日本護理保險制度的改革及其對上海的啟示

唐敏

摘 要：日本護理保險制度于2000年建立，至2015年已迎來十五周年。護理保險制度自實施以來經(jīng)歷了三次大的改革，改革的主要內(nèi)容涉及建立預(yù)防重視型護理體系、加大對護理服務(wù)事業(yè)者的監(jiān)管和懲處力度、構(gòu)建地域綜合護理系統(tǒng)、加強醫(yī)療和護理的合作等方面。上海作為最早進入老齡化的城市，也面臨著很大的老年人護理的壓力。日本護理保障制度改革，對我國發(fā)展長期護理保險制度少走彎路有重要的啟示意義。

關(guān)鍵詞：老齡化；護理保險；改革；日本；啟示

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）06-0085-02

引言

2000年4月1日，日本出臺了《護理保險法》。由于它是新的制度，可能會有些新的情況發(fā)生，所以計劃每五年修改一次[1]?；诖它c，《護理保險法》于2005 年、2011年以及2014年進行了大幅度的修改。國內(nèi)外有許多學(xué)者對日本護理保險制度的建立背景、制度框架、基本內(nèi)容等方面進行了大量的研究，然而就日本護理保險制度的改革過程進行研究的學(xué)者卻比較少，尤其是對2011年和2015年的改革涉及的部分。因此，本文旨在對日本護理保險制度三次改革的內(nèi)容進行歸納梳理，結(jié)合我國的國情，為我國發(fā)展護理保險制度尋求借鑒。

一、日本護理保險法改革的內(nèi)容

在 2005年的修改中，重視的是護理預(yù)防體系的構(gòu)建；在2008年的修改中，側(cè)重調(diào)整事業(yè)者的業(yè)務(wù)管理體制、加大監(jiān)督與懲處力度；2011年的修改中建立以援助老年人能夠在自己習(xí)慣的環(huán)境和地區(qū)中繼續(xù)生活下去為目的的地域綜合護理系統(tǒng)；最近2015年的改革中，強調(diào)醫(yī)療和護理合作的強化。

（一）2005年的修改

2005年修改時，討論的主要內(nèi)容是原來的護理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為護理預(yù)防體系、調(diào)整機構(gòu)護理給付制度，以及減輕財政負擔(dān)。以下修改的主要內(nèi)容：

1.建立預(yù)防重視型護理體系。日本護理保險制度實施以來，第一號被保險者（65歲以上的被保險者）的數(shù)量從2000年4月末的2 165萬人增加到2004年4月末的2 459萬人，大約增加了14%。同時，需要護理和援助的認定者的數(shù)量從2000年4月末的218萬人增加到2004年6月末的394萬人，大約增加了80%。從認定者的數(shù)量來看，要援助和要護理的人數(shù)比較多[2]。因此，隨著護理保險制度的實施，護理需求結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，重度護理需求增長放緩，而輕度護理需求快速上升。日本社會保障的重點開始由以前的護理發(fā)生后的應(yīng)對性向預(yù)防型社會保障制度轉(zhuǎn)變。

2.住宿費、餐飲費的機構(gòu)利用者自己負擔(dān)。對于護理保險制度下的機構(gòu)利用者來說，原本居住費和餐費是包含在護理給付的范圍內(nèi)的，修改之后，成為了支付范圍之外，這主要是由財政困難造成的。

3.新的服務(wù)體系的創(chuàng)建。在日本患有癡呆癥的高齡老人和獨居的高齡老人的人數(shù)增加比較突出。為了使這種老人盡量地在常住的地區(qū)繼續(xù)生活下去，在原本就存在的居住服務(wù)和社區(qū)服務(wù)以外還建立了新的服務(wù)體系，即地域密切性服務(wù)。該服務(wù)一方面充實了居住方面的服務(wù)并建立了地域綜合護理系統(tǒng)，另一方面強化了對中重度者的援助，同時強化了與醫(yī)療和護理之間的連帶[3]。

（二）2011 年的修改

2005年護理保險法的修改之后，要支援、要護理的認定者和保險費持續(xù)增加，財政壓力依然很大。2010年厚生勞動省社會保障審議會護理保險部召開了護理保障制度修改的討論會，發(fā)布了《關(guān)于護理保險制度修改的意見》的文件。根據(jù)討論的內(nèi)容，厚生勞動省于2011年向國會提交了《強化護理服務(wù)基礎(chǔ)，部分修正護理保險法》的法案，得到國會認可，通過法案。

