重訂社會契約，構(gòu)建準全民公費醫(yī)療制度

顧昕

長期以來實行的退休者免繳費政策現(xiàn)在卻對醫(yī)保籌資的公平性、醫(yī)保給付的可持續(xù)性等諸多方面造成阻礙，嚴重影響著整個醫(yī)保體系運行的公平與效率。因此，需要建立準全民公費醫(yī)療制度，這也是重建福利國家、實現(xiàn)公共財政大轉(zhuǎn)型的重要環(huán)節(jié)

目前，全民醫(yī)保的目標已經(jīng)達成，但中國的基本醫(yī)療保障體系依然存在著諸多結(jié)構(gòu)性問題，導致其運行呈現(xiàn)碎片化的狀態(tài)。作為基本醫(yī)療保障體系的支柱之一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保╅L期以來實行退休者免繳費、享待遇的政策。這是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立之初確立的一項游戲規(guī)則，后載入了《中華人民共和國社會保險法》，成為一項法定制度。這一制度設(shè)計有其合理的歷史考量，但現(xiàn)在卻難以為繼了。因為其現(xiàn)在卻對醫(yī)?；I資的公平性、醫(yī)保給付的可持續(xù)性、醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)等諸多方面造成阻礙，嚴重影響著整個醫(yī)保體系運行的公平與效率。

退休者免繳費規(guī)則：歷史遺產(chǎn)與制度設(shè)計

1.歷史遺留。退休者免醫(yī)保繳費，是歷史的遺產(chǎn)。1998年12月14日頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例予以適當照顧?！边@意味著，不論繳費年限長短，參保者退休之后的醫(yī)療保障待遇都一樣，這顯然不公平。于是，部分地區(qū)很快就開始設(shè)置了醫(yī)保最低繳費年限，之后這一做法在全國推開，并且在2010年10月28日頒布的《中華人民共和國社會保險法》中得到確認。

退休者免繳費是市場轉(zhuǎn)型時期歷史背景的一種反映。當單位社會主義福利體制在市場轉(zhuǎn)型的進程中無以為繼之時，以社會統(tǒng)籌為特征的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立起來，并逐漸取代了單位福利體制中在職職工和離退休者都無需繳費的“勞保醫(yī)療”和“公費醫(yī)療”。在舊體制下，國家與職工（以及離退休者）實際上簽訂了一項社會契約，即國家向職工支付較低的工資，但為職工提供終身就業(yè)和社會保障（包括醫(yī)療保障）。這種社會契約在所有蘇聯(lián)式社會主義國家都存在，只不過中國落實這一社會契約的具體模式較為特殊而已。既然所有退休者在舊體制中已經(jīng)履行了社會契約，因此要求他們在新體系中繳費，一來屬國家違約行為，二來其微薄的退休金也根本無力負擔繳費。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在建立之初設(shè)立退休者繳費的規(guī)則實屬順理成章。退休者免繳費規(guī)則一直延續(xù)到今天，變成了一個典型的歷史遺留問題。

2. 制度設(shè)計?！渡鐣ｋU法》第二十七條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到的，可以繳費至國家規(guī)定年限?！庇纱丝梢?，退休者免繳費規(guī)則由最低繳費年限和法定退休年齡兩項內(nèi)容所組成。法定退休年齡是由養(yǎng)老保險政策所決定的。2015年，延長退休年齡既成為業(yè)已確定的社保政策，點燃了輿論的反對之火，而2016年擬議的退休者醫(yī)保繳費新政無異于火上澆油。

醫(yī)保繳費年限則是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的最重要游戲規(guī)則之一。年限的確定基本上是地方政府的職責，而究竟是哪一級地方政府的職責，基本上取決于醫(yī)保統(tǒng)籌層次。醫(yī)保統(tǒng)籌層次太低，是另一個長期以來難以解決的老大難問題。由于統(tǒng)籌層次全國沒有統(tǒng)一，醫(yī)保行政管理必定出現(xiàn)碎片型地方化的格局，就本文而言，其不良后果之一就是導致最低醫(yī)保繳費年限的規(guī)定五花八門。除省際差別之外，在同一個省內(nèi)，不僅不同統(tǒng)籌地區(qū)有差別，而且不同性別、不同身份的參保人員也有差別，從15年到30年不等。

