急性意識障礙143例常見病因分析及治療體會

朱國新　劉印華　李涓涓　全凌云　張雯

摘要：目的 探討急性意識障礙患者常見的病因及治療方法。方法 回顧性研究143例急性意識障礙患者的病因及診治方法。結(jié)果 死亡病例16例，其中以深昏迷、GSC評分<5分的患者死亡率較高。結(jié)論 急性意識障礙是常見的危急重癥，病因多樣，涉及多系統(tǒng)、多臟器，臨床急診科醫(yī)師接診后，結(jié)合患者病史、既往史、體格檢查及輔助檢查盡快明確病因，并采取相應(yīng)的治療措施。

關(guān)鍵詞：意識障礙；病因分析；診治；體會

由于急性意識障礙患者的意識喪失，不能提供詳細的現(xiàn)病史、既往史，體格檢查不配合，也不能耐受長時間的輔助檢查，加之其病情危重、變化快、猝死率高，所以是臨床常見的危急重癥[1]。

1臨床資料

1.1一般資料 143例病例中，年齡16歲～85歲，男性86例，女性57例；覺醒程度，其中嗜睡63例（44.06%），昏睡50例（34..97%），淺昏迷23例（16.08%），深昏迷7例（4.90%）；GCS評分，其中14～12分82例（57.34%），11～9分43例（30.07%），9分以下18例（12.59%）；體格檢查，發(fā)熱58例，低血壓45例（Bp≤90/60mmHg），高血壓55例（BP≥180/110mmKg），兩側(cè)瞳孔不等大44例，瞳孔對光反射遲鈍60例，腦膜刺激征52例，巴氏征陽性54例，心動過速51例，心動過緩49例，肺部啰音36例，腹部移動性濁音陽性27例；輔助檢查血常規(guī)檢查白細胞升高70例，血生化檢查血糖升高39例（≥11.1mmol/L），血糖降低43例（≤3.5mmol/L），肝功能異常33例，腎功能異常41例，心肌酶異常44例，尿常規(guī)檢查尿糖（++～-++++）35例，尿酮體（+～+++）30例，頭顱CT檢查92例，其中明確腦出血42例，腦梗死31例，胸部CT檢查21例，其中肺部感染9例，COPD10例，診斷性腹腔穿刺20例，抽出不凝血11例。

1.2方法 詳細詢問送診人員患者的病史及既往史，檢查患者的生命征，詳細的體格檢查，確定患者意識障礙的程度，行GCS平分，對于生命征不穩(wěn)定的患者，立即送入急救室，積極對癥支持治療，維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，保護心腦腎等重要臟器，若患者到達醫(yī)院時無生命征，則立即行CPR[2]。對于生命征穩(wěn)定患者，則完善其他相關(guān)檢查，血、尿常規(guī)，血生化、床旁心電圖、胸片、頭顱CT等檢查。根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，進一步確定意識障礙病因，并采取相應(yīng)的治療措施。

2結(jié)果

143例病例中死亡16例，其余病例則留院觀察或收入住院科室進一步治療后，臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院。死亡16例病例中，7例深昏迷病例死亡6例（GCS評分<5分），淺昏迷死亡10例（GCS評分<9分）。6例深昏迷死亡病例中，腦出血4例，腦梗死2例，急性有機磷農(nóng)藥中毒1例；10例淺昏迷死亡病例中，腦出血5例，腦梗死2例，急性有機磷農(nóng)藥中毒2例，糖尿病酮癥酸中毒1例。

3討論

意識障礙是由于大腦缺血、缺氧、葡糖糖供給不足、酶代謝異常等因素引起腦細胞的代謝紊亂，從而導(dǎo)致了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能和腦活動的功能減退，使人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)的障礙[3]。導(dǎo)致意識障礙的病因多種多樣，根據(jù)了解患者的病史、既往史，詳細的體格檢查，必要的輔助檢查，對于意識障礙病因的診斷有時并不困難，并可根據(jù)病因采取有效的治療措施?，F(xiàn)分析如下：

3.1急性腦血管意外為急性意識障礙最常見的病因，其中以急性出血性腦血管病最為顯著，其次為急性缺血性腦血管病。此類患者多有長期高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥等基礎(chǔ)病史。腦出血發(fā)病通常在情緒激動、精神緊張、劇烈活動、用力過度等誘因下發(fā)病。臨床急診科醫(yī)師要積極的采取有效治療措施，清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時予以氣管插管給予人工通氣，要予以患者絕對臥床，避免不必要的搬動，維持水、電解質(zhì)平衡，予以甘露醇+呋塞米脫水，降低顱內(nèi)壓。控制血壓也是防止進一步出血的關(guān)鍵，使血壓維持在160/100mmHg左右，即維持重要臟器的血供，也不易導(dǎo)致重要臟器的缺血[4]。顱內(nèi)出血量可根據(jù)田氏公式計算，若殼核出血>30ml、丘腦出血>14ml可考慮手術(shù)治療。此外要積極的防治消化道出血、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、腎功能衰竭等并發(fā)癥[5]。

