互聯(lián)網(wǎng)撬動(dòng)醫(yī)療體制革新

□ 文/杜 創(chuàng)

互聯(lián)網(wǎng)撬動(dòng)醫(yī)療體制革新

□ 文/杜 創(chuàng)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，即以互聯(lián)網(wǎng)為媒介的醫(yī)療服務(wù)及其周邊服務(wù)，如網(wǎng)上健康資訊、在線咨詢、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、在線診療、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約上門、醫(yī)院信息化（就醫(yī)流程優(yōu)化）、醫(yī)生輔助系統(tǒng)、可穿戴設(shè)備（慢病管理）、醫(yī)藥電商等。這是比較寬泛的概念使用方法，也有人使用狹義的定義，即僅指在線診療（網(wǎng)上診斷）。本文沿用寬泛的定義。2014年，與大洋彼岸的美國(guó)幾乎同時(shí)，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域迎來(lái)爆發(fā)性增長(zhǎng)，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型背景下，一時(shí)成為社會(huì)，尤其是投資界熱門話題。政策制定者和研究者尤其關(guān)注：互聯(lián)網(wǎng)會(huì)為中國(guó)醫(yī)改帶來(lái)什么？

當(dāng)前醫(yī)療體制的“痛點(diǎn)”

2009年，我國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。7年過(guò)去，新醫(yī)改取得了一定的成就，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域部分問(wèn)題得到緩解，尤其是“需求側(cè)”—醫(yī)療保障體系建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，實(shí)際保障水平也大幅度提高。但是，“供給側(cè)”仍有兩大“痛點(diǎn)”未見(jiàn)顯著改觀。一是醫(yī)療資源配置失衡，優(yōu)質(zhì)資源集中于大城市三級(jí)醫(yī)院。其結(jié)果，便是病人向大醫(yī)院集中、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀。二是價(jià)格機(jī)制扭曲，體現(xiàn)醫(yī)生人力資本價(jià)值的診費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用被嚴(yán)重低估，以藥補(bǔ)醫(yī)、以檢補(bǔ)醫(yī)等導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重。上述問(wèn)題其實(shí)也是新醫(yī)改一直要面對(duì)的問(wèn)題。7年來(lái)，相關(guān)部門出臺(tái)了一系列政策文件、措施，力圖解決供給側(cè)問(wèn)題，但是收效甚微：城市公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制缺失，社會(huì)辦醫(yī)“玻璃門”現(xiàn)象嚴(yán)重，“醫(yī)藥分開(kāi)”難見(jiàn)實(shí)效。

問(wèn)題根源在于醫(yī)療衛(wèi)生體制的行政化。

這種行政化，首先表現(xiàn)在以行政手段實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理制度，人為將醫(yī)院分為三、六、九等，即一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，各級(jí)之內(nèi)再分甲、乙、丙等，等于明白無(wú)誤地告訴患者和醫(yī)生，三甲醫(yī)院是最好的醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)院是相對(duì)差的，看病最好要去三甲醫(yī)院，就業(yè)也要爭(zhēng)取去三甲醫(yī)院。再加上事業(yè)單位人事管理制度對(duì)體制內(nèi)醫(yī)生的“捆綁效應(yīng)”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于大城市、大醫(yī)院就不足為奇了。在這樣的體制現(xiàn)狀和民眾預(yù)期之下，即使三甲醫(yī)院有少數(shù)大醫(yī)生愿意走出體制，受雇于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，甚至自己開(kāi)診所，短期內(nèi)也難以吸引到足夠的病人。于是，病人向大醫(yī)院集中成為均衡狀態(tài)，難以打破。

這種行政化，還表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制。壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)賣藥、做檢查來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn)，本質(zhì)上是醫(yī)療價(jià)格管制的結(jié)果。盡管管制者多少意識(shí)到了價(jià)格扭曲帶來(lái)的問(wèn)題，并試圖調(diào)整，但是“提高體現(xiàn)醫(yī)生人力資本價(jià)值的診費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的政策口號(hào)已經(jīng)喊了二十余年，其結(jié)果不過(guò)是這次將掛號(hào)費(fèi)從1元漲到2元，下次再漲到3元，以藥補(bǔ)醫(yī)、以檢補(bǔ)醫(yī)的局面并無(wú)改觀。這里問(wèn)題的關(guān)鍵是：什么才是合理的醫(yī)療價(jià)格，只能由市場(chǎng)決定，管制者是定不準(zhǔn)價(jià)格的。如果管制者可以定準(zhǔn)價(jià)格，我們也就不需要從計(jì)劃體制走向市場(chǎng)體制了！