除了時間長短有差別之外，關(guān)于繳費年限的解釋也出現(xiàn)了地方差異，即繳費年限究竟是累計計算還是必須連續(xù)計算？《社會保險法》規(guī)定繳費年限為累計計算，這意味著參保者因故（如工作變動、非自愿性失業(yè)、學習進修、搬遷等）而中斷參保，不影響其最低繳費年限的計算。可是，在實踐中，許多地方執(zhí)行的是“連續(xù)參保”的政策，即參保者如果因故斷保，則必須將斷保期間的參保費予以補繳，方能享受其退休后的醫(yī)保待遇。由于補繳費的規(guī)則細節(jié)上又有差別，從而導致退休者免繳費規(guī)則本身出現(xiàn)了極為復雜的地方差異。

這些看起來瑣碎的規(guī)則并非無關(guān)宏旨，而是對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保乃至整個基本醫(yī)療保障體系的運行，都會造成諸多不利的影響。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保面臨老齡化危機

退休者免繳費首當其沖的后果，就是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的老齡化及其對醫(yī)?；鹂赡墚a(chǎn)生的支付壓力。眾所周知，中國人口老齡化的趨勢已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，這一大趨勢必定會轉(zhuǎn)化為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的老齡化。退休者免繳費的游戲規(guī)則，加上針對住院服務(wù)的醫(yī)保給付水平的提高，必定會為醫(yī)?；鸬闹Ц对鎏眍~外壓力。中國學者就此展開過不少研究。共識性的結(jié)論是：隨著參保者的老齡化，繳費人群的規(guī)模相對變小，而高給付受益人群的規(guī)模相對增大，最終導致醫(yī)保老齡化危機。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的職退比（即繳費的職工與免繳費的退休者之比，又稱“負擔比”、“贍養(yǎng)比”），可以反映其老齡化的演變趨勢。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保試點之初，職退比都在10以上，尤其是在1995年，職退比達到16.2的高點，即每一位退休者有16.2位在職者為其承擔醫(yī)保繳費之責。退休者免繳費規(guī)則就是在這種背景下制定出來的。可是短短五年，職退比就大幅度下降，到21世紀來臨，已經(jīng)猛降到3.0上下的水平，并在此水平維持了十多年光景。到2014年，職退比下降到2.9。

可以說，自1998年“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！痹谌珖酵崎_之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保老齡化危機就面臨著隨時引爆的危險。當然，過去的20年間，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹈磕甓加挟斊诮Y(jié)余，因此累計結(jié)余逐年積累，其總額已經(jīng)達到了9449.8億元的高水平，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在全國和省級范圍內(nèi)還沒有出現(xiàn)支付危機。但這并不表明這一危機不存在，也不表明這一危機不會在未來爆發(fā)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系老齡化危機之所以尚未爆發(fā)，緣于諸多因素的協(xié)同作用?？梢詳嘌?，退休者免繳費政策的客觀效果是給城鎮(zhèn)職工醫(yī)保埋下了一個定時炸彈，只不過這一炸彈的引線過多，且相互纏繞在一起，無論通過何種精算分析，都無法判斷出其引爆的準確時間。但是，如果不修改游戲規(guī)則，這一定時炸彈早晚會引爆，這是確定無疑的。

醫(yī)保跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)遭遇鴻溝

除了埋下老齡化危機的定時炸彈引信之外，退休者免繳費規(guī)則還導致了諸多不良后果。其中，最為嚴重的一大負面后果，就是參保者跨地區(qū)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)由此遭遇到難以逾越的障礙。

就業(yè)者跨地區(qū)流動以及退休者在長期社會保險（包括養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險）參保地之外的地區(qū)居住生活（可簡稱為“跨地區(qū)退休”），可謂人生常態(tài)，但其社保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)一直是一個難解之題，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)尤為困難。實質(zhì)性問題在于參保者在搬遷前地區(qū)統(tǒng)籌基金的待遇能否在搬遷后地區(qū)得到承認。醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)絕不是一個技術(shù)性的問題，更不是技術(shù)性的聯(lián)網(wǎng)問題，而是醫(yī)保碎片化所引致的地區(qū)間制度失調(diào)的問題。

