張洪義教授治療慢性泄瀉的思路與經(jīng)驗*

雒明池，師　帥，2（.天津市河?xùn)|區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張洪義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津30060；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京00053）

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張洪義教授治療慢性泄瀉的思路與經(jīng)驗*

雒明池1，師帥1，2
（1.天津市河?xùn)|區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張洪義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津300160；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

摘要：介紹全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師、天津市名中醫(yī)張洪義教授臨床治療慢性泄瀉的經(jīng)驗。慢性泄瀉作為內(nèi)科常見疾病，病機繁多復(fù)雜。從張教授的辨治思路入手，對其常用的5種治療方法進行分析：1）苦寒健胃，清熱燥濕；2）補瀉并用，調(diào)理肝脾；3）通利小水，以實大便；4）收斂固攝，澀腸止瀉；5）溫中行氣，健脾升陽。同時介紹張教授部分經(jīng)驗用藥和驗案舉例。

關(guān)鍵詞：慢性泄瀉；治療經(jīng)驗；張洪義

張洪義（1939-），男，天津市名中醫(yī)，2000年被譽為中國世紀專家，2003年被中華醫(yī)學(xué)創(chuàng)新學(xué)術(shù)委員會評為國際有突出貢獻的知名專家，原天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系主任，現(xiàn)任天津中醫(yī)藥大學(xué)顧問，教授，博士生導(dǎo)師，任全國中醫(yī)臨床診斷專業(yè)委員會主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會顧問、香港中華名醫(yī)協(xié)會理事、香港亞洲中醫(yī)院副院長兼專家組組長、中國管理科學(xué)研究院特約研究員、國際醫(yī)學(xué)聯(lián)合診療中心注冊網(wǎng)絡(luò)職業(yè)醫(yī)師，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年，先后在國內(nèi)外高等學(xué)府任教，多次赴新西蘭、韓國、馬來西亞、越南、中國香港診療、講學(xué)，曾主持國內(nèi)外大型學(xué)術(shù)研討會，擅長運用興奮抑制雙向調(diào)節(jié)治療頑固性失眠、抑郁癥，運用活血化瘀法治療糖尿病及其合并癥、泌尿系統(tǒng)疾病、老年病，中醫(yī)腎虛所致性功能障礙等疑難雜癥，尤其是對于頑痹怪癥運用蟲類藥治療每獲奇效，主持編寫的《中醫(yī)實驗診斷學(xué)》獲天津市級（省部級）科研成果。一般說來，慢性泄瀉為難治性疾病，長期持續(xù)的腹瀉狀態(tài)易導(dǎo)致營養(yǎng)不良[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多責(zé)之于菌群易位、短鏈脂肪酸生成障礙、食物過敏、胃腸激素分泌紊亂、寄生蟲、基因調(diào)控[2-5]等，臨床治療效果并不理想。但中醫(yī)藥在治療該類疾病中具有優(yōu)勢[6]。張洪義教授臨床曾成功治療許多經(jīng)久不愈的慢性泄瀉患者，積累了豐富的經(jīng)驗。

1　辨治思路

1.1論瀉尤重整體，重視個體化治療張洪義教授認為，人體是一個有機的整體，在疾病的病因病機分析和診斷治療中需要充分考慮到全身各個臟腑之間的緊密聯(lián)系。這一觀點在慢性泄瀉的治療過程中能得到全面的體現(xiàn)。泄瀉之所以呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作、時發(fā)時愈或持久不愈的病變規(guī)律，與各臟器之間的功能變化和整體健康狀況密切相關(guān)[7]。在泄瀉的發(fā)展過程中，起源于局部的病理損害往往累及整體。譬如久泄之后，中氣受損，脾失健運，則不能充養(yǎng)周身，轉(zhuǎn)生他病，又易感染濕邪，產(chǎn)生新的病理狀態(tài)。同時，全身狀況的下降又會對局部病變的改善產(chǎn)生制約，影響著整體療效。所以，張教授臨證遵循中醫(yī)“整體觀念”的指導(dǎo)思想，在對患者病情進行整體分析的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)個體化治療。