這次修改的重點是使老年人能夠在自己習(xí)慣的環(huán)境和地區(qū)中繼續(xù)生活下去。為了達到這個目標，向要護理的人提供綜合性的援助（ 地域綜合護理系統(tǒng)），另外此次修改建立了同一個地域的居民才能夠利用的地域密切性服務(wù)[4]。

2011 年《護理保險法》進行修改的主要內(nèi)容如下：

1.醫(yī)療和護理聯(lián)合的強化；為了使老年人在自己熟悉的地域繼續(xù)生活，努力推進地域綜合護理體系，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、確保居住、生活支援等一體化的服務(wù)。

2.強化居住服務(wù)，建立了“24 小時制地域巡回型訪問服務(wù)”（24 小時制，定期巡回、即時的訪問護理、看護）。

3.創(chuàng)造了同一個事業(yè)所可以提供的“復(fù)合型服務(wù)”，即訪問護理和小規(guī)模多功能居住護理交織的服務(wù)。

4.市町村可以判斷是否將向被認定為要援助的老年人提供的服務(wù)改為市町村的綜合事業(yè)，由此一來，對要支援者的生活援助或日托服務(wù)可以委托給志愿者從而減輕保險支付。

（三）2014年的修改

這次修改的基本思路是面向2025年，構(gòu)建醫(yī)療、護理、預(yù)防、居住、生活支援的區(qū)域綜合保健體系，實現(xiàn)從高度急救醫(yī)療到居家醫(yī)療、護理，甚至生活支援等一系列緊密結(jié)合[4]。這一次不僅針對護理保險法連同醫(yī)療相關(guān)的19項法律也同時修改。原因是2025年日本“團塊時代”將全員達到75歲，日本的高齡化率達到30%（3個人中有一個是老人），隨著75歲以上老年人口的膨脹，老年人的醫(yī)療問題更加緊迫。為了讓老人在熟悉的地方安享晚年，必須要實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療和護理的結(jié)合。另外，逐年降低的護理支援專員考試的通過率以及較高的離職率造成護理人才的嚴重不足。為了確保高質(zhì)量的護理服務(wù)和護理人員的人數(shù)，護理人員的待遇的改善需要提上日程。

平成26年護理制度修改的內(nèi)容為：

1.構(gòu)建區(qū)域綜合護理體系；主要內(nèi)容包括護理服務(wù)的充實和重點化效率化。其中服務(wù)的充實強調(diào)了由地域援助事業(yè)促進居家醫(yī)療、居家護理聯(lián)合；對于患有認知癥的老人，由認知癥地域推進員提供咨詢和認知癥集中團隊進行早期的診斷和對應(yīng)；由地域護理會議負責(zé)地域綜合護理體系的充實。把預(yù)防給付中的訪問護理和訪問看護轉(zhuǎn)移到由市町村負責(zé)的地域援助事業(yè)地域援助事業(yè)中心，以促進服務(wù)的重點化和效率化。

2.費用負擔(dān)的公平；減輕低收入者的保險負擔(dān)，超過一定收入限度的老人自己負擔(dān)的比例由10%提高到20%。同時，為了縮小機構(gòu)養(yǎng)老者的餐費和住宿費的補助對象，補充給付中添加了資產(chǎn)的界定。

二、上海老年護理事業(yè)的發(fā)展和現(xiàn)狀

上海是中國最早（1979年）進入人口老齡化的城市，比全國平均水平提前二十年。截至2014年12月31日，60歲和65歲及以上老齡化率分別占到28.8%、18.8%。從上海人口老齡化發(fā)展趨勢看，2030—2040年將是上海老齡化的高峰，屆時60歲及以上老年人口的數(shù)量和比重都將大幅上升[5]。隨著老年人均壽命的延長，老年人的護理期也隨之延長，老年人生活照料問題日顯突出。據(jù)預(yù)測，2010年上海生活不能自理老年人約為23.3萬人，到2030—2040年上海老齡化高峰期這個數(shù)字將翻番。按照上海的“9073”養(yǎng)老格局，90%的老年人要實現(xiàn)家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%享受機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，但目前上海的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主要是為老年人提供的以居家生活照料為主要內(nèi)容的服務(wù)，居家護理服務(wù)提供明顯不足。另外，養(yǎng)老護理機構(gòu)和護理隊伍方面也有問題。到 2010 年，上海實際擁有養(yǎng)老床位已達到10萬張，但平均每千名老人擁有床位僅有32張，與發(fā)達國家平均每千名老人擁有50—60張床位數(shù)的水平相比有很大差距。上海每年對于養(yǎng)老護理病床的需求高達61.38萬人次，但上海所提供的老年護理床位遠遠不能滿足需求。上海老年護理的人才也很缺乏，為了彌補專業(yè)護理人員尤其是護士的缺口，護工一直擔(dān)任老年護理服務(wù)中的主要力量，但是絕大部分護工存在文化程度偏低，約 62%的護工是小學(xué)學(xué)歷或文盲、沒有受過任何專業(yè)護理教育和培訓(xùn)、外地農(nóng)民工占護理隊伍的2/3以上以及流動性較大等問題[6]。