具體而言，難點有四：（1）轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地的基金平衡難以解決；（2）醫(yī)保繳費年限互認以及折算辦法缺失；（3）關(guān)系轉(zhuǎn)接、繳費轉(zhuǎn)接和待遇轉(zhuǎn)接發(fā)展不同步；（4）不同地區(qū)間醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通成本高昂。在這四個難點中，至少有兩個與退休者免繳費規(guī)則有關(guān)。轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地的基金平衡問題，根源在于醫(yī)保繳費年限規(guī)則，即搬遷者在不同地方的實際繳費年限如果不同，會給繳費年份少且高齡居住的地區(qū)帶來沉重的醫(yī)保支付壓力。不少人年輕時在發(fā)達地區(qū)就業(yè)，進入中年甚至老年之后回歸不太發(fā)達的故里，這一問題的存在，會給經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)帶來更多的醫(yī)保支付壓力，從而導致社會不公平。

由于各地醫(yī)保繳費年限的規(guī)定差別很大，因此在轉(zhuǎn)移接續(xù)時如何互認以及如何折算、如何補繳等，成為新障礙。很多地方對所謂“最低實際繳費年限”的規(guī)定，在很大程度上也是為了應(yīng)對這一問題，但這種規(guī)定不僅顯然是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”之舉，而且進一步強化了醫(yī)保的碎片化。由于這一問題的存在，轉(zhuǎn)移接續(xù)更多地發(fā)生在醫(yī)保繳費年限差別不大的省內(nèi)，而省際醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)則困難重重，更不要說醫(yī)保關(guān)系的“全國漫游”了。

綜上所述，退休者免繳費規(guī)則不僅為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保植入了老齡化危機的引信，而且還造成了整個基本醫(yī)療保障體系的制度失調(diào)。因此，這一規(guī)則必須改革。

路徑依賴與制度創(chuàng)新：從社會醫(yī)療保險到準全民公費醫(yī)療

1.醫(yī)療保險制度改革框架。如何改革呢？很多專家主張醫(yī)保應(yīng)該采用現(xiàn)收現(xiàn)付制度，其核心原則在于，不管是就職期間還是退休以后，只要參加保險并繳費就享有當期的醫(yī)保待遇，不繳費就意味著未參加保險，也就無法享受醫(yī)保待遇，簡稱“即投即保、不投不?！薄?/p>

實際上，在中國的基本醫(yī)療保障體系之中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就實行現(xiàn)收現(xiàn)付的制度。然而，可商榷的是如何將城鎮(zhèn)職工醫(yī)?，F(xiàn)行的代際風險轉(zhuǎn)移制度轉(zhuǎn)型為現(xiàn)收現(xiàn)付的制度。最直接的辦法就是實行退休者繳費，這也是已經(jīng)顯示出來的政府偏好。這一辦法并未改變基本醫(yī)療保障體系既有的制度結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)出漸進式制度變革的路徑依賴特征。但這一方面必定會激發(fā)民意的強烈反彈，另一方面也會引致新的制度設(shè)計問題和行政成本問題。諸如，退休者繳費的基數(shù)和費率如何測定、退休者繳費的來源以及作為退休者繳費來源之一的基本養(yǎng)老保險基金如何調(diào)整給付水平和結(jié)構(gòu)等。更為重要的是，這種漸進式改革與其說體現(xiàn)了審慎性，不如說彰顯了保守性，或零敲碎打式打補丁的改革特征。實際上，無論從公平還是從效率的角度來看，基本醫(yī)療保障體系有必要打破路徑依賴，走制度創(chuàng)新的新路，進行一場根本性的改革，即從現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型為準全民公費醫(yī)療。從專業(yè)角度來看，將新體制稱為“全民健康保險”也未嘗不可。

對新體制的制度架構(gòu)陳述如下。

（1）目標定位：面向所有國民，無論老幼、性別和身份；

（2）籌資機制：所有參保者繳納定額年參保費，而政府為所有參保者提供定額年醫(yī)保補貼。在新制度實施的初始階段，個人參保費可設(shè)定為200元，政府補貼費可確定為1000元。個人參保費和政府補貼費隨人均國民生產(chǎn)總值（GDP）指數(shù)化?，F(xiàn)行醫(yī)療救助制度的受益者免繳個人參保費，其個人參保費由政府財政支付。

（3）給付結(jié)構(gòu)：現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的給付標準和待遇適用于所有參保者。

（4）行政管理：國家設(shè)立全民健?？偩只蚬M醫(yī)療總局，并在各省設(shè)立獨立的公立法人醫(yī)療保障中心，負責籌資和支付。

2.建立準全民公費醫(yī)療體系。新體制的名稱之所以有一個“準”字，緣于其與全民公費醫(yī)療模式有一定的差別。準全民公費醫(yī)療的建立，從小的范圍來說，意味著中國的基本醫(yī)療保障體系從地方化、碎片化的多元付費者體系轉(zhuǎn)型為集中化、一體化的單一付費者體系；從大的范圍來說，意味著中國走上了福利國家（the welfare sate）的重建之路。