1.2治瀉強調(diào)動靜結(jié)合，反對呆補張教授強調(diào)慢性泄瀉的治療應(yīng)動靜結(jié)合，在治療過程中經(jīng)常囑咐患者一定要保持每天半小時到1小時的體育運動。如《素問·六微旨大論》所說：“夫物之生從于化，物之極由乎變，變化之相薄，成敗之所由也?！彪S著社會逐步向老齡化趨勢發(fā)展，老年退行性病變不斷增加。由于年齡老化所致的臟器結(jié)構(gòu)和功能改變，以及伴隨發(fā)生的代謝調(diào)節(jié)障礙，使人體出現(xiàn)各種生理功能的漸進性減退。因此張教授認為活動對中老年人的意義尤為重大。每天規(guī)律而適度的體育鍛煉，能改善血液循環(huán)系統(tǒng)的機能狀況、增強脾胃功能，進一步促進水谷的化納，對藥物治療慢性泄瀉起到重要的輔助作用。所謂“成敗倚伏生乎動，動而不已，則變作矣?！遍L期堅持體育運動，會使體內(nèi)正氣充足，疾病自然向痊愈的方向發(fā)展。

1.3臨證諸法并用，標本兼治傳統(tǒng)的中醫(yī)治療常將慢性泄瀉從“虛”論治，而張教授認為，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)及生活規(guī)律的紊亂，結(jié)合氣候和患者的體質(zhì)變化，病性屬純虛者少，虛實夾雜者多，實者多由濕邪挾寒或挾熱而留戀，虛者多因久泄而出現(xiàn)氣陰不足。病情多較復(fù)雜，單一環(huán)節(jié)的治療無法解決長期病程中由于各種病因產(chǎn)生的諸多病理因素。故而治療的方法也應(yīng)重視整體，綜合治療。具體體現(xiàn)為以下三方面。

張教授治療慢性泄瀉非常重視臟腑之間的促進、抑制和協(xié)同作用，在整體觀念的指導(dǎo)下，提出“脾胃腸疾患重在調(diào)肝”的學(xué)術(shù)觀點。認為肝氣如果得到了疏泄，有利于脾胃氣機通暢和功能改善，能夠加快慢性泄瀉痊愈的速度，也能避免脾土因肝木的抑制而導(dǎo)致泄瀉加重。再者肝主疏泄，為魂之所居，調(diào)肝使得情志舒暢，有利于全身各臟腑的整體恢復(fù)。

在針對慢性泄瀉采用的具體治則方面，張教授認為在病因病機較為復(fù)雜的情況下，應(yīng)當諸法并用、標本兼治，才能取得較為良好的效果。如慢性泄瀉經(jīng)年不愈者，雖未見明顯短氣、胖大齒痕舌、臟器下垂等中氣下陷的癥狀，但久泄之余，定無完氣，此時在辨證治療的基礎(chǔ)上酌加補氣升提之品，往往能收出其不意之效，并起沉疴于未然。

張教授對于整體觀的應(yīng)用，不僅體現(xiàn)在治法和藥物上。從慢性泄瀉紊亂的病因病機出發(fā)，他認為在整個治療過程中需要患者的密切配合，在飲食、生活、情志等諸多方面都進行相應(yīng)調(diào)整[8]，進行綜合治療。對慢性泄瀉的患者，張教授常于接診行將結(jié)束時囑咐：“三餐應(yīng)按時定量，以素菜和糧食為主，忌生冷、油炸、辛辣等刺激性食物；生活要規(guī)律，情緒要穩(wěn)定?！?/p>

1.4重視辨病與辨證結(jié)合，中西醫(yī)互補從中醫(yī)“病”、“證”的概念來講，“病”是具有特定演變規(guī)律的完整過程；而“證”是疾病某一特定階段的病理概括。對此，張教授提出對于慢性泄瀉，應(yīng)當辨病施治與辨證論治相結(jié)合，既要抓主要矛盾，也要兼顧矛盾的主要方面。許多古籍文獻中對泄瀉的治療皆為“單病單方”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)某些藥物、方劑對慢性泄瀉具有“廣譜”的療效，并不局限于證型。如果過分強調(diào)單純的辨證論治，摒棄辨病論治，則會丟掉前人的寶貴經(jīng)驗，也會限制許多在臨床卓有成效的治療藥物的應(yīng)用。所以，將辨病施治與辨證論治相結(jié)合，既發(fā)揚了傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)特色，也滿足了臨床治療的客觀需求?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪f的：“謹守病機，各司其屬。”就是對“病”、“證”結(jié)合的最好闡釋。

