產(chǎn)后出血失血性休克搶救中限制性補(bǔ)液療法的應(yīng)用價(jià)值分析

江海湛

【摘要】 目的：研究限制性補(bǔ)液療法在產(chǎn)后出血失血性休克搶救中的應(yīng)用效果及價(jià)值分析。方法：選擇2014年5月-2015年5月在本院接產(chǎn)并發(fā)生產(chǎn)后出血致使發(fā)生失血性休克的患者65例，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。所有患者在出現(xiàn)休克后均馬上采取急救措施，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組中對患者進(jìn)行常規(guī)的液體復(fù)蘇措施，即足量、迅速的補(bǔ)液，利用林格液進(jìn)行輸液，完成后輸入膠體液維持患者的動(dòng)脈壓；另一條中輸入必要的搶救藥物、抗生素等等。觀察組中患者在出現(xiàn)休克后馬上開通兩條靜脈通路，一條限制性輸入氯化鈉羥乙基淀粉，根據(jù)監(jiān)測的實(shí)際情況對液體速度進(jìn)行微調(diào)，另一條輸入必要的搶救藥物、抗生素等等。觀察記錄患者的輸液量、出血量情況；及時(shí)觀察記錄患者發(fā)生并發(fā)癥及治愈的情況；比較治療結(jié)束后0.5 h和2 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，6 h和12 h的凝血功能指標(biāo)。結(jié)果：研究結(jié)果顯示，觀察組患者在治療過程中的輸液量、出血量及輸血量均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從患者的治療效果來看，觀察組患者治療高效率達(dá)93.75%，而對照組中僅有24例患者屬于治療高效，高效率僅為72.73%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的MAP、CVP、HCT及HR各項(xiàng)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在治療后不同時(shí)間點(diǎn)均好于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的PT、APTT、TT等凝血功能指標(biāo)在治療后6 、12 h均有明顯下降，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的FIB有明顯提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎功能衰竭（AFR）等并發(fā)癥的發(fā)生情況均明顯低于對照組，兩組各并發(fā)癥之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.26%，明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在產(chǎn)后出血失血性休克搶救中，使用限制性補(bǔ)液療法能夠有效減少出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，維持出血產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且可以糾正異常的凝血功能，提高治療的成功率，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血； 失血性休克； 限制補(bǔ)液療法； 應(yīng)用價(jià)值分析

The Value Analysis of Restrictive Rehydration Therapy for Postpartum Hemorrhage Hemorrhagic Shock Salvage/JIANG Hai-zhan.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：018-021

【Abstract】 Objective： To study the effect and value of use limiting rehydration therapy in postpartum hemorrhage rescue hemorrhagic shock analysis. Method： 65 patients with bleeding occurs causing hemorrhagic shock from May 2014 to May 2015 in our hospital were studied. 65 patients were randomly divided into observation group and the control group. All patients with hemorrhagic shock were taken immediately after a shock first-aid measures， on the basis of conventional therapy， the control group conventional fluid resuscitation to the patient， that was sufficient， rapid rehydration， used Ringer infusion input after the completion of colloid maintain arterial pressure in patients； the other input required rescue medication， antibiotics and so on. Patients in the observation group in shock immediately after the opening of two intravenous access， entered a restricted sodium chloride hydroxyethyl starch， according to the actual situation monitored to fine-tune the speed of the liquid， and the other input required rescue medication， antibiotics and so on. Then the patient's fluid volume， the amount of bleeding were observed， and the complications of patients and cure situation were observed， hemodynamic of 0.5 h and 2 h after the end of therapy and the coagulation parameters of 6 h and 12 h were observed. Result： The results showed that patients in the observation group in the course of treatment fluid volume， blood loss and blood transfusion were significantly less than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.From patient outcomes， the observation group patients high efficiency up to 93.75%， while the control group， only 24 patients belonged to treated high efficiency， high efficiency was only 72.73%， the difference had statistically significant （P<0.05）. The observation group of patients with MAP， CVP， HCT， and the dynamics of HR indicators at different time points after treatment had greatly improved， the test results were better than the index test results in the control group， the difference had statistically significant （P<0.05）. The observation group indexes in patients with coagulation parameters PT， APTT， TT， etc. 6 h and 12 h after treatment had significantly decreased， compared with the control group had significant differences（P<0.05）. And FIB of the observation group had significantly improved， compared with the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The observer group in patients with multiple organ dysfunction syndrome （MODS）， acute respiratory distress syndrome occurrence （ARDS） and acute renal failure （AFR） and other complications were significantly lower than the control group（P<0.05）. And the overall complication rate the observation group was 6.26%， significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Using limiting rehydration therapy in rescue postpartum hemorrhage hemorrhagic shock can effectively reduce the amount of bleeding and reduce the incidence of complications， maternal bleeding maintain hemodynamic stability， and can correct abnormal clotting function， improve the success rate of treatment， should be introduced.