3.2外源性中毒 中毒導(dǎo)致急性意識障礙的患者大多有明確的中毒史和比較典型的臨床表現(xiàn)。急性酒精中毒和急性有機磷農(nóng)藥中毒比較常見。①急性酒精中毒多以青壯年為主，有明確的飲酒史，呼吸時強烈的酒精氣味，診斷往往并不困難。對于此類患者，使其頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐及胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致窒息，必要時予以催吐。由于酒精通過胃腸道在體內(nèi)吸收迅速，洗胃的意義往往不大?？捎枰晕酢㈧o脈給予葡萄糖液以促進乙醇的氧化代謝。納洛酮對于急性酒精中毒患者有確切的療效，無明顯毒副反應(yīng)，是一種安全有效的治療方法[6]。急診查血糖，可防治低血糖的發(fā)生，體格檢查若病理征陽性，應(yīng)急診行頭顱CT檢查，可明確是否合并急性腦血管意外的發(fā)生。②急性有機磷農(nóng)藥中毒也有明確的服毒史，毒蕈堿樣和（或）煙堿樣的臨床表現(xiàn)，瞳孔針尖樣縮小、流涎、大汗淋漓、肌顫及呼吸大蒜樣氣味，血清膽堿酯酶降低，診斷也并不困難。對于此類患者應(yīng)予以溫水洗胃，防止心律失常的發(fā)生，洗胃同時保護氣道，監(jiān)測SpO2避免窒息。應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑及抗膽堿能藥物，早期給予特效解毒劑要足量。長托寧是我國研制的新型長效抗膽堿能藥物，與阿托品相比，用藥次數(shù)明顯減少，其治愈率、過量率、反跳率、中間綜合征發(fā)生率及清醒時間均優(yōu)于阿托品[7]。

3.3內(nèi)分泌代謝紊亂 此類疾病多見于血糖代謝異常，以糖尿病酮癥酸中毒和低血糖昏迷為常見。①糖尿病酮癥酸中毒常有皮膚黏膜干燥，眼球下陷，酮體（爛蘋果）氣味，酸中毒深大呼吸等臨床表現(xiàn)。要與嚴重感染、腦血管意外、中毒、尿毒癥等疾病相鑒別，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹痛時，應(yīng)注意與急腹癥鑒別。治療時要提高循環(huán)血容量和組織灌注，檢查血糖水平，預(yù)防低血糖的發(fā)生，靜脈點滴胰島素，以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體，糾正水、電解質(zhì)紊亂，積極治療發(fā)病誘因。②低血糖昏迷此類患者以醫(yī)源性低血糖昏迷明顯，既往有糖尿病病史，在口服降糖藥或使用胰島素的過程中，由于進食的減少和活動的增加，沒有相應(yīng)調(diào)整藥物用量，而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。靜脈給予葡萄糖液后意識恢復(fù)，常規(guī)進行快速血糖檢測具有重要意義，對于昏迷時間較長的患者應(yīng)給予20%甘露醇脫水，治療腦水腫[8]。

3.4嚴重創(chuàng)傷 接診嚴重創(chuàng)傷的患者，特別是多發(fā)傷患者，要根據(jù)致傷機制、受傷的部位、患者的意識狀態(tài)，行CRASH PLAN檢診，并予以創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS），對于意識障礙行GCS評分。對創(chuàng)傷性休克患者采用限制性液體復(fù)蘇，即在手術(shù)徹底止血前通過控制液體的量、輸液的速度使血壓維持在一個較低的范圍（收縮壓80～90mmHg），可適當(dāng)恢復(fù)組織灌注，又不過多干擾機體內(nèi)環(huán)境[9]。多層螺旋CT檢查，能在極短時間內(nèi)、單一檢查方法、單一檢查體位完成多部位和多系統(tǒng)檢查、其影像直觀準(zhǔn)確，顯著提高了骨折、腹腔和胸腔內(nèi)臟損傷的診斷水平，較X攝片、B超、普通CT具有明顯優(yōu)勢[10]。根據(jù)嚴重多發(fā)傷損害控制外科技術(shù)的主旨，對于嚴重創(chuàng)傷患者，采取分期救治，先采用簡單、有效且損傷小的手術(shù)快速解決危及生命的出血等和嚴重污染等問題，然后進行二期充分的復(fù)蘇治療，維持機體生理功能穩(wěn)定，待患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、一般情況進一步改善后再實施充分、合理的確定性手術(shù)。改變了過去在早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)，避免對嚴重創(chuàng)傷患者的再次打擊，有效地提高了生存率[11]。

急性意識障礙是危重急癥，病因復(fù)雜，牽涉多系統(tǒng)、多臟器，對意識障礙患者要根據(jù)病史、臨床特征進行快速檢查，必要時做相關(guān)特殊檢查，因此臨床急診科醫(yī)師要注意臨床特殊體征，引導(dǎo)家屬詢問病史和認真查體，做好醫(yī)患溝通，并結(jié)合相關(guān)輔助檢查及時作出恰當(dāng)?shù)呐袛?，同時不能僅滿足于現(xiàn)有的初步診斷，還要隨時觀察病情的變化，以盡快尋找到病因，采取積極有效的治療措施。

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