張教授在臨床治療慢性泄瀉的觀點上，強調(diào)中西醫(yī)互補。今天的中醫(yī)人在繼承古人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，需要與時俱進，衷中參西。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然與中醫(yī)學(xué)的思維體系不同，但其病理闡述明確，儀器檢查先進，可以為中醫(yī)的治療提供參考。對于慢性泄瀉的診斷和治療，在有條件的情況下應(yīng)當充分參考現(xiàn)代儀器的檢查結(jié)果，排查一些傳統(tǒng)中醫(yī)四診容易忽略的疾病。中西合參，不拘成法，重視患者的疾苦和治療效果。

2　常用治法

2.1苦寒健胃，清熱燥濕張教授認為，久瀉久痢，多由飲食失于“節(jié)、潔”兩字所起，故濕熱搏結(jié)于胃腸，水谷不分，溏薄而下。治療當從清熱燥濕入手。祛除濕熱是治療脾胃疾病的重要環(huán)節(jié)，苦可化濕，寒能清熱，濕去熱清，則中焦之困得解，脾胃之病得愈，胃土也隨之得健[9]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“胃宜降則和”，苦寒亦能助胃氣之和降。張教授針對慢性泄瀉有濕熱者，常用楊士瀛《兵部手集方》所載“香連丸”。原方用治赤白痢疾，膿血相雜，里急厚重。張教授因“泄痢皆兼于濕”之說，取黃連直折降下，木香溫和而行，誠如汪昂“開發(fā)郁結(jié)，流濕潤燥”之謂。

2.2補瀉并用，調(diào)理肝脾脾胃與肝的關(guān)系相當密切，肝性喜條達，肝氣得到疏泄，則脾胃氣機通暢，升降相宜，水谷能得脾之運化。若肝氣郁滯或肝火上炎，木旺克土，脾胃功能則會受到抑制，水谷不化而成泄。故《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！睆埥淌谥委熜篂a重視調(diào)肝為先，?；脛⒉荽巴礊a要方，去防風(fēng)、陳皮，取白芍、炒白術(shù)。健脾柔肝，抑木扶土。白術(shù)味甘苦性溫，為“脾臟補氣健脾第一要藥”；芍藥味酸善收斂，李中梓謂：“酸之一味，能助收肅之權(quán)。《經(jīng)》云‘散者收之’，是也?！眱伤幒嫌?，瀉肝實脾，能得張仲景深意。藥味雖簡，臨證運用得當卻有四兩撥千斤之妙。

2.3通利小水，以實大便小腸不能分清去濁，谷物不納，津液流失，水液與糟粕夾雜而下，故大便溏薄，而成慢性泄瀉?！兜は姆āば篂a》謂：“殊不知多因于濕，惟分利小水最為上策?！贬槍Υ祟愋篂a，張仲景在《傷寒論·辨少陰病脈證并治法第十一》中提到：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！钡珬l文除下利外，尚兼有嘔渴、心煩不寐諸癥，張仲景用豬苓湯治療少陰熱化證陰虛水熱之有水停[10]，利水兼滋陰，非獨為泄瀉而設(shè)。張教授化裁經(jīng)方，臨證加減，去豬苓湯中清熱養(yǎng)陰之滑石、阿膠，取豬苓、茯苓、澤瀉，利小水而實大便，如張介賓在《景岳全書·泄瀉》所說：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！?/p>

2.4收斂固攝，澀腸止瀉久泄之后，正氣不足，腸道滑利，辨證雖除根本，但泄瀉癥狀仍不能完全恢復(fù)，或恢復(fù)后極易復(fù)發(fā)。此時當投固澀之品，收斂腸道，配合余藥標本同治，才能使魄門開闔有度，正常地排出糟粕。如李士材在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提到：“注泄日久，幽門道滑，雖投溫補，未克奏功，須行澀劑，則變化不愆，揆度合節(jié)，所謂‘滑者澀之’是也?！睆埥淌谂R床遵循古法，針對泄瀉之長久者，方師李東垣《蘭室秘藏》訶子皮散，選用其君藥訶子肉、罌粟殼，另選芡實、五味子作為配伍，純走收澀，以澀去其脫而除其滑是也。

