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    醫(yī)改新策

    2016-05-14 11:20:27劉庭芳
    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院藥品醫(yī)療

    劉庭芳

    中國(guó)醫(yī)改,從早期提出的“四梁八柱”,到后來(lái)提出的“五個(gè)齒輪的咬合與聯(lián)動(dòng)”,再到最新提出的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,每個(gè)過(guò)程都是難上加難,新老問(wèn)題層出不窮

    中國(guó)上一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡(jiǎn)稱醫(yī)改)始于1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。但是囿于現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中的諸多問(wèn)題,上一輪醫(yī)改依舊有很多地方需要改進(jìn),所以2009年啟動(dòng)了新醫(yī)改。

    醫(yī)改的結(jié)構(gòu)包括下面幾個(gè)方面。

    一是保障體系。主要包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病統(tǒng)籌(公務(wù)員仍享受公費(fèi)醫(yī)療)等。其次,是發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。同時(shí),提倡各種保險(xiǎn)的整合,實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)的異地結(jié)算等。

    二是公共衛(wèi)生服務(wù)體系。即以公共品、半公共品的形式為全民提供有效的公共衛(wèi)生服務(wù)。其中包括健康管理、慢病管理、傳染病防治等。

    三是醫(yī)療服務(wù)體系。

    四是醫(yī)藥供應(yīng)體系。

    五是公立醫(yī)院改革。此為難中之難。

    應(yīng)將上述五個(gè)維度構(gòu)建成緊密咬合與聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)工程。而“三醫(yī)”(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)聯(lián)動(dòng),則更是保證醫(yī)改良性推動(dòng)的關(guān)鍵。

    “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”不暢的根本原因是:醫(yī)改的決策與推行非但涉及到眾多政府部委,如國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)局、人社部等部門。每個(gè)部門間還有一個(gè)利益和權(quán)力的博弈,每個(gè)部門多從自己的角度考慮問(wèn)題。比如新農(nóng)合到底是衛(wèi)生部門管還是人社部門管始終都在博弈中。而國(guó)家醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上的降格,對(duì)醫(yī)改決策與統(tǒng)合能力,也可能產(chǎn)生負(fù)面影響。

    公立醫(yī)院改革

    以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)的改革,主要是把“辦”醫(yī)院和“管”醫(yī)院分開(kāi),使所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、監(jiān)督權(quán)三者適度分離、互相制約。通過(guò)醫(yī)院管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院的發(fā)展、建設(shè)與院長(zhǎng)聘任及績(jī)效考核;院長(zhǎng)作為醫(yī)院真正的法人代表,具有管理與經(jīng)營(yíng)的權(quán)力和責(zé)任。

    醫(yī)改是個(gè)世界性難題。在中國(guó),公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)主戰(zhàn)場(chǎng)。從早期提出的“四梁八柱”,到后來(lái)提出的“五個(gè)齒輪的咬合與聯(lián)動(dòng)”,再到最新提出的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。每個(gè)過(guò)程都是難上加難,新老問(wèn)題層出不窮。

    目前,中國(guó)面臨著醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)的現(xiàn)狀(其增速已經(jīng)超過(guò)了中國(guó)GDP增速)。當(dāng)然,這個(gè)問(wèn)題仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智。比如,美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占其全國(guó)GDP的16%到17%,而中國(guó)這方面的費(fèi)用雖然比醫(yī)改之前上升了2個(gè)多百分點(diǎn),現(xiàn)在也只是5%多一點(diǎn)。通常,患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的結(jié)構(gòu)是一分為三:一份是國(guó)家投入,一份是自己支付,還有一份是社會(huì)負(fù)擔(dān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家,患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的一份占小頭,政府或社會(huì)支付占大頭。當(dāng)前,從整體上看,中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比醫(yī)改前呈現(xiàn)改善趨勢(shì),據(jù)國(guó)情來(lái)衡量,其成果是值得肯定的,但總體上老百姓自費(fèi)占比仍然偏高,這也是下一步醫(yī)改需要進(jìn)一步探索和解決的問(wèn)題之一。

    實(shí)際上,醫(yī)療費(fèi)用上漲背后有著復(fù)雜的因素。這里面既包括高新技術(shù)使用、新藥使用、檢查增加等一些不可避免的情況,也存在諸如公立醫(yī)院的國(guó)家投入不足,公立醫(yī)院為了自己的生存或者發(fā)展實(shí)行誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題。再如,醫(yī)療服務(wù)與病人之間的信息不對(duì)稱帶來(lái)不正常的費(fèi)用增長(zhǎng)。