【Key words】 Postpartum hemorrhage； Hemorrhagic shock； Limit rehydration therapy； Value analysis

First-authors address：Maoming Maternal and Child Health Hospital， Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.006

產(chǎn)婦產(chǎn)后出血是分娩期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，在我國產(chǎn)婦死亡中該并發(fā)癥列居首位，嚴(yán)重影響著產(chǎn)婦的生命健康，在臨床產(chǎn)科中引起了很大的重視[1]。對于剖宮產(chǎn)來講，若胎兒娩出后產(chǎn)婦24 h內(nèi)出血量超過1000 mL稱為產(chǎn)后出血。失血性休克是由于產(chǎn)婦在分娩時(shí)大量出血而使得其體內(nèi)有效循環(huán)的血量減少，身體其他組織器官血液灌注不足，從而使組織發(fā)生無氧代謝引發(fā)酸中毒，血管細(xì)胞損傷的一種臨床綜合征[2]。倘若不能進(jìn)行及時(shí)的治療，就會(huì)引發(fā)多器官功能障礙綜合征，致使產(chǎn)婦死亡[3]。臨床上講休克的本質(zhì)是大量出血后使得能夠有效循環(huán)的血量不足，而會(huì)使其他的一些器官功能受到影響發(fā)生衰竭[4]。針對失血性休克傳統(tǒng)上一般主張盡快回復(fù)組織灌注，即迅速大量補(bǔ)液，但是臨床上發(fā)現(xiàn)迅速大量補(bǔ)液會(huì)影響到集體的保護(hù)性凝血機(jī)理，使已經(jīng)形成的血栓脫落，最終會(huì)加重出血，使產(chǎn)婦病情惡化[5]。目前，隨著人們對休克的病理研究，許多研究發(fā)現(xiàn)限制性補(bǔ)液對于治療產(chǎn)后出血失血性休克具有較好的療效[6]。故本次研究針對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血導(dǎo)致的失血性休克這一臨床常見并發(fā)癥，采用限制性補(bǔ)液療法進(jìn)行治療，研究限制性補(bǔ)液療法的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月-2015年5月在本院接產(chǎn)并發(fā)生產(chǎn)后出血致使發(fā)生失血性休克的患者65例，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。所有產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦出血量均超過1000 mL，且產(chǎn)婦的血壓均≤90/60 mm Hg，血紅蛋白（HGB）均≤60 g/L，心率均處于100～120次/min。其中觀察組32例患者，年齡23～35歲，孕周37～41周，體重60～75 kg，產(chǎn)后出血原因?yàn)閷m縮乏力、子宮切口裂傷以及胎盤因素；對照組患者33例，年齡21～34歲，孕周37～41周，體重62～76 kg，產(chǎn)后出血原因同樣為宮縮乏力、子宮切口裂傷以及胎盤因素。兩組患者的年齡、孕周、體重等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有的失血性休克的患者在出現(xiàn)休克后均馬上采取急救措施，主要有保持氣道暢通，吸氧保溫等，并且及時(shí)進(jìn)行抽血化驗(yàn)一系列的血常規(guī)，凝血功能和血?dú)夥治龅?，開啟維持循環(huán)功能并全程監(jiān)測生命體征，中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)獾?。對于患者的常?guī)治療的措施并無明顯差異[7]。（1）在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組患者進(jìn)行常規(guī)的體液復(fù)蘇措施，即足量、迅速的補(bǔ)液，利用林格液進(jìn)行輸液，完成后輸入膠體液維持患者的動(dòng)脈壓；另一條中輸入必要的搶救藥物、抗生素等等。（2）觀察組患者在出現(xiàn)休克后馬上開通兩條靜脈通路，一條限制性輸入氯化鈉羥乙基淀粉，根據(jù)監(jiān)測的實(shí)際情況對液體速度進(jìn)行微調(diào)，另一條輸入必要的搶救藥物、抗生素等等[8]。（3）觀察記錄患者的輸液量、出血量情況，及時(shí)觀察記錄患者發(fā)生并發(fā)癥以及治療效果的情況。治療結(jié)束后觀察兩組患者在0.5、2 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及6、12 h的凝血功能指標(biāo)。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄患者的輸液量以及失血量；患者治療效果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：（1）高效：患者的補(bǔ)液量較少，在1000～2000 mL間，術(shù)后恢復(fù)快，對患者傷害較??；（2）有效：患者的補(bǔ)液量少，2000～3000 mL間，術(shù)后恢復(fù)較快，傷害小；（3）無效：患者補(bǔ)液量較多，3000 mL以上，傷害較大，術(shù)后影響較大[9]。并在治療后檢查患者是否發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎功能衰竭（AFR）等并發(fā)癥；血流動(dòng)力學(xué)的檢查指標(biāo)主要有MAP、HCT、HR以及CVP；凝血功能的檢查指標(biāo)主要有PT、APTT、FIB、TT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，等級比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸液量、出血量及治療效果比較 研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療過程中輸液量、出血量以及輸血量均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組中患者治療高效率達(dá)93.75%，而對照組中僅有24例患者屬治療高效，高效率僅為72.73%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組患者的MAP、CVP、HCT以及HR各項(xiàng)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在治療后不同時(shí)間點(diǎn)均好于對照組，兩組各項(xiàng)指標(biāo)、不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療后凝血功能比較 觀察組患者的PT、APTT、TT等凝血指標(biāo)在治療后6、12 h均有明顯下降，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組患者的FIB有明顯提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者M(jìn)ODS、ARDS以及AFR等并發(fā)癥的發(fā)生情況均明顯低于對照組，兩組各并發(fā)癥之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.26%，明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