2.5溫中行氣，健脾升陽《素問·臟氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”素體脾胃虛寒，陽氣鼓動無力，不能運化水谷，則成泄瀉；亦有正氣不足、寒氣入里者，如秦景明在《癥因脈治·內(nèi)傷泄瀉》談到：“或大病后，過服寒冷，……皆成脾虛泄瀉之癥。”或脾胃升降失宜，清陽不能升于上則衰于下，不能推動脾胃氣機運化，使水反為濕，谷反為滯，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“清氣在下，則生飧泄”是也。故而治療當以溫運脾陽為主，張教授臨床常用肉豆蔻、干姜、蓽撥，3藥溫中行氣燥濕，能治虛寒泄瀉。清陽不升者，張教授慣用炙黃芪、升麻、葛根、柴胡4藥，健脾補氣，升提清陽。使陰平陽秘，升降相因，泄瀉自除。

3　經(jīng)驗用藥

3.1清熱燥濕——黃連、馬齒莧、秦皮黃連善去脾胃大腸濕熱，《本草正義》謂其：“苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火。”為治瀉痢要藥。馬齒莧具有清熱解毒，涼血止痢之功，為治痢疾的常用藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表示其水煎液對痢疾桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、金黃色葡萄球菌等引發(fā)腸道泄瀉的多種細菌均有不同程度的抑制作用。張教授臨床用于配伍黃連、秦皮治療慢性泄瀉，別出心裁。秦皮性苦寒而收澀，《本草綱目》曰：“治下痢、崩帶，取其收澀也。”故常用于治療濕熱瀉痢，里急后重。張教授臨床用此三藥清熱燥濕止泄，效果良好。

3.2溫陽化濕——木香、肉豆蔻、干姜、蓽茇《本草求真》曰：“木香，味辛而苦，下氣寬中，為三焦氣分要藥?！蹦鞠隳苄列锌嘟?，善行大腸之滯氣，為治濕熱瀉痢里急后重之要藥。張教授常將其與黃連配伍，取香連丸之法，寒溫并用。肉豆蔻溫中澀腸止瀉，《本草經(jīng)疏》謂其：“理脾開胃，消宿食，止泄瀉之要藥”，又道“溫氣能和中通暢”，體現(xiàn)張教授治療慢性泄瀉重視調(diào)和的思想。干姜辛熱之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》上說它能“溫中”治“腸澼下痢”。蓽茇溫中散寒，《本草便讀》云：“陽明濕火者，皆可用此從治之?！睆埥淌诔⒏山⑸溰刈鳛閷λ幭囗殲橛?，或配伍草果、草豆蔻，用治中焦虛寒泄瀉，往往能令患者癥狀大為改善。

3.3升提清陽——炙黃芪、升麻、葛根、柴胡《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認為黃芪“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”。能補能升，是補中益氣的要藥。升麻、柴胡、葛根3味，稟極清之氣，升于九天，藏德不止，故不下也，能鼓舞脾胃清陽而止泄瀉。對于慢性泄瀉多年者，張教授認為其中氣下陷雖未必見于癥，但必有是證。常4藥合用，每每能收獲奇效。

4　驗案舉例

患者，女，27歲，2012年12月8日初診。主訴：大便次數(shù)增加伴上腹脹痛半年余?；颊咦允鼋肽陙泶蟊愦螖?shù)增多，每日3～4次，伴有上腹部隱隱脹痛?，F(xiàn)大便不成形，有黏液，且黏膩臭穢，便后不易沖去。每次便前腹痛劇烈伴腸鳴音，便意急劇。

初診：患者面色萎黃，肢軟乏力。舌紅，裂紋遍布全舌，溝壑深邃如刀割，裂紋中無苔，舌體胖大而邊有齒痕；舌苔花剝而薄黃膩。脈滑數(shù)無力。

中醫(yī)診斷：慢性泄瀉。

辨證：大腸濕熱證。

治則：清熱燥濕，行氣止痛。方用香連丸加味。

黃連12 g，木香12 g，馬齒莧30 g，秦皮12 g，肉豆蔻12 g，厚樸30 g，豬苓30 g，澤瀉12 g，訶子肉30 g，芡實12 g，百合12 g，烏藥12 g，炙黃芪30 g，太子參30 g，丹參30 g，檀香12 g，砂仁12 g，黃柏12 g，萆薢12 g，延胡索10 g（7劑，水煎服）。

