以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首診的鼻咽癌患者臨床分析

楊龍，程言博，劉芷含，耿德勤

以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首診的鼻咽癌患者臨床分析

楊龍1,2，程言博2，劉芷含1，耿德勤2

目的：探討以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首診的鼻咽癌患者的臨床特點。方法：回顧性分析17例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診的鼻咽癌患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、診療過程。結(jié)果：頭痛是鼻咽癌早期神經(jīng)系統(tǒng)損害最常見的癥狀，其次為面部麻木疼痛，眼球運動障礙，視覺障礙，耳鳴聽力減退，以及言語不清、構(gòu)音障礙等。結(jié)論：鼻咽癌起病隱匿，易擴(kuò)散，容易出現(xiàn)頭痛、聽力障礙、顱神經(jīng)受累等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)科易誤診。鼻咽部影像學(xué)檢查、及時活檢能提高診斷率，減少誤診。

鼻咽癌；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；頭痛；顱神經(jīng)損傷

鼻咽癌占我國頭頸部腫瘤發(fā)病率首位[1]，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診、誤診。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是其首要致死因素，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診的鼻咽癌患者尚未引起神經(jīng)科醫(yī)生的足夠注意。本研究觀察以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的鼻咽癌患者17例，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理特點等，與廣大同道分享，以不斷提高神經(jīng)科醫(yī)師對鼻咽癌的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2015年5月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的鼻咽癌患者17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)癥狀為頭痛頭暈及顱神經(jīng)功能障礙；均經(jīng)鼻咽部病理和臨床證實為鼻咽癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已確診或疑診鼻咽癌者。男16例，女1例；年齡24～75歲，平均52歲；自出現(xiàn)癥狀到明確診斷時間21～420 d，平均160 d；一年四季均有發(fā)??；原發(fā)性高血壓病3例，糖尿病2例，中耳炎病史1例，過敏性紫癜病史1例；均無家族史及遺傳史。

1.2 方法

統(tǒng)計所有患者的臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

17例患者中，頭痛14例（82.35%），面部麻木疼痛7例（41.18%），聽力下降7例（以單側(cè)為主，41.18%），耳鳴6例（35.29%），眼球運動障礙5例（29.41%），復(fù)視4例（23.53%），頭暈4例（23.53%），眼瞼下垂3例（17.65%），四肢肌力減退3例（17.65%），言語不清、飲水嗆咳2例（11.76%），張口受限2例（11.76%），其他（血涕、頸部包塊等）。出現(xiàn)霍納綜合征、一個半綜合征、巖尖綜合征、肌無力綜合征等。

2.2 輔助檢查結(jié)果

2.2.1 一般檢查 所有患者均行血尿糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，1例（曾診斷皮肌炎）肌酸激酶為593 U/L（參考值25～200 U/L），1例尿酮體1+（參考值“-”）。4例抽血行腫瘤標(biāo)記物檢查，未見明顯異常。3例行腰椎穿刺檢查，有1例壓力輕度升高，為190 mmH2O（參考值80～180 mmH2O），其中腦脊液IgM 1.40 mg/L（參考值0～0.3 mg/L），IgA 9.04 mg/L（參考值0～5 mg/L），IgG 37.50 mg/L（參考值0～34 mg/L），其余腦脊液常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞學(xué)未見明顯異常。3例行肌電圖檢查，提示三叉神經(jīng)病變1例，提示肌源性損害1例，提示右眼P100潛伏期延長1例。2.2.2 影像學(xué)檢查 患者均行頭顱或鼻咽部影像學(xué)檢查。行MRI檢查15例，鼻咽部MRI發(fā)現(xiàn)鼻咽占位8例（圖1）；9例頭顱MRI檢查中，提示腔隙性腦梗死6例，鼻咽腫物3例。CT檢查13例，6例行鼻咽部CT和1例顱底薄層CT掃描均發(fā)現(xiàn)異常，6例頭顱CT檢查中2例未見異常，4例發(fā)現(xiàn)鼻咽部軟組織增厚，提示鼻咽部占位可能。3例行PET/CT掃描提示葡萄糖代謝異常增高癥。淋巴結(jié)腫大8例（圖2）。

圖1 患者鼻咽部MRI

圖2 患者頸部MRI（A）和CT（B）表現(xiàn)

2.2.3 病理結(jié)果 鱗狀細(xì)胞癌較多，其中非角化性未分化型鱗狀細(xì)胞癌11例（64.71%，圖3A），非角化性分化型鱗狀細(xì)胞癌4例（23.53%，圖3B），粘膜上皮異型性增生、癌變1例（5.88%）；提示粘膜慢性炎1例（5.88%，后經(jīng)PET/CT和全院會診討論診斷為鼻咽癌）。