產(chǎn)后出血在我國是一種較為常見的產(chǎn)科疾病，在產(chǎn)婦中其發(fā)病率能夠占到2%～3%，在我國產(chǎn)科臨床上面臨著較為嚴(yán)重并發(fā)癥，使得產(chǎn)婦的死亡率居于首位[10]。

對于治療產(chǎn)后出血失血性休克，傳統(tǒng)的搶救方式是迅速的大量的給患者輸入液體，使血容量能夠迅速的得到補(bǔ)充，使患者的血壓能夠穩(wěn)定在正常的范圍內(nèi)，從而確保其他組織能夠得到有效的血液灌注與氧氣的供應(yīng)[11]。但是，近期的臨床研究顯示，在活動(dòng)性出血沒有結(jié)束的時(shí)候如果迅速大量的輸入體液，不但不會(huì)增加組織的灌注反而使病情更加嚴(yán)峻[12]。主要原因是如果大量輸入體液，會(huì)使血管收縮受到一定的影響，并稀釋血液使其正常的凝血功能受到損害，最終導(dǎo)致加重出血，增加死亡率。而且越來越多的研究顯示，對于失血性休克的患者如果早期輸入大量液體，會(huì)使血液過度稀釋，使其他器官的供氧量受到影響，容易引起酸中毒，進(jìn)而加重休克患者病情[13]。

目前，在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，部分學(xué)者提出限制性補(bǔ)液療法對于治療失血性休克具有較好療效[14]。限制性補(bǔ)液療法是指在患者出現(xiàn)失血性休克的時(shí)候，通過控制體液的灌輸?shù)亩嗌僖约八俣仁够颊叩难獕耗軌蚓S持在一個(gè)較低正常的水平，使其能夠保障重要器官需要即可，一直到患者出血被徹底止住為止，從而使患者達(dá)到較好的復(fù)蘇效果[15]。

