血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的效果觀察

代永慶，申向竹，錢亦華

血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的效果觀察

代永慶1，申向竹1，錢亦華2

目的：探討血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效。方法：選取顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者83例，其中接受血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療38例（觀察組），接受非支架輔助治療45例（對照組），隨訪觀察2組患者療效及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后即刻造影完全栓塞38例，栓塞效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.083，P＜0.05）。觀察組術(shù)中發(fā)生動脈瘤再破裂，彈簧圈移位、脫出、解旋，動脈瘤缺血事件和腦血管痙攣發(fā)生率分別為2.63%、0.00%、5.26%和7.90%，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組隨訪動脈瘤復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤安全有效。

血管內(nèi)支架；彈簧圈；顱內(nèi)寬動脈瘤；臨床療效

顱內(nèi)動脈瘤作為導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔自發(fā)性出血最主要的原因之一，多發(fā)且形態(tài)多不規(guī)則，常伴有動脈瘤壁的局限性突起，因此成為困擾神經(jīng)介入科醫(yī)生的難點[1]。隨著血管內(nèi)治療材料及方法的發(fā)展，顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療有了更多選擇。血管內(nèi)支架治療技術(shù)是利用柔軟、安全的支架輸送系統(tǒng)作為載瘤動脈的支撐物，使彈簧圈固定在動脈瘤頸部而不突出于載瘤動脈并減少移位發(fā)生，有利于對瘤體進行致密栓塞，使顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效進一步提升[2,3]。為此，本研究對血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月至2015年1月在我院治療的顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者83例，納入標準：經(jīng)頭顱CTA或DSA明確診斷為顱內(nèi)寬頸動脈瘤；動脈瘤均破裂，均由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起；患者及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標準：顱內(nèi)血管迂曲或狹窄引起解剖結(jié)構(gòu)異常而不適合血管內(nèi)栓塞治療；動脈瘤所在責任血管直徑＜2 mm；嚴重顱內(nèi)血管痙攣經(jīng)藥物干預(yù)治療無效；有抗血小板和/或抗凝治療禁忌證。83例患者根據(jù)治療方式，分為2組：①對照組45例，男29例，女16例；平均年齡（45.52±4.73）歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級19例，Ⅱ級20例，Ⅲ級6例；②觀察組38例，男21例，女17例；平均年齡（44.20±5.31）歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級16例，Ⅱ級17例，Ⅲ級7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組給予血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療，對照組給予開顱夾閉治療。支架治療：患者全麻及術(shù)中全身肝素化后，通過股動脈穿刺將6F導(dǎo)管鞘置入，并根據(jù)載瘤動脈的具體情況選擇合適的導(dǎo)管進行導(dǎo)引（本研究采用6F ENVOY導(dǎo)管），以導(dǎo)引導(dǎo)管進入頸內(nèi)動脈或椎動脈C2椎體以上為宜。對瘤體寬度及載瘤動脈的兩端直徑進行精確測量，并選擇合適的支架、微導(dǎo)絲及支架組合一起向前推進至動脈瘤的載瘤動脈時，可將微導(dǎo)絲單獨超選到動脈瘤遠端10 cm以上。保持導(dǎo)引導(dǎo)絲的張力，并將支架逐漸推送到載瘤動脈動脈瘤開口水平，造影顯示動脈瘤開口被支架完全覆蓋后釋放支架，并用微導(dǎo)絲通過支架網(wǎng)孔超選入動脈瘤后使用GDC進行填塞。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鹽酸噻氯匹定片3月及腸溶阿司匹林6月，期間監(jiān)測出凝血時間以調(diào)整藥物劑量。開顱夾閉治療：位于同側(cè)的都一期予以夾閉，兩側(cè)者夾閉責任動脈瘤。二期夾閉對側(cè)動脈瘤。

1.3 隨訪

于動脈瘤栓塞術(shù)后6月及每年通過走訪、電話及門診復(fù)查等方式隨訪，了解患者DSA、CTA、MRA復(fù)查情況及臨床癥狀恢復(fù)情況，截止2015年7月，本研究隨訪時間為6～26月，平均（12.10±4.21）月。

1.4 療效評估

栓塞程度參照1989年Cognard標準評估：完全栓塞，動脈瘤100%栓塞，瘤腔、瘤頸無造影劑充盈；次全栓塞，動脈瘤95%～99%栓塞，僅見部分瘤頸有造影劑充盈或懷疑瘤頸殘留；不完全栓塞，動脈瘤＜95%栓塞，瘤腔內(nèi)填塞疏松，瘤頸或瘤腔內(nèi)有造影劑充盈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組即時栓塞程度比較

對照組術(shù)后即刻造影完全栓塞41例，次全栓塞4例，不完全栓塞1例；觀察組術(shù)后即刻造影完全栓塞38例，無次完全栓塞和不完全栓塞；觀察組栓塞效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.083，P＜0.05）。

2.2 2組術(shù)中并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)中動脈瘤再破裂，彈簧圈移位、脫出、解旋，動脈瘤缺血事件和腦血管痙攣發(fā)生率分別為2.63%、0.00%、5.26%和7.90%，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 隨訪結(jié)果

