(zé)任不確定的法律風(fēng)險，根據(jù)《憲法》第67條和《立法法》第79、87、88條，應(yīng)由全國人大常委會撤銷《醫(yī)療事故處理條例》中與《民法通則》和《侵權(quán)責(zé)任法》相抵觸的有關(guān)賠償責(zé)任、賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。但是，《民法通則》和《侵權(quán)責(zé)任法》兩部法律均忽視了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性、公益性，視之為普通民事法律行為，因而沒有做出限制性賠償規(guī)定，這不僅對公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不公平，而且會危及醫(yī)療責(zé)任保險事業(yè)的發(fā)展，故應(yīng)通過法律修訂加以改進(jìn)。

(二)完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

1.針對醫(yī)療損害賠償進(jìn)行專門性的立法

2002年頒布《醫(yī)療事故處理條例》，該條例頒布至今，醫(yī)鬧事件發(fā)生的數(shù)量卻只增不減，在法律適用上還存在著很大的局限性，尤其是在保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益方面。因為醫(yī)療損害產(chǎn)生的過程和原因很復(fù)雜，解決好醫(yī)療損害的賠償問題，不僅僅涉及到法律問題，還涉及廣大民生，切乎整個社會的健康發(fā)展，學(xué)界一直在研究關(guān)于醫(yī)鬧的相關(guān)立法的問題。因而有必要由全國人大制定一部專門處理醫(yī)療損害賠償?shù)姆伞?/p>

一方面，這部專門法律的制定能對患方的生命健康權(quán)和醫(yī)方正當(dāng)行使醫(yī)救的權(quán)利進(jìn)行保護(hù);另一方面，這部專門性的法律，作為同一階梯的法律規(guī)范，能夠更好地協(xié)調(diào)與《民法通則》、《民事訴訟法》、《刑法》以及相關(guān)司法解釋之間的關(guān)系。與此同時，專門的醫(yī)療賠償法應(yīng)當(dāng)針對條例的局限性，?進(jìn)一步的具體醫(yī)療事故賠償?shù)南嚓P(guān)事項，包括規(guī)定醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合、醫(yī)療事故的鑒定、醫(yī)療損害的糾紛解決機(jī)制和民事責(zé)任承擔(dān)方式等各個方面。

在醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)方面，可以借鑒“最善的注意義務(wù)”理論。可以把注意義務(wù)分為兩類，即一般的注意義務(wù)和特殊的注意義務(wù)。一般的注意義務(wù)有:診斷過程的注意義務(wù)、治療過程中的注意義務(wù)、手術(shù)過程的注意義務(wù)等。特殊的注意義務(wù)包括:說明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問診義務(wù)等。?在規(guī)定注意義務(wù)時，要把每一項注意義務(wù)細(xì)化并附有相關(guān)的評價標(biāo)準(zhǔn)。對于具體的注意義務(wù)的評價標(biāo)準(zhǔn)可以借鑒美國的一些理論，如醫(yī)學(xué)判斷法則、可尊重的少數(shù)法則、最佳判斷法則等等。在損害賠償方面，可以把損害賠償分為兩個部分，第一部分規(guī)定非訴訟的損害賠償?shù)男问健⒃瓌t和效力;第二部分規(guī)定損害賠償?shù)捻椖?、計算?biāo)準(zhǔn)、損害賠償金的支付方式以及訴訟時效。但在具體的醫(yī)療損害賠償應(yīng)當(dāng)更加具體化、細(xì)節(jié)化。例如:將賠償項目細(xì)目化，把計算標(biāo)準(zhǔn)公式化，把損害賠償?shù)男问揭约皳p害賠償?shù)闹Ц斗绞矫鞔_化。