圖3 患者病理結(jié)果（HE染色，×100）

2.2.4 就診及治療情況 患者反復(fù)就診于我院神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科等科室（診斷為腦梗死、腦干梗死、血管神經(jīng)性頭痛、后循環(huán)缺血、顱神經(jīng)炎、多顱神經(jīng)損害、動眼神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、非典型面痛、皮肌炎等）。17例患者診斷明確后，13例行放化療綜合治療，2例單純化療，2例因發(fā)現(xiàn)太晚自動出院放棄治療。

3 討論

近年來鼻咽癌發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡年輕化（本組患者最年輕為24歲），并且約16%的住院鼻咽癌患者存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[2]。其早期臨床表現(xiàn)不典型，有時無明顯鼻部局灶癥狀，而表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚等副腫瘤綜合征[3]，可首先就診于神經(jīng)內(nèi)科，也可表現(xiàn)出單純眼科癥狀而就診于眼科等，極易誤診。鼻咽癌的神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為頭痛和顱神經(jīng)損傷[4]。陳振清等報道1 664例鼻咽癌患者中，頭痛為27.6%，顱神經(jīng)損害為7.2%[5]。本組患者中，頭痛比例高達(dá)82.35%，可能與樣本量太少及科室病例選擇偏倚有關(guān)。結(jié)合患者病歷資料分析，早期頭痛呈間歇性，部位不固定，原因可能為神經(jīng)血管反射引起，或三叉神經(jīng)眼支刺激所致血管神經(jīng)性頭痛。晚期則是持續(xù)性偏頭痛，部位固定；可能原因是腫瘤破壞顱底或在顱底蔓延累及顱神經(jīng)所致，且頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，填塞頸動脈鞘，使血液回流受阻；同時腫大的淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)根加重頭痛。

鼻咽癌好發(fā)于鼻咽側(cè)壁和咽隱窩，咽隱窩的正上方為破裂孔，腫瘤可經(jīng)行破裂孔和頸內(nèi)動脈管，侵犯顱中窩，浸潤巖尖、圓孔、卵圓孔、海綿竇，引起動眼、滑車、三叉、外展等神經(jīng)的損害癥狀，出現(xiàn)頭痛、面麻、眼球外展受限、上瞼下垂、復(fù)視等前組顱神經(jīng)損傷癥狀。舌咽、迷走神經(jīng)受累可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙。腫瘤亦可侵犯其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，本組患者中有1例侵犯腦橋側(cè)視中樞和內(nèi)側(cè)縱束，后期出現(xiàn)“一個半綜合征”。鼻咽癌病程晚期，腫瘤還可向骨、肺、肝甚至四肢等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。有1例患者曾因四肢無力，在風(fēng)濕免疫科診斷為“皮肌炎”，予以激素和免疫抑制劑治療，好轉(zhuǎn)后因飲水嗆咳轉(zhuǎn)入我科明確診斷為鼻咽癌。惡性腫瘤與皮肌炎的關(guān)系尚不明確，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，皮肌炎常伴發(fā)惡性腫瘤，以鼻咽癌、肺癌等為主[6]。對于年齡＞40歲的皮肌炎患者，應(yīng)積極進(jìn)行腫瘤監(jiān)測[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，136例皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中，鼻咽癌為其最易并發(fā)的頭面部惡性腫瘤[8]。因此，臨床接診此類肌炎、皮肌炎患者時，需進(jìn)行廣泛的腫瘤學(xué)評價。