鑒于這些弊端，醫(yī)療體制“去行政化”已成為必須。但是，如何才能去行政化呢？

杜 創(chuàng)

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心副主任

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)：資源整合者

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療優(yōu)化醫(yī)療體制的可能性

要打破從行政主管部門到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化鏈條，在體制內(nèi)“轉(zhuǎn)圈圈”是無(wú)濟(jì)于事的。過(guò)去數(shù)年，醫(yī)改政策一直強(qiáng)調(diào)“管辦分開(kāi)”、“政事分開(kāi)”，但效果并不明顯，即是明證。關(guān)鍵還在于醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，擺脫事業(yè)單位編制，形成醫(yī)生與醫(yī)院之間的市場(chǎng)契約關(guān)系。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)在成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家早已是主流，醫(yī)院只是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的平臺(tái)之一。（即使在公立醫(yī)院占主導(dǎo)的英國(guó)，全科醫(yī)生也是自由執(zhí)業(yè)的。）然而，如何才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)呢？醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)需要平臺(tái)。在國(guó)內(nèi)，限于各種政策的實(shí)際制約，僅僅出臺(tái)文件允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)開(kāi)診所，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)可能提供有力支援。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，如美國(guó)的Teladoc等在線診療平臺(tái)，有三個(gè)基本特征（圖1）。（1）提供了多種服務(wù)：既為患者服務(wù)，也為醫(yī)生服務(wù)。（2）平臺(tái)有雙邊正外部性：平臺(tái)上注冊(cè)的醫(yī)生越多、平均醫(yī)術(shù)越高，則患者越愿意使用該平臺(tái)尋找合適的醫(yī)生；而平臺(tái)吸引的患者越多，則越多醫(yī)生愿意在該平臺(tái)注冊(cè)。（3）雙側(cè)壟斷定價(jià)（最優(yōu)價(jià)格結(jié)構(gòu)）：平臺(tái)組織對(duì)兩側(cè)都有定價(jià)能力，可以選擇最優(yōu)的價(jià)格結(jié)構(gòu)：是對(duì)醫(yī)生收費(fèi)還是對(duì)患者收費(fèi)（普通醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用之外，使用平臺(tái)的費(fèi)用），還是兩側(cè)都收取一定的費(fèi)用。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)：互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)提供者

國(guó)內(nèi)一些領(lǐng)先的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，如微醫(yī)集團(tuán)（掛號(hào)網(wǎng)）、春雨醫(yī)生等，正在從單純的就醫(yī)咨詢、掛號(hào)服務(wù)等轉(zhuǎn)型在線診療或線上線下整合，初步展現(xiàn)出上面一些基本特征，可望促進(jìn)分級(jí)診療、形成市場(chǎng)決定醫(yī)療價(jià)格的機(jī)制，進(jìn)而撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體制的革新。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

第一，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)匯聚核心資源、招牌資源。國(guó)內(nèi)一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，從醫(yī)療外圍服務(wù)或醫(yī)療體制痛點(diǎn)入手，已經(jīng)積累了一定的資源，尤其是患者群。比如很多以提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)為主的網(wǎng)站，注冊(cè)患者規(guī)模龐大；一旦時(shí)機(jī)成熟，加上合理的機(jī)制，是有可能發(fā)揮導(dǎo)流作用的。而在醫(yī)生這一側(cè)，目前階段出來(lái)自由執(zhí)業(yè)的多是招牌醫(yī)生，但分散于全國(guó)各地；借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，有可能整合這非常有限的招牌資源，實(shí)現(xiàn)最大程度的外溢效應(yīng)。

第二，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)可以采取更靈活的價(jià)格結(jié)構(gòu)。目前部分公立醫(yī)院可以利用過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、紅包、回扣等方式，突破醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥價(jià)格管制；但其價(jià)格結(jié)構(gòu)從根本上是扭曲的。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)也無(wú)法改變醫(yī)藥價(jià)格管制本身，不過(guò)有更大的回旋空間設(shè)計(jì)醫(yī)生報(bào)酬、平臺(tái)本身的收費(fèi)等，優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)、吸引醫(yī)生患者加入平臺(tái)的潛力很大。而且，與公立醫(yī)院相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)可依賴更加靈活的資本市場(chǎng)，融資項(xiàng)目的試錯(cuò)空間更大。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)制約和政策建議

