重癥腦卒中鼻飼患者的護(hù)理

鄧家珍

【摘要】由于人口老齡化及生活方式改變等因素，腦卒中的發(fā)生率明顯增加?；颊甙l(fā)病后多處于昏迷狀態(tài)，為保證營(yíng)養(yǎng)及藥物定時(shí)供給，通常在發(fā)病后插入鼻飼管進(jìn)行鼻飼。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；鼻飼；護(hù)理

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一，意識(shí)障礙、吞咽障礙等為腦卒中的常見(jiàn)癥狀，多數(shù)患者因而不能由口進(jìn)食，進(jìn)而采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，雖然鼻飼營(yíng)養(yǎng)是維持腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)和熱能需求，防止機(jī)體代謝及水鹽電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)患者康復(fù)的主要方法之一，但同時(shí)也會(huì)引起各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)[1]。鼻飼的進(jìn)行將由專業(yè)護(hù)理人員提供全面的專業(yè)服務(wù)使護(hù)理質(zhì)量更有保證，各種相關(guān)并發(fā)癥、不良反應(yīng)均能得到及時(shí)清除和有效控制，保持患者的營(yíng)養(yǎng)供給，降低病死率，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量同時(shí)也減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科于2014年11月～2015年10月對(duì)52例重度腦卒中鼻飼的患者進(jìn)行護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1.一般資料

選擇2014年1月～2015年10月在我院住院治療的重度腦卒中患者52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；③入院后存在吞咽困難，給予留置胃管，鼻飼飲食。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患其他腦部疾病如帕金森、多系統(tǒng)變性、老年性癡呆等。

2.鼻飼管的置入及固定

2.1鼻飼管的置入：為防止置管過(guò)程中誤吸發(fā)生，先吸盡患者口咽及鼻腔內(nèi)分泌物，然后測(cè)量需要插入的長(zhǎng)度，相當(dāng)于前額發(fā)際至胸骨劍突處，一般成人為45cm～55cm。置管時(shí)撤去枕頭，讓患者頭向后仰，用石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，左手托住胃管，右手拿住胃管前端，從鼻腔緩慢插入至咽喉部時(shí)，將床頭抬高30°，將患者頭部托起使下頜靠近胸骨柄，盡量靠近健側(cè)，以增大置管時(shí)咽喉部通道的弧度，便于胃管沿咽后壁滑行，迅速將胃管插入胃內(nèi)。

2.2鼻胃管的固定：如果鼻胃管不能妥善的固定很容易造成鼻胃管脫落，反復(fù)多次的插管，不僅會(huì)加重患者的痛苦，而且會(huì)引起胃液反流導(dǎo)致患者窒息死亡，因此必須合理的固定鼻胃管。我院常常選用3M絲綢膠布固定，一條約5cm，固定在鼻翼，一條約10cm。固定于面部靠近耳垂部位，這樣既可牢固固定，也可增加病人的舒適度。每日更換膠布及面部膠布的位置，可有效的防止膠布松脫。

3.鼻飼的護(hù)理

3.1體位給予患者高鼻飼時(shí)將床頭抬高30-45°，進(jìn)食后30-60min后再將床頭放下，有關(guān)報(bào)道，抬高床頭30-45°進(jìn)行鼻飼能減少吸入性肺炎的發(fā)生危險(xiǎn)性。痰多者鼻飼前為患者翻身叩背進(jìn)行吸清呼吸道內(nèi)分泌物，鼻飼后減少患者咳嗽，避免在鼻飼后30min內(nèi)進(jìn)行深部吸痰，以免發(fā)生刺激性劇烈咳嗽引起食物反流而致誤吸。每隔4h觀察患者鼻飼管位置一次，并詳細(xì)記錄，進(jìn)行胃腸功能的評(píng)估，監(jiān)測(cè)胃殘余量，如胃內(nèi)容物大于100ml時(shí)暫停鼻飼，并監(jiān)測(cè)胃腸功能情況，觀察腸鳴音。