由于起病隱匿，當(dāng)鼻咽癌患者以頭痛頭暈、復(fù)視、面麻、耳鳴、聽力減退等起病表現(xiàn)就診神經(jīng)內(nèi)科時，神經(jīng)科醫(yī)師會首先考慮該科常見疾病。特別是頭顱CT或MRI檢查后，若腦實質(zhì)無明顯病變，此時就更難想到鼻咽部問題。然而CT平掃上癌變可能和正常組織密度一樣，不能鑒別，特別是早期，頭顱影像學(xué)檢查對鼻咽癌診斷幫助較小。本組6例患者頭顱CT中2例未見異常，9例頭顱MRI檢查中僅3例提示鼻咽腫物，但鼻咽部的影像學(xué)檢查都發(fā)現(xiàn)了占位。當(dāng)遇到反復(fù)發(fā)作性頭痛，特別是合并多顱神經(jīng)損害時，應(yīng)篩查鼻咽部，主要從病史、血清學(xué)、影像學(xué)及活檢方面著手。詳細(xì)追問有無血涕病史，能提供診斷線索。并且鼻咽癌的發(fā)病與EB病毒感染密切相關(guān)[9]，聯(lián)合檢測EB病毒抗體對人群進(jìn)行患病風(fēng)險分層，定期監(jiān)測高危人群的變化，能提高鼻咽癌的早期診斷率[10]。CT平掃上癌變可能和正常組織密度一樣，不好直接區(qū)別，此時就要看間接征象。咽隱窩變淺、不對稱，咽旁間隙變窄，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都是間接征象。MRI對軟組織的分辨率比CT高，能更早發(fā)現(xiàn)病灶，確定腫瘤的部位、大小及對鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯情況，特別是高磁場3.0T MRI可靈敏地反映鼻咽癌的形態(tài)、信號等生物學(xué)改變，及各種放療副反應(yīng)[11]。因此若無禁忌，應(yīng)針對性地進(jìn)行鼻咽部MRI平掃和增強(qiáng)掃描。PET/CT對腫瘤細(xì)胞糖代謝具有較高敏感性，能提供詳細(xì)的代謝和分子信息，更準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床分期，有助于鼻咽癌患者放療療效評價和監(jiān)測復(fù)發(fā)[12]。1例患者病理診斷為粘膜慢性炎，但鼻咽MRI檢查提示鼻咽左頂后壁示團(tuán)狀軟組織影，呈中度不均勻強(qiáng)化，左側(cè)咽隱窩及咽鼓管咽口變窄、消失（圖1B），PET/CT提示左鼻咽部及左頸部葡萄糖代謝異常增高癥，綜合臨床表現(xiàn)及病史特點，經(jīng)全院會診后臨床診斷為鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移，雖然病理結(jié)果是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但若病變早期，腫瘤較小，單憑一次活檢，存在取材不準(zhǔn)的可能性，結(jié)合PET/CT檢查不但能使分期準(zhǔn)確，甚至還能發(fā)現(xiàn)早期漏診的患者[13]。我院引進(jìn)世界先進(jìn)的PET/CT-MRI系統(tǒng)，MRI良好的軟組織分辨率及多平面成像特點彌補(bǔ)了PET/CT分辨率低的特點，對臨床診斷意義重大，但因檢查昂貴，臨床樣本不多，其對診斷的幫助還需進(jìn)一步觀察統(tǒng)計。

綜上所述，鼻咽癌大多屬于低分化鱗癌，對放療敏感。一旦合并神經(jīng)系統(tǒng)損害，通常說明腫瘤外侵或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病期較晚[14,15]。因此作為神經(jīng)科醫(yī)生，遇到反復(fù)發(fā)作性頭痛，特別是合并多顱神經(jīng)損害時，要追問有無血涕、鼻塞、頸部腫塊等病史，及時完善血清EB病毒檢測及鼻咽部影像學(xué)檢查，必要時請耳鼻喉科會診，發(fā)現(xiàn)占位時及時活檢，以期最大程度地減少漏診誤診，使患者早日明確診斷。

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（本文編輯：王晶）

Clinical Analysis on Neurologic Symptoms initially presented in Patients with Nasopharyn-geal Carcinoma

YANG Long1,2,CHENG Yan-bo2,LIU Zhi-han1,GENG De-qin2.
1.Graduate School,Xuzhou Medical University,Jiangsu 221002,China;2.Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Jiangsu 221002,China

Objective:To investigate the clinical characteristics of patients with nasopharyngeal carcinoma who were first presented with neurologic symptoms.Methods:The clinical manifestations,auxiliary examination diagnosis and treatment process of 17 patients with neurologic symptoms of nasopharyngeal cancer were retrospectively analyzed.Results:Headache was the most common symptoms of early nervous system damage in nasopharyngeal carcinoma,followed by facial numbness pain,eye movement disorders,visual impairment,tinnitus and hearing loss,such as slurred speech and dysarthria.Conclusion:Nasopharyngeal carcinoma is insidious at onset and ease to involve the adajcent tissues,,manifastating neurologic symptoms such as headaches,hearing impairment,and cranial nerve involvement.The imaging examination of the nasopharyngeal and the biopsy can improve the diagnosis.

nasopharyngeal carcinoma;neurological symptoms;headache;cranial nerve injury

R741;R741.04

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.017

1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院

江蘇 徐州 221002 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

江蘇 徐州 221002

2015-10-22

程言博

cyanbo@126.com