    針對(duì)這些問(wèn)題,要通過(guò)醫(yī)改破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端,即取消過(guò)去的藥品采購(gòu)加成。但是,有些實(shí)際問(wèn)題卻不易解決,如取消藥品加成以后,地方財(cái)政無(wú)力給醫(yī)院以應(yīng)有的補(bǔ)償,醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益和積極性都受到一定程度的影響,而患者本人并沒(méi)有體會(huì)到明顯的實(shí)惠。

    鑒此,雖然醫(yī)改提出要頂層制度設(shè)計(jì)促使公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性相統(tǒng)一,但是,從落實(shí)情況看,其成效卻不盡如人意。一方面,患者并未感受到實(shí)惠;另一方面,醫(yī)務(wù)人員受教育的高成本以及付出的勞動(dòng),與其收入之間存在剪刀差,導(dǎo)致一部分醫(yī)生為了補(bǔ)償不足,做出一些與公立醫(yī)院性質(zhì)不符的事情。從這個(gè)角度分析,醫(yī)生的紅包問(wèn)題、回扣問(wèn)題,或者是誘導(dǎo)醫(yī)療和誘導(dǎo)服務(wù),即所謂灰色收入問(wèn)題的背后,都有著復(fù)雜的背景。

    高層醫(yī)改方案提出醫(yī)生薪酬要與其勞動(dòng)和付出相適應(yīng),加強(qiáng)績(jī)效考核,以此來(lái)調(diào)動(dòng)他們的積極性,并校正醫(yī)療行為。但這個(gè)過(guò)程不可能一蹴而就。在國(guó)外,醫(yī)生的工資一般都是全國(guó)平均工資的3到5倍。在中國(guó),如果把醫(yī)生的工資提高3到5倍,那么,行業(yè)內(nèi)外的容忍度怎么樣?這筆開(kāi)支從哪里出?都是需要商榷的。

    中國(guó)縣級(jí)以上的醫(yī)院有3000多家,其中福建三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)或可借鑒。三明的醫(yī)改是“一體兩翼”,同時(shí)解決醫(yī)院公益性和醫(yī)務(wù)人員積極性的問(wèn)題,對(duì)醫(yī)生實(shí)行年薪制。比如一般科主任年薪能夠達(dá)到30多萬(wàn)元;院長(zhǎng)作為政府的代表,其年薪由政府財(cái)政解決,不在醫(yī)院享受薪酬,從而有利于醫(yī)院的管理工作。三明的經(jīng)驗(yàn)表明:醫(yī)院的高收入,并不一定要通過(guò)賣貴藥或者誘導(dǎo)服務(wù)才能實(shí)現(xiàn),而是通過(guò)控制成本等措施可以實(shí)現(xiàn)。總體來(lái)看,三明作為公立醫(yī)院改革的樣本,其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

    分級(jí)診療

    另一個(gè)改革重點(diǎn)是分級(jí)診療?,F(xiàn)在大量病人都是往城市里跑,尤其是大城市的大醫(yī)院里人滿為患,一床難求,但基層醫(yī)院卻門可羅雀。醫(yī)改雖然提出?;?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的原則,但中國(guó)基層的社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本質(zhì)上還是缺乏人才,缺乏有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生,導(dǎo)致病人不放心,紛紛涌向大醫(yī)院。

    如何實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療——讓小病患者留在社區(qū),重一點(diǎn)的病在縣醫(yī)院治療,重病和疑難病患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院(三甲以上)治療——是現(xiàn)在需要解決的問(wèn)題。因此,需要對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系進(jìn)行調(diào)整,合理調(diào)配資源,并通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診和信息化管理提高服務(wù)效率。

    醫(yī)改的進(jìn)展還主要體現(xiàn)在醫(yī)保方面,但在醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)這方面力度還不夠。在藥品供應(yīng)方面,藥品招標(biāo)的過(guò)程中不僅存在腐敗問(wèn)題,還有藥品質(zhì)量問(wèn)題。

    關(guān)于醫(yī)改的政策文件,總體上主要是依據(jù)2009年的醫(yī)改方案和醫(yī)改指導(dǎo)意見(jiàn)以及具體的配套政策,包括縣級(jí)公立醫(yī)院改革的政策、城市公立醫(yī)院改革的政策等。盡管從政策層面上看,很多東西是科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模坏┑讲僮鲗用婢蜁?huì)出問(wèn)題,比如最近的疫苗問(wèn)題。此類群體性事件的出現(xiàn)還是由于部分監(jiān)管部門的不作為。

    因此,中國(guó)的醫(yī)改只能說(shuō)有進(jìn)展、有成績(jī)、有收獲、有改進(jìn)。但必須承認(rèn),這個(gè)過(guò)程中還存在很多問(wèn)題和瓶頸。面對(duì)這些改革中的問(wèn)題,不能回避,只能通過(guò)新的改革來(lái)解決;不能停滯不前,總體改革原則是先易后難。作為頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)容之一,大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)體系的方向是正確的,關(guān)鍵是執(zhí)行不力。