3.2營(yíng)養(yǎng)液用量宜小，濃度由低到高。總量500～1000ml/d或遵醫(yī)囑。注入速度不宜過(guò)快，以60ml/h注入為開(kāi)始劑量為宜，患者耐受幾天后可調(diào)整為80～125ml/h。用藥時(shí)應(yīng)先將藥片研碎，溶解后再灌入，每次喂食后要用50ml溫開(kāi)水沖洗胃管，防止堵塞。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)天開(kāi)啟當(dāng)天使用，切勿隔天使用。因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后很易成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腹痛、腹瀉的發(fā)生。夏天開(kāi)啟時(shí)間相應(yīng)縮短；輸入的胃腸營(yíng)養(yǎng)液溫度要適宜，避免過(guò)冷或者過(guò)熱。一般鼻飼營(yíng)養(yǎng)液較為合適的輸注溫度在37℃～40℃，合適的營(yíng)養(yǎng)液鼻飼溫度，可明顯降低腹瀉的發(fā)生率。我們對(duì)腸功能部分或完全恢復(fù)的腦卒中患者，給予恒溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，避免了以往常規(guī)采用的定時(shí)定量針筒推注法造成的短時(shí)間內(nèi)胃腸內(nèi)滲透壓高，易引起腹瀉、腹脹的問(wèn)題，且能維持腸道正常的屏障功能。

3.3防止誤吸 誤吸是鼻飼嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練期， 由于吞咽困難、胃排空延遲、咳嗽反射減退等均可引起誤吸。故鼻飼過(guò)程中， 要防止脫管堵管。如發(fā)生誤吸， 應(yīng)立即停止鼻飼， 取右側(cè)位， 將頭部放低， 吸出氣道內(nèi)異物并抽吸胃內(nèi)容物， 以防進(jìn)一步返流而引起更加嚴(yán)重的后果。

3.4鼻飼管的觀察護(hù)理

（1）鼻咽部黏膜因胃管放置時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致鼻咽部黏膜損傷。每周更換胃管1次，晚上末次喂食后拔出，第2天早晨從另一側(cè)鼻孔插入。（2）防止堵管的發(fā)生。這種情況常因注入的食物未能全部碾碎或鼻飼液黏稠度太高造成，所以注入鼻飼飲食時(shí)應(yīng)在鼻飼前后沖入20ml-30ml溫開(kāi)水，順通胃管后方可注入鼻飼飲食。（3）注意觀察胃管進(jìn)入胃內(nèi)的長(zhǎng)度，如長(zhǎng)度變，應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止胃管脫出或者隨著胃蠕動(dòng)可能滑入十二指腸內(nèi)，需重新調(diào)整。（4）做好口腔護(hù)理，防止口腔及咽部的感染。（5）每次鼻飼時(shí)應(yīng)先回抽胃液，觀察胃液顏色，排除是否有消化道出血的可能，如無(wú)異常，再注入鼻飼飲食。

3.5鼻飼后的心理護(hù)理 患者鼻飼后會(huì)有焦慮、煩躁等情緒，作為護(hù)士應(yīng)該多與患者溝通，在工作中要仔細(xì)觀察。鼻飼對(duì)于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練期而言是一種安全、有效補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)供給。護(hù)理人員應(yīng)具備有關(guān)鼻飼方面的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，做好健康教育，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給。這對(duì)于改善神經(jīng)功能障礙，提高腦卒中患者康復(fù)期的生活質(zhì)量有著重要的意義。鼓勵(lì)患者配合康復(fù)醫(yī)師，努力做好吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。

留置胃管鼻飼是腦卒中昏迷及吞咽困難患者增加營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑。腦卒中病人鼻飼的護(hù)理是一系統(tǒng)的整體護(hù)理模式，除了進(jìn)行訓(xùn)練掌握鼻飼具體護(hù)理操作外，還應(yīng)加強(qiáng)局部吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理，加強(qiáng)與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師之間的協(xié)作。鼻飼已成重癥腦卒中綜合征治療的必要手段。針對(duì)鼻飼的常見(jiàn)并發(fā)癥，需要加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，采取一些必要的護(hù)理措施。這對(duì)于改善神經(jīng)功能障礙，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

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