2012年12月15日2診，自述服藥2劑后大便次數(shù)減少，大便漸趨成形，每日一行，上腹部脹痛的癥狀也得到消除。舌上裂紋中已隱隱生苔。但因裂紋舌未完全恢復(fù)，恐諸癥有反復(fù)，囑繼續(xù)服藥以鞏固療效。又服藥21劑后癥狀皆除，患者面色趨于明潤，故停藥。其時正值冬季，張教授囑咐患者注意保暖，飲食避免寒涼、辛辣等刺激胃腸的食物，三餐規(guī)律、調(diào)適情志。3個月后隨訪無復(fù)發(fā)。

按：患者因腹瀉及上腹脹痛來診，可見肢軟乏力、舌體胖大、伴見齒痕、質(zhì)裂苔剝等氣陰不足之象，但張教授認為上癥皆由久瀉傷及氣陰所致，此時若急于壅補，將如吳瑭所言：“潤之則病深不解。”患者便臭穢、苔薄黃，是熱盛于內(nèi)；里急、便黏、苔膩、脈滑，是濕留于下；上腹脹痛，腸鳴亢進，是氣滯于中。故張教授緊扣主癥，辨為大腸濕熱證。認為當以攻除邪實為治則，選清熱燥濕、行氣止痛為治法，其余諸癥，可以兼取它法以助之。故用黃連、木香兩藥為君。馬齒莧、秦皮、黃柏、萆薢擅清熱止瀉，以輔黃連之泄降；患者疼痛明顯，由于不通則痛，故聯(lián)用厚樸、延胡索、百合湯、丹參飲諸藥以行氣活血止痛，又能助木香溫和流通之力，上藥共以為臣?；颊邼裥傲魬?，佐以豬苓、澤瀉，又能利前以實后；久泄不止，添訶子肉、芡實，聯(lián)秦皮以收澀；虛象明顯，故取炙黃芪、太子參補中之力，與黃連、厚樸之屬升降相因，合百合、芡實之類氣陰雙斂。緊扣主癥，重在攻邪，諸法并用，佐以補澀，故收奇效。

5　結(jié)語

張洪義教授治療慢性泄瀉，重視整體，動靜結(jié)合，法度嚴謹，辨證準確。遵循前人之法，或清熱、或和解、或利水、或收斂、或溫陽。卻又不拘一格，自有創(chuàng)見。從患者的實際病情出發(fā)，或單用一法，或數(shù)法并舉。用藥組方一絲不茍，中西合參，知常達變，從不拘泥于成法，惟求療效。晚生后學(xué)，當作效仿。

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（本文編輯：馬英，于春泉）

Therapeutic experience and thinking of chronic diarrhea by Professor ZHANG Hong-yi

LUO Ming-chi1，SHI Shuai1，2

（1.ZHANG Hong-yi Inheritance Chinese Medical Studio of the National Veteran Experts of Traditional Chinese Medicine of Tianjin Hedong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300160, China; 2.Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China）

Abstract:This paper is to summarize the treatment experience of chronic diarrhea by Professor Zhang Hong-yi from five aspects：1）Clear heat and dry dampness to harmonize the stomach by bitter-cold medicine.2）Soothe the liver and rectify the spleen with both attack and supplementation.3）Promote urination to dry stool. 4）Astringe the intestines and arrest diarrhea. 5）Warm the center，rectify Qi and fortify the spleen by raise Yang. In addition，part of habitually medicine and case will be given.

Key words：chronic diarrhea；therapeutic experience；ZHANG Hong-yi

收稿日期：（2016-01-20）

通訊作者：師帥，E-mail：shawshw@126.com。

作者簡介：雒明池（1963-），男，碩士，副主任醫(yī)師，長期從事中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)、科研、臨床工作。

*基金項目：國家中醫(yī)藥管理局項目：張洪義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2016.04.01

中圖分類號：R256.34

文獻標志碼：A

文章編號：1672-1519（2016）04-0193-04