2.相關(guān)法律在司法程序中的適用

眾所周知，法律適用一直是司法機(jī)關(guān)辦理案件，進(jìn)入訴訟階段最重要的環(huán)節(jié)。法理學(xué)上將規(guī)范性文件按照制定主體以及法律效力做了相關(guān)的分類，效力最高的是由全國人大及其常委會制定的法律，其次是國務(wù)院及其部委制定的行政法規(guī)，最后是地方各級人大及其常委會制定的地方性法規(guī)等。而在訴訟過程中，司法機(jī)關(guān)要堅持“以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”，這里的法律僅指狹義的法律，即全國人大及其常務(wù)委員會制定的法律。提高醫(yī)療賠償法的位階，能夠幫助司法機(jī)關(guān)準(zhǔn)確的適用法律，盡可能的減少相關(guān)的法律沖突，避免法律適用與實際情況之間難以協(xié)調(diào)情況的發(fā)生。其次，司法機(jī)關(guān)作為公正的裁判方，應(yīng)當(dāng)秉持司法權(quán)獨立行使原則，司法機(jī)關(guān)行使司法權(quán)只能服從于法律，不受任何行政機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體和個人的干涉;司法機(jī)關(guān)行使司法權(quán)時，必須嚴(yán)格依照法律規(guī)定，準(zhǔn)確地適用法律。在司法活動的過程和結(jié)果中應(yīng)堅持和體現(xiàn)公平和正義。既要保證實體裁判結(jié)果的公正，使當(dāng)事人的權(quán)益得到充分的保障，違法犯罪者受到應(yīng)有的懲罰和制裁，又要保證司法程序的正當(dāng)性，使當(dāng)事人在司法過程中受到公平的對待。

3.有關(guān)行政部門執(zhí)法責(zé)任的追究

公安機(jī)關(guān)作為發(fā)生醫(yī)鬧事件時的第一執(zhí)法機(jī)關(guān)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《治安管理處罰法》第9條:“對于民間糾紛引起的打架斗毆或者毀損他人財物等違反治安管理行為，情節(jié)較輕的，公安機(jī)關(guān)可以調(diào)解處理。經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解，當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議的，不予處罰……?！钡?12條:“公安機(jī)關(guān)及其人民警察應(yīng)當(dāng)依法、公正、嚴(yán)格、高效辦理治安案件，文明執(zhí)法，不得徇私舞弊。”作為公共事務(wù)的組織管理協(xié)調(diào)服務(wù)者，行政機(jī)關(guān)擔(dān)負(fù)著實現(xiàn)國家行政職能、保障法律實施的重要職責(zé)，因而行政執(zhí)法的合法性是行政機(jī)關(guān)所遵循的首要原則。在解決醫(yī)鬧事件的過程中，行政機(jī)關(guān)更要權(quán)衡雙方的利益，堅持行政執(zhí)法的合理性原則的情況下，作出客觀，合乎是實際情況的適度的決定。

在出現(xiàn)醫(yī)鬧事件時，應(yīng)當(dāng)及時對相關(guān)的情況做出反應(yīng)，在強(qiáng)調(diào)效率的前提下，盡可能的獲得最大的執(zhí)法效益?！吨伟补芾硖幜P法》第116 條:“人民警察在辦理治安案件，有下列行為之一的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任: (一)……?！痹摲l闡述了行政違法的責(zé)任追究，在實際處理醫(yī)鬧事件的過程中，一旦出現(xiàn)行政機(jī)關(guān)不遵守法律，破壞執(zhí)法程序的正當(dāng)性，濫用行政權(quán)力，假借追求效率為名，損害當(dāng)事人雙方利益的現(xiàn)象，相關(guān)的行政監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)及時的追究相關(guān)執(zhí)法人員的責(zé)任，將責(zé)任落實到個人，對相關(guān)執(zhí)法部門的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行批評和訓(xùn)誡，對直接執(zhí)法人員進(jìn)行處分、記過，造成嚴(yán)重?fù)p害的應(yīng)當(dāng)撤職，追究相應(yīng)的刑事責(zé)任。追究責(zé)任的同時，行政監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)總結(jié)相關(guān)的執(zhí)法經(jīng)驗，對執(zhí)法過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題就行分析，尋找最適宜的方法，探究最合理的途徑，為以后的執(zhí)法提供相關(guān)的參照。與此同時，加大法治教育的宣傳力度，提倡人們通過合法的途徑解決醫(yī)療事故所產(chǎn)生的糾紛，鼓勵人們爭做社會的主人，有效的監(jiān)督行政部門的執(zhí)法。