在經(jīng)濟社會發(fā)展模式亟待轉(zhuǎn)型的今天，基本醫(yī)療保障體系的大轉(zhuǎn)型恰逢其時，原因有以下四個方面。首先，實施準全民公費醫(yī)療制度，可以一勞永逸地化解原基本醫(yī)療保障體系之中退休者免繳費規(guī)則所引發(fā)的所有問題。更為重要的是，當延退新政箭在弦上不得不發(fā)但又引發(fā)準全民不滿的大背景下，適時推出準全民公費醫(yī)療制度，社會戾氣即便不會消散殆盡，也會大為舒緩。其次，準全民公費醫(yī)療制度的實施，可以一勞永逸地克服既有基本醫(yī)療保障體系的碎片化弊端，解決包括社會不公平、轉(zhuǎn)移接續(xù)難、統(tǒng)籌層次低等在內(nèi)的諸多問題。再次，基本醫(yī)療保障體系的大轉(zhuǎn)型可以為當今中國政府力推的供給側(cè)改革助燃，即全國企業(yè)可減去6%-9%的醫(yī)保繳費負擔。與此同時，就業(yè)者可免去每年近千元的醫(yī)保個人繳費，可增加其當期的消費購買力。最后，也是最為重要的，以當今中國最為薄弱且最為缺乏的普惠型福利模式建立基本醫(yī)療保障體系，是推進社會事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略之舉。適度發(fā)展普惠型的社會福利是中國社會事業(yè)發(fā)展必不可少的一項內(nèi)容。

從長遠來看，重建福利國家的工作，應(yīng)該列入中國政府的議事日程。在改革開放前和改革開放初期，中國曾經(jīng)存在著某種意義上的全民福利制度，這是一種以計劃經(jīng)濟體制為核心的社會安全網(wǎng)制度，盡管其福利給付水平較低。隨著市場改革的推進，計劃經(jīng)濟體制作為一種整體性的社會經(jīng)濟制度逐漸瓦解，原有的社會安全網(wǎng)隨之破裂。在過去的30多年，盡管社會保障事業(yè)的發(fā)展提上了公共政策的議事日程，但長期以來一直從屬于經(jīng)濟發(fā)展，社會發(fā)展沒有成為政府施政的重心，社會政策也沒有成為獨立的公共政策部類。近年來，盡管社會經(jīng)濟發(fā)展失衡的格局有所改觀，以居民為目標人群的多種普惠型社會保障制度得以快速發(fā)展。然而，無論是政府，還是全社會，都還缺乏一種重建“福利國家”的意識。事實上，“福利國家”無非是一種“社會性基礎(chǔ)設(shè)施”（social infrastructure），正如交通、通訊等物質(zhì)性基礎(chǔ)設(shè)施（physical infrastructure）一樣，都是市場經(jīng)濟體系正常運轉(zhuǎn)所必需的。無需贅言，物質(zhì)性和社會性基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，都不宜超越社會經(jīng)濟發(fā)展的水平。但眾所周知，在當今中國，社會性基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)是大大滯后的。其中，普惠型福利又是最不發(fā)達的，亟待增強。因此，在醫(yī)保領(lǐng)域引入普惠型福利的制度安排，利遠大于弊。

當然，建立準全民公費醫(yī)療不僅需要重建福利國家的社會共識，也需要政府的政治決斷力。畢竟，這一新制度的建立，需要政府在醫(yī)療領(lǐng)域新增財政支出，但新增部分占政府財政支出的比重，基本上僅在5%-8%這一區(qū)間。盡管如此，這依然需要政府對公共財政體制進行深刻的改革，從而將政府預算內(nèi)支出的重心轉(zhuǎn)移到民生領(lǐng)域。

對于基本醫(yī)療保障體系大轉(zhuǎn)型所需的政治決斷力，絕非基于短期利弊的權(quán)衡，而是與中國公共財政大轉(zhuǎn)型的戰(zhàn)略大趨勢相吻合的。重建福利國家應(yīng)該被納入中國的公共政策議事日程，而建立準全民公費醫(yī)療制度，正是這一偉大轉(zhuǎn)型的重要一步。