    對(duì)中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的政策建議

    中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展中的眾多復(fù)雜問(wèn)題,單靠某一個(gè)部委,或者單靠一批人,是無(wú)法解決的,應(yīng)該采取多種方法、多種機(jī)制來(lái)解決。

    其中之一就是稅收。如果一些企業(yè)在本地投資研發(fā)藥品,可以減稅;如果一些企業(yè)簡(jiǎn)單地只靠進(jìn)口,可以對(duì)它加稅。此外,在行業(yè)發(fā)展過(guò)程中,如果一些藥企和大學(xué)等教育機(jī)構(gòu)有協(xié)同效應(yīng),甚至可以給這種投資進(jìn)一步地減稅。這樣,可以借這個(gè)機(jī)會(huì),開(kāi)展技術(shù)轉(zhuǎn)移。

    要合理利用稅收制度。如果有些海外企業(yè)愿意在中國(guó)投資,可以減免稅收;如果某些企業(yè)只是把國(guó)外的藥進(jìn)口到中國(guó),就征高稅。當(dāng)然,簡(jiǎn)單地征高稅,也不是解決問(wèn)題的辦法。那些藥品企業(yè),進(jìn)口也好,制造也好,都有一個(gè)采購(gòu)成本,一定要予以考慮。在國(guó)外,曾經(jīng)有一些藥企,采購(gòu)藥之后,不在本國(guó)賣,而是把這個(gè)藥出口,以高價(jià)格賺取高利潤(rùn);還有一些企業(yè)習(xí)慣作假,可能采購(gòu)一批藥只花了5美元,但上報(bào)成本卻是40美元。這些企業(yè)實(shí)際上是把這個(gè)財(cái)富轉(zhuǎn)移到境外去了,卻沒(méi)有支付相應(yīng)的稅收。針對(duì)這類企業(yè),也要采取一些措施。所以,中國(guó)的價(jià)格政策應(yīng)有靈活度。

    此外,在制定醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展政策時(shí),政府應(yīng)和藥企達(dá)成協(xié)議。不僅要讓中國(guó)自己的藥企做大做強(qiáng),同時(shí)中國(guó)也要和海外的企業(yè)合作。

    目前,在中國(guó),藥企數(shù)量太多,不是指大企業(yè)多,而是指小企業(yè)太多。小企業(yè)多,不太有利于藥效或者藥品質(zhì)量的提升。對(duì)于一個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō),小醫(yī)藥企業(yè)的數(shù)量多達(dá)5000到7000家,很難期望它們生產(chǎn)出非常好的藥品。所以,中國(guó)一定要采取一些措施或某種機(jī)制,比如稅收或者其他方式,來(lái)推動(dòng)它們的發(fā)展,把這幾千家小企業(yè)做大做強(qiáng)。

    我們?cè)谥袊?guó)數(shù)個(gè)省市調(diào)查新產(chǎn)品上市情況時(shí)發(fā)現(xiàn),一些大眾性的藥品價(jià)格比較低。比如,同一個(gè)產(chǎn)品,在某地私營(yíng)保健系統(tǒng),價(jià)格是7元,在有些地方的公立單位,價(jià)格達(dá)到20元。這就意味著,國(guó)家需要制訂全國(guó)統(tǒng)一的藥品政策,而且不能簡(jiǎn)單地制訂完了以后就萬(wàn)事大吉,而應(yīng)該考慮到區(qū)域性差異。在中國(guó)的一些省份,藥品的招標(biāo)效果可能不像政府設(shè)計(jì)之初想象的那么好。所以,中國(guó)要建立一個(gè)基準(zhǔn),這個(gè)基準(zhǔn)要適用于全國(guó),具有普遍性,在東部、西部等各個(gè)省要做比較;另外,這個(gè)基準(zhǔn)不僅僅是適用于自己國(guó)家,還需要把中國(guó)和其他國(guó)家進(jìn)行對(duì)比。

    調(diào)研時(shí)還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)狀況:有很多人是從制藥行業(yè)賺錢,不僅僅是醫(yī)藥公司的員工,還有一些國(guó)家層面的批發(fā)商、區(qū)域批發(fā)商、醫(yī)藥代表等,當(dāng)然也包括醫(yī)院、醫(yī)生。利益集團(tuán)太多是中國(guó)醫(yī)改面臨的最大挑戰(zhàn),一定要盡快采取行動(dòng)對(duì)其利潤(rùn)設(shè)定上限。

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