頸部檢查方法及初步判斷可疑疾病

劉鳳奎

頸部檢查方法主要為視診與觸診，有時(shí)需聽診。診療室內(nèi)光線要充足，環(huán)境要安靜。被撿者通常取坐位，松解頸部衣扣，充分暴露頸部和肩部。檢查者動(dòng)作宜輕柔。本文主要講解頸部檢查的方法及如何初步判斷可疑疾病，以促進(jìn)社區(qū)醫(yī)生對(duì)體格檢查的掌握。

[基礎(chǔ)知識(shí)]

了解頸部解剖結(jié)構(gòu)

在診斷部分疾病時(shí)，頸部檢查是不可或缺的。在進(jìn)行頸部檢查，發(fā)現(xiàn)異常體征并考慮疾病的可能性時(shí)，要以了解頸部解剖結(jié)構(gòu)（見圖1）為前提。正常人頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱，轉(zhuǎn)頭時(shí)可見胸鎖乳突肌突起。

[異常體征與可疑疾病]

發(fā)現(xiàn)頸部腫塊時(shí)應(yīng)考慮的疾病

檢查頸部腫塊時(shí)應(yīng)注意其部位、數(shù)日、大小、形狀、表皮顏色、腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動(dòng)度、波動(dòng)與搏動(dòng)、有無血管雜音。頸部各區(qū)常見腫塊及可能的疾病，見表1。

慢性淋巴結(jié)炎 腫大的淋巴結(jié)散見于頸側(cè)區(qū)或頜下三角、頦下三角，多繼發(fā)于頭面頸部的炎癥病灶。在尋找原發(fā)灶時(shí)應(yīng)注意淋巴結(jié)的淋巴接納區(qū)域。

轉(zhuǎn)移性腫瘤 約占頸部惡性腫瘤的3/4，絕大部分腫瘤原發(fā)灶在頭頸部，也可見于胸腹部和胃腸道腫瘤。發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)按照淋巴結(jié)的淋巴接納區(qū)域?qū)ふ以l(fā)腫瘤病灶。（注：頸部淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及淋巴接納區(qū)域見表2。）

惡性淋巴瘤 腫大的淋巴結(jié)常先出現(xiàn)于一側(cè)或雙側(cè)頸側(cè)區(qū)，以后相互粘連成團(tuán)并生長迅速。

甲狀舌管囊腫 腫物位于頸前區(qū)中線、舌骨下方，直徑1～2cm，呈網(wǎng)形，邊界清楚，表面光滑，有囊性感，能隨吞咽或伸、縮舌而上下移動(dòng)。

頸部血管檢查及可疑疾病判斷

視、觸診

頸靜脈 正常人坐位時(shí)頸靜脈不顯露，平臥時(shí)頸靜脈充盈僅在下2/3可見輕度充盈。在坐位或半坐（即上身與水平面呈45°）時(shí)，如頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)，則為異常征象。

頸動(dòng)脈 正常人頸部動(dòng)脈的搏動(dòng)，只在劇烈活動(dòng)后可見，且很微弱。在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血患者。

聽診 如在頸部大血管區(qū)（頸動(dòng)脈三角）聽到血管性雜音，應(yīng)考慮頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄。若在鎖骨上窩處聽到雜音，則可能為鎖骨下動(dòng)脈狹窄。頸靜脈雜音最常出現(xiàn)于右頸下部，它隨體位變動(dòng)、轉(zhuǎn)頸、呼吸等改變其性質(zhì)，故與動(dòng)脈雜音不同。

根據(jù)氣管偏移方向判斷相關(guān)疾病

正常人氣管位于頸前正中部。被槍者取端坐或仰臥位，頭部擺正，兩肩等高，使頸部處于自然正中位置。檢查者將右手示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指于胸骨上窩觸到氣管，觀察中指與示指和環(huán)指間距離，正常人兩側(cè)距離相等，氣管居中。根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的性質(zhì)。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。甲狀腺的檢查方法及相關(guān)疾病提示

正常甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下的氣管環(huán)上，兩側(cè)葉向后圍繞氣管兩側(cè)，部分被胸鎖乳突肌覆蓋，兩側(cè)對(duì)稱，表面光滑，柔軟不易觸及，正常15～25g。

視診 觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性。

檢查方法 被檢者頭輕度后仰，然后喝水或做吞咽動(dòng)作，可見甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)。如無法辨別，可囑咐患者雙手置于枕后，加大頭部后仰幅度，再進(jìn)行觀察。

異常體征正常情況下視診時(shí)甲狀腺不可見。如見甲狀腺部位腫大或兩側(cè)不對(duì)稱即可初步判為異常體征，應(yīng)加強(qiáng)其他查體。

觸診

甲狀腺峽部觸診方法 甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第2～4氣管環(huán)前面。檢查者站于受檢者前面用拇指（或站于受檢者后而用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚。請(qǐng)受檢者做吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊。

正常表現(xiàn)：一般不可觸及或僅可觸及柔軟的組織。

異常表現(xiàn)：觸及腫大或質(zhì)地較硬的腫物。

甲狀腺側(cè)葉前面觸診法 一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)物，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。見圖2。

甲狀腺側(cè)葉后面觸診法 類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。見圖3。

甲狀腺部位有震顫感可提示病變：以十指指腹置于甲狀腺部位感受是否有震顫。

正常表現(xiàn)：無震顫。

異常表現(xiàn)：甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，可能由于血管增多、增粗、血流增速引起震顫。

聽診 觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘肜聽診器聽診。無法聽清時(shí)，可囑患者屏氣配合。

聽診的正常表現(xiàn)：無血管音。

異常表現(xiàn)：如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能九進(jìn)癥很有幫助。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)患者需要注意是否有收縮期動(dòng)脈雜音。

知識(shí)鏈接

甲狀腺腫物的描述及相關(guān)疾病提示

部位：峽部、左側(cè)葉還是右側(cè)葉。

大?。河涗浤[物大小，以便隨診時(shí)進(jìn)行比較。

外形：外形是否規(guī)則，邊緣是否清楚，與周邊組織是否粘連固定。良性腫瘤表面光滑，形態(tài)規(guī)整，與周邊組織無粘連。惡性腫瘤則形態(tài)不規(guī)則，表面凸凹不平，可與周邊組織粘連。炎性病變可出現(xiàn)不規(guī)則外形。

硬度：一般可描寫為柔軟、質(zhì)韌、中等硬度或堅(jiān)硬。良性腫物一般是中等硬度，但表面光滑，形態(tài)較規(guī)則。堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則者多提示惡性病變。堅(jiān)硬腫物在極少情況下可由炎性病變引起。

壓痛：描述壓痛及其程度。炎性病變一般表現(xiàn)為中度至重度疼痛，而多數(shù)惡性病變壓痛不明顯。

活動(dòng)度：吞咽時(shí)甲狀腺隨氣管上下移動(dòng)，臨床借此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。需要注意的是，甲狀腺癌晚期該活動(dòng)亦喪失。

甲狀腺腫大的分度

Ⅰ度：不能看出甲狀腺腫大但能觸及者。

Ⅱ度：能看到甲狀腺腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者。

Ⅲ度：甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌外緣。