面對日益突出的養(yǎng)老護理服務(wù)供需矛盾，為了緩解家庭養(yǎng)老的壓力，近年不斷有“探索建立老年護理保險”的提案提交“兩會”，有關(guān)部門也正在研究護理保險出臺的測算工作。筆者認為，根據(jù)上海社會經(jīng)濟和老齡化發(fā)展的現(xiàn)狀，借鑒國際經(jīng)驗，上海市迫切需要建立符合上海老齡化發(fā)展?fàn)顩r的長期護理保險制度。

三、日本護理保險制度改革對我國的啟示

（一）立法先行，制定適合上海實際的護理保險法律法規(guī)

立法先行是日本實施老年護理保險的寶貴經(jīng)驗。盡早制定護理保險相關(guān)法律法規(guī)，可以為護理保險制度的順利實施提供法律依據(jù)。上海應(yīng)爭取國家支持，率先研究起草適合上海實際的護理保險法規(guī)，在法制框架下，規(guī)定護理保險繳費起始年齡、繳費標準、護理等級劃分和管理機構(gòu)職責(zé)，通過建立服務(wù)對象認定審查、護理人員資格要求、護理津貼發(fā)放、服務(wù)質(zhì)量檢查等系列配套制度措施，從制度上約束護理服務(wù)水平和護理質(zhì)量的提高。

（二）鼓勵不同主體、社會力量共同參與

日本的介護保險制度建設(shè)的經(jīng)驗表明，動員全社會力量參與護理保險服務(wù)，不僅能夠節(jié)約財政資金，也能夠提高全社會的文明程度。因此，我國政府應(yīng)打破壟斷，適時引入市場機制。動員和鼓勵企業(yè)、非營利組織、慈善機構(gòu)、志愿者等各方力量參與，并與其建立契約機制。通過行政手段對其進行監(jiān)督和管理，從而提高護理服務(wù)質(zhì)量。一方面能夠加快我國護理服務(wù)單位的建設(shè)和服務(wù)供給的市場化，另一方面也可以推動我國護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的形成和發(fā)展，為經(jīng)濟增長注入新的活力[7]。

（三）加快護理專業(yè)人才隊伍建設(shè)

當(dāng)前，我國專業(yè)護理人才還十分缺乏，必須加快專業(yè)護理人才隊伍的建設(shè)。從日本的經(jīng)驗來看，從事老年護理行業(yè)工作者必須具備相應(yīng)資質(zhì)，經(jīng)過規(guī)定的學(xué)習(xí)時間通過考試，獲得上崗的資格。護理保險制度的實施可以促進護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)化，為社會創(chuàng)造新的就業(yè)崗位。因此，政府在財政上予以扶持的同時，通過出臺相應(yīng)教育、勞動政策為護理保險體系的建立培養(yǎng)正規(guī)的護理人員隊伍。再次，合理制定護理服務(wù)報酬標準，確保護理人員的待遇水平，減少離職率。

參考文獻：

[1] 二三男.介保法の解説[M].東京：一橋出版，2005.

[2] 石橋敏郎，今任啓治.介護保制度の12年及びその重要な改革と容.

[3] 巖間大和子.2005 年介護保健法改正の論點と介護保障政策の課題.

[4] 全國老人保健施設(shè)協(xié)會.介護白書（平成27年版）.

[5] 2014年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息[EB/OL].http：//www.shrca.org.cn/5742.html.

[6] 胡蘇云.老年護理保險制度的建立研究——上海個案分析[J].上海金融學(xué)院學(xué)報，2011，（6）.

[7] 朱秋蓮，譚睿.日本護理保險制度的改革及其對中國的啟示[J].社會福利：理論版，2014，（3）.

[責(zé)任編輯 陳丹丹]