故本院采用限制性補(bǔ)液療法對于產(chǎn)后出血發(fā)生失血性休克的患者進(jìn)行治療，觀察患者采用這種方法的治療效果，尋求一種可以有效治療失血性休克的臨床治療方法。研究結(jié)果顯示，采用限制性補(bǔ)液療法的患者在治療的過程中輸液量、出血量以及輸血量均具有明顯的減少，從患者的治療效果來看，此次研究采用限制性補(bǔ)液療法的患者中屬高效治療的患者占到93.75%，整體上講患者的補(bǔ)液量少，術(shù)后恢復(fù)快，傷害小，效果佳，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢查分析，患者的MAP、CVP、HCT及HR各項(xiàng)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在治療后的不同時(shí)間點(diǎn)均具有很大程度的提高，取得了較好的治療效果。從患者的凝血功能檢查可以得出，采用限制性補(bǔ)液療法患者的PT、APTT、TT等各項(xiàng)凝血指標(biāo)在治療后6 、12 h均有明顯下降，且血FIB有明顯提高，具有較好的治療效果。根據(jù)治療時(shí)患者發(fā)生并發(fā)癥的記錄情況可以看出，采用限制性補(bǔ)液療法的患者多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎功能衰竭（AFR）等并發(fā)癥的發(fā)生情況較為少見，其并發(fā)癥的整體發(fā)生率僅為6.26%。

綜上所述，采用限制性補(bǔ)液療法對于治療產(chǎn)后出血引起的出血性休克具有較好的治療效果，不僅可以有效減少患者體液的輸入量，而且還有效的減少了患者的出血量。并且能夠使患者的血流動(dòng)力學(xué)得到有效的改善，增強(qiáng)患者血凝功能，另外，在采用此方法的時(shí)候，患者并發(fā)癥的發(fā)生率較低，有較好的安全性，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]李勤，羅彩紅，索冬梅，等. 小劑量低分子肝素治療妊娠中晚期羊水過少的臨床研究[J]. 中國婦幼保健，2013，28（14）：2204-2206.

[2]陳敦金，孫雯. 子宮切除治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的指征和方法[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（8）：571-573.

[3]羅紅霞，曾麗，邵勇. 重癥產(chǎn)后出血40例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，38（10）：1174-1177.

[4]楊鶴鳴，崔彥，李成林，等. 控制性與非控制性失血性休克早期液體復(fù)蘇的對比研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37（1）：26-30.

[5]吳佩蔚. 限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的作用[J]. 中國婦幼保健，2012，27（14）：2200-2201.

[6]黃莉萍，余艷紅. 產(chǎn)科急性失血性休克液體復(fù)蘇和器官功能保護(hù)[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（8）：593-597.

[7]古孜麗努爾·吐尼亞孜，余澤鴻，阿伊提拉汗·艾力. 限制性補(bǔ)液在肺挫傷伴失血性休克中的應(yīng)用效果[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（18）：4878-4880.

[8]侯丹，譚雯. 創(chuàng)傷性肝破裂合并失血性休克不同早期液體復(fù)蘇方法療效比較[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，32（21）：4819-4820.

[9]羅世香. 轉(zhuǎn)診前的處理對產(chǎn)后出血性休克病人預(yù)后的影響[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（24）：6402-6403，6405.

[10]溫穗文，郭曉燕，黃旭君，等. 限制性液體復(fù)蘇對產(chǎn)后失血性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（21）：3335-3337.

[11]李敏雄，黃永鵬，柯媛媛，等. 乳酸清除率指導(dǎo)多發(fā)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（2）：209-211.

[12]張洪彥. 卡前列腺素聯(lián)合高滲晶膠混合液治療剖宮產(chǎn)宮縮乏力所致術(shù)中及術(shù)后出血的臨床觀察[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（2）：143-146.

[13]吳慶蓉，程浩. 112例產(chǎn)后出血院前急救體會(huì)[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（6）：651-652.

[14]龔瓊?cè)A，曾麗，邵勇. 產(chǎn)后出血致子宮切除35例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（19）：1934-1936.

[15]于成華，宋薇薇. 產(chǎn)科大量輸血補(bǔ)液策略[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：274-276.

（收稿日期：2015-10-16） （本文編輯：蔡元元）