觀察組術(shù)后隨訪無動脈瘤復(fù)發(fā)及動脈瘤再通，無再次蛛網(wǎng)膜下腔出血，對照組隨訪期間內(nèi)復(fù)發(fā)2例（4.44%），2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.357，P＞0.05）。

2.4 典型病例

患者女，41歲，由于“突發(fā)劇烈頭痛伴意識障礙4 h”入院，入院后行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段多發(fā)寬頸脈瘤，于入院后行血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療，術(shù)中造影顯示動脈瘤完全栓塞，見圖1。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤患者栓塞前后造影

表1 2組術(shù)中并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

頸內(nèi)寬動脈瘤作為一種病情兇險、治療難度較大的疾病，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔自發(fā)性出血最主要的原因之一，具有極高的致殘率及病死率。血管內(nèi)支架治療技術(shù)作為近年來新興的介入技術(shù)，使一些普通技術(shù)難以治療的動脈瘤獲得較好的療效[4]。首先，血管內(nèi)支架可跨過動脈瘤頸部并干擾動脈瘤內(nèi)的正常血流模式，促進瘤腔的血栓形成，進而使動脈瘤腔內(nèi)的組織機化[5]。其次，由于支架并不進入動脈瘤腔，因此降低了動脈瘤破裂的可能。再次，血管內(nèi)支架的網(wǎng)眼可使瘤體頸部相對縮小，并為填入的彈簧圈提供支撐作用[6]。最后，由于置入的彈簧圈被完全限制在動脈瘤囊與支架之間，因此有效防止彈簧圈經(jīng)過瘤體頸部進入載瘤動脈[7]。需要注意的是，置入的支架會誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞增殖，造成細胞內(nèi)皮的過度增殖覆蓋支架，因此可導(dǎo)致血流動力學(xué)狹窄，這種情況在較小的顱內(nèi)血管中更明顯[8]。另外，置入支架還具有潛在的致血栓性，但只要術(shù)中正確進行抗凝和抗血小板治療即可降低其發(fā)生風險[9]。有研究顯示，血管內(nèi)支架與彈簧圈相結(jié)合會產(chǎn)生明顯的術(shù)中熒光造影困難，這是由于金屬支架網(wǎng)的迭加可導(dǎo)致彈簧圈不易被察覺，這種情況在梭形動脈瘤中更突出[10]。這種情況可通過透射X線的支架或在填塞彈簧圈的過程中使用支架內(nèi)充盈球來解決[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的栓塞效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.083，P＜0.05），提示血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療使得顱內(nèi)寬頸動脈瘤的栓塞成功率大大提升，臨床效果顯著，降低了栓塞失敗的幾率。另外，觀察組術(shù)中動脈瘤再破裂，彈簧圈移位、脫出、解旋，動脈瘤缺血事件和腦血管痙攣的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？赡苁且驗檠軆?nèi)支架系統(tǒng)具有良好的柔韌性及可操縱性，易通過迂曲的血管，具有較好的療效和安全性。另外，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示血管內(nèi)支架不僅可以防止彈簧圈進入載瘤動脈，還可以改變血流動力學(xué)狀態(tài)，防止彈簧圈被壓縮，促進瘤體內(nèi)血栓形成，進而防止動脈瘤復(fù)發(fā)[12]。

綜上所述，血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤有良好的臨床療效，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

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（本文編輯：王晶）

Efficacy of Endovascular Stenting Combined with Coil Embolization on Treatment of Intracra-nial Wide-necked Aneurysms Patients

DAI Yong-qing1,SHEN Xiang-zhu1,QIAN Yi-hua2.
1.Department of Neurosurgery,3201 Hospital,Xi'an Jiaotong University Health Science Center,Shanxi 723000,China;2.Department ofAnatomy and Embryology,Xi'an Jiaotong University Health Science Center,Xi'an 710061,China

Objective:To investigate clinical effect of endovascular stenting combined with coil embolization on treatment of patients with intracranial wide-necked aneurysms.Methods:In total 83 patients with intracranial wide-necked aneurysms,38 patients(observation group)were treated with endovascular stent combined with coil embolization,and 45 patients(control group)were treated with non-stent-assisted therapy.The Efficacy and recurrence of the two groups were followed-up and observed.Results:In the observation group,postoperative immediate angiography displayed in 38 cases of complete embolization without second complete embolization and incomplete embolization.The embolization effect in the observation group was better than that in the control group(Z=-2.083,P＜0.05).In the observation group,the occurrence rates of aneurysm rupture,coil shift,extrusion,unwinding,arterial tumor ischemic events and cerebral vasospasm were 2.63%,0.00%,5.26%and 7.90% respectively,not significantly different compared with the control group(P＞0.05).During the follow-up,the recurrence rate of aneurysm between the two groups had no statistical significance(P＞0.05).Conclusion:Endovascular stent combined with coil embolization in the treatment of intracranial wide-necked aneurysms is effective and safe.

endovascular stent;coil;intracranial wide-necked aneurysms;clinical efficacy

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.008

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中3201醫(yī)院神經(jīng)外科

陜西 漢中723000 2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖與組織胚胎學(xué)系

西安 710061

2015-10-29

錢亦華

3139321722 @qq. com