腎梗死的早期診斷和治療研究

孫建濤　毛克敬　楊金輝　郝彤彤

【摘要】 目的：分析急性腎梗死（ARI）的