六、結(jié)語

當(dāng)今社會，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)緊張已經(jīng)成為不爭的事實。影響日益惡劣的醫(yī)鬧事件表明，“醫(yī)鬧”已經(jīng)超出醫(yī)療糾紛的范疇，發(fā)展成為了社會問題。醫(yī)鬧問題的解決需要多方面的共同努力，而關(guān)鍵性的因素則在于完備的法律制度及其良好運行。我們的當(dāng)務(wù)之急就是加快立法進(jìn)程，使醫(yī)療體制、政治體制與法制體制形成和諧統(tǒng)一、相輔相成的有機(jī)整體，從根本上解決醫(yī)鬧問題。

［注釋］

①聶洪輝.“醫(yī)鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略.河南社會科學(xué)，2010(5).

②楊捷，樊愛英.醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處理.河南科學(xué)技術(shù)出版社，2013(2).

③呂群蓉.我國醫(yī)療責(zé)任保險現(xiàn)狀分析及制度完善.保險研究，2014(7).

④李丹.我國實施醫(yī)療責(zé)任保險的問題和對策.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院院報，2007 (1).

⑤邱愛民.醫(yī)療糾紛立法與處理專題整理.中國人民公安大學(xué)出版社，2012 (4).

⑥任元鵬.醫(yī)學(xué)的法律邊界.東南大學(xué)出版社，2012(6).

⑦張虹，沈燕萍.論醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解機(jī)制.法制與社會，2009(7) :164－165.

⑧劉長秋，劉峰.法律視角下我國醫(yī)療糾紛的成因及其對策.醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2015(2).

⑨張靖.對醫(yī)鬧現(xiàn)象的法律對策研究.醫(yī)院院長論壇，2010(4).

⑩馬愛霞，鄒子健.國外醫(yī)療保障制度典型模式比較分析.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，2008(24).

?李志強(qiáng).＜醫(yī)療事故處理條例＞的不足與完善.律師世界，2003(7) : 30 －32.

?季衛(wèi)華.＜醫(yī)療事故處理條例＞的法律缺陷與立法對策.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2007(3) :51－52.

［參考文獻(xiàn)］

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［2］楊捷，樊愛英.醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處理.河南科學(xué)技術(shù)出版社，2013(2)

［3］呂群蓉.我國醫(yī)療責(zé)任保險現(xiàn)狀分析及制度完善.保險研究，2014(7)

［4］李丹.我國實施醫(yī)療責(zé)任保險的問題和對策.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院院報，2007(1)

［5］邱愛民.醫(yī)療糾紛立法與處理專題整理.中國人民公安大學(xué)出版社，2012(4)

［6］任元鵬.醫(yī)學(xué)的法律邊界.東南大學(xué)出版社，2012(6)

［7］張虹，沈燕萍.《論醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解機(jī)制》，載《法制與社會》，2009(7) : 164－165.

［8］劉長秋.劉峰.法律視角下我國醫(yī)療糾紛的成因及其對策.醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2015(2)

［9］張靖.對醫(yī)鬧現(xiàn)象的法律對策研究.醫(yī)院院長論壇，2010(4)

［10］馬愛霞，鄒子健.《國外醫(yī)療保障制度典型模式比較分析》.載于中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，2008(24).

［11］李志強(qiáng):《＜醫(yī)療事故處理條例＞的不足與完善》，載《律師世界》，2003 (7) :30－32.

［12］季衛(wèi)華《＜醫(yī)療事故處理條例＞的法律缺陷與立法對策》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)》，2007(3) :51－52.

中圖分類號:D630

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文章編號:1006－0049－(2016)04－0011－04