盡管存在著這些積極的可能性，我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到：可能性會(huì)否變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，還取決于一系列條件。其實(shí)要從廣義角度論中國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，“××系醫(yī)院”通過(guò)搜索引擎導(dǎo)流可能是最早的典型案例了。此外，體制內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)也探索有年，但一直處于可有可無(wú)的角色，并未顯著改觀醫(yī)療資源配置。這些例子提示我們：互聯(lián)網(wǎng)能否撬動(dòng)醫(yī)療體制革新，關(guān)鍵是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)在承擔(dān)什么樣的角色。

如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)只是單純的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)提供者（圖2），則其和醫(yī)生一樣，本質(zhì)上只是醫(yī)院吸引患者、為患者服務(wù)的生產(chǎn)要素之一（盡管只是簽約關(guān)系而非雇傭關(guān)系）。此時(shí)真正有資源配置能力的平臺(tái)是醫(yī)院本身而非互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)（或更準(zhǔn)確地說(shuō)是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)提供商）并不會(huì)對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制產(chǎn)生根本性影響，反而可能會(huì)強(qiáng)化現(xiàn)行體制，比如三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)流程優(yōu)化，可能會(huì)促使病人進(jìn)一步向三級(jí)醫(yī)院集中；甚至可能放大現(xiàn)體制的弊端，比如前文所舉“××系醫(yī)院”的例子。

相反，如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不僅僅是技術(shù)服務(wù)提供者，同時(shí)承擔(dān)了資源配置者的角色，成為醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)和患者網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建者、協(xié)調(diào)者，“鯰魚效應(yīng)”才可能出現(xiàn)。這里的差別，其實(shí)也就是“+互聯(lián)網(wǎng)”與“互聯(lián)網(wǎng)+”的差別在醫(yī)療領(lǐng)域的表現(xiàn)。

如何推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)成為資源配置者？除了平臺(tái)自身的戰(zhàn)略訴求以外，政府的政策導(dǎo)向也很關(guān)鍵。以“網(wǎng)上診斷”的合法性為例，目前有一定爭(zhēng)議，即使在美國(guó)也是如此，因其對(duì)既得利益的觸動(dòng)很大。前文提到的Teladoc是美國(guó)最大的在線診療平臺(tái)，多年來(lái)一直陷入與Texas Medical Board （特定醫(yī)生團(tuán)體）的法律訴訟，至今未了。就我國(guó)現(xiàn)實(shí)而言，政策導(dǎo)向的空間很大，我們有下列建議。第一，在線診療的監(jiān)管原則：“堅(jiān)持資質(zhì)、放開(kāi)形式”?！皥?jiān)持資質(zhì)”，即不論網(wǎng)上診斷、面對(duì)面診斷，都必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)生做出的診斷，無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)者不能診斷，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不能雇傭簽約醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。然而，網(wǎng)上診斷本身只是形式，不必以行政手段禁止；是否符合醫(yī)學(xué)規(guī)律、有沒(méi)有效果，哪些病種網(wǎng)上診斷效果更好、哪些更差，這些都交醫(yī)院、醫(yī)生專業(yè)判斷，患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)自主選擇。第二，減少對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的直接行政干預(yù)。允許社會(huì)力量在不違反法律的前提下，搭建各種形式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)。尊重行業(yè)首創(chuàng)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療適用的病種范圍、業(yè)務(wù)范圍等，只要不涉及財(cái)政資金投向，盡量不要出臺(tái)所謂“指導(dǎo)意見(jiàn)”，允許試錯(cuò)，才有創(chuàng)新發(fā)展。第三，實(shí)施醫(yī)師執(zhí)業(yè)“區(qū)域注冊(cè)”（比如只要在北京范圍內(nèi)即可執(zhí)業(yè)，不必限于特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)），解決多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)障礙。

古希臘哲人阿基米德曾說(shuō)：“假如給我一個(gè)支點(diǎn)，我就能撬動(dòng)地球”?；ヂ?lián)網(wǎng)會(huì)是中國(guó)醫(yī)療體制革新的那個(gè)支點(diǎn)嗎?我們拭目以待。

責(zé)任編輯：向坤

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