醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化建設探析

董慶敏　呂國強

摘 要：醫(yī)院的發(fā)展離不開信息化建設的大力支撐，其發(fā)展速度越快，對信息化建設的要求就越高。在全民醫(yī)保的今天，醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，如何充分挖掘、利用和分析好這些數(shù)據(jù)信息是非常重要的，在優(yōu)化醫(yī)院的流程、提升病人的滿意度、規(guī)范醫(yī)務人員的行醫(yī)行為、提高管理效率效果和水平等方面都是大有裨益的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保管理 信息化建設

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）06-260-01

一、融入全流程醫(yī)保管理的思路

醫(yī)院全流程醫(yī)保管理{1}就是對醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)保管理的每一個環(huán)節(jié)進行整體性、全局性、時效性、動態(tài)性的綜合管理，通過信息化手段對全流程時間上和空間上的整合，以獲得對外部環(huán)境變化做出迅速應變的功能。通過內(nèi)置管理規(guī)則的判斷，縱向上對每一位就診患者和每一位醫(yī)護人員進行全方位管控；橫向上對每一個醫(yī)療行為做到事前提醒、實時干預和事后核查。

二、開發(fā)多功能操作平臺，助力醫(yī)院全流程管理

1.開發(fā)醫(yī)保處方和病歷智能審核工具。將醫(yī)保信息系統(tǒng)嵌入到HIS的各個子系統(tǒng)當中，通過調(diào)用醫(yī)保函數(shù)、動態(tài)庫、規(guī)則庫等，實時對參保患者和醫(yī)護人員的就診和行醫(yī)行為作出審查和監(jiān)管，從而提高門診電子處方和住院病歷的質(zhì)量，促使醫(yī)院醫(yī)保管理更加規(guī)范有效。HIS系統(tǒng)主要包括有電子病歷、門診掛號收費系統(tǒng)、診間扣費系統(tǒng)、住院收費系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護士工作站等。

2.開發(fā)醫(yī)保綜合業(yè)務查詢和處理平臺。設置個人系登錄統(tǒng)權(quán)限，每位醫(yī)生或護士通過該平臺可以查詢并處理所有醫(yī)保未辦事項，簡單明了，自動預警，比如某某病人的病歷不完善、限制藥未審批、報銷材料不全、大型檢查未寫明理由、收費不符合物價收費標準等等，既能減少臨床工作負擔，又能提高工作效率和效果。

3.開發(fā)醫(yī)院主診醫(yī)師醫(yī)保考核平臺。將次均費用、醫(yī)保均值、藥品比、耗材比、自費率、即報率、住院天數(shù)、單病種等數(shù)據(jù)導入該平臺，形成有利于醫(yī)院決策的趨勢圖、對比圖、餅圖，以及建議和意見。重視數(shù)據(jù)的開發(fā)和綜合運用，除了可以提供政策分析和決策支持外，還可以用于科研教學、醫(yī)院宣傳、醫(yī)護人員的行為管控等方面，使這些尚未發(fā)揮活力的“數(shù)字”，真正成為大家共享的資源。

4.開發(fā)醫(yī)保各運行指標完成情況平臺。該平臺通過醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，可以動態(tài)地觀察到各醫(yī)保考核指標運行情況，便于為醫(yī)保管理者的下一步工作重點打開思路。

5.建立知識庫和規(guī)則庫。將知識庫和規(guī)則庫嵌入電子病歷、電子醫(yī)囑和HIS各個子系統(tǒng)，以便于各臨床醫(yī)師在日常工作中提醒和查詢使用，同時為該庫順利實施，配套建立懲罰機制。知識庫包括醫(yī)保新農(nóng)合政策、藥品報銷目錄、藥品說明書、處方管理規(guī)定、病歷書寫規(guī)范和相關(guān)解釋等。

6.開發(fā)全方位多功能的醫(yī)保查詢和自助系統(tǒng)?？稍O置觸摸屏系統(tǒng)進行醫(yī)保IC卡余額查詢、醫(yī)保報銷目錄查詢、慢性病重癥申報流程及其相關(guān)政策、醫(yī)保新聞、政策法規(guī)和就醫(yī)流程等；實現(xiàn)自助打印住院床頭結(jié)算憑證、打印費用清單和診間扣費等服務。

三、注意事項

市級醫(yī)保統(tǒng)籌已經(jīng)全面開花，一些省的省級醫(yī)保統(tǒng)籌已先行試點，大部分的省級醫(yī)保統(tǒng)籌正在路上，跨省異地結(jié)算也正在規(guī)劃當中，全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)在不久的將來也會實現(xiàn)。醫(yī)院醫(yī)保身份的患者會越來越多，目前地市級醫(yī)院醫(yī)保（含農(nóng)保）占到全院患者70%左右，而且這個比例會逐年提高，因此要特別注意以下兩點：

1.各流程設計上，減少不必要的醫(yī)保讀卡，只要是能在HIS系統(tǒng)內(nèi)能獨立實現(xiàn)的，不要再聯(lián)醫(yī)保網(wǎng)。譬如患者在醫(yī)保窗口掛號繳費后，到醫(yī)技科室自助機上再次讀取醫(yī)?？ㄈ√柕怯浥抨牐踔恋茸鐾昊灆z查還要讀卡取化驗單或報告單。重復多余的醫(yī)保讀卡不僅增加了醫(yī)保服務器的承載壓力，而且會增加讀卡失敗的幾率，建議充分利用首次醫(yī)保讀卡保存的HIS信息，在以后幾個環(huán)節(jié)中使用它，不僅能提高工作效率，還能減少讀卡失敗的幾率。

2.各系統(tǒng)之間技術(shù)標準統(tǒng)一是信息化建設的關(guān)鍵。醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷都是從小到大，從弱到強的，很多軟硬件設備也是從無到有，有先有后的，這樣各系統(tǒng)間存在各自為戰(zhàn)，采用不同的技術(shù)標準，自成體系，就會造成系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)共享傳輸存在一定的困難。

四、結(jié)束語

信息化建設程度的高低是反映醫(yī)院管理水平的重要指標之一。今年以來，隨著醫(yī)保政策改革的不斷深化，在三明醫(yī)改示范效應帶動下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的時限性和容錯性提出了新的要求，進一步加強了精確管理{2}，這些都給醫(yī)院醫(yī)保管理者帶來很大的挑戰(zhàn)，搞好醫(yī)保信息化建設是做好醫(yī)保管理的先決條件，對于加強醫(yī)院醫(yī)保的有效監(jiān)管、提高工作效率、強化醫(yī)保核算和提升管理水平都具有十分重要的意義{3}。

注釋：

{1}方曉梅等.廈門全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺建設路徑.中國醫(yī)療保險，2015（3）：33-35

{2}張習藝.信息技術(shù)在中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用研究.中國新通新，2015（11）：91

{3}榮慧英.信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用.醫(yī)學信息，2010（11）：3946-3947

（作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北滄州 061001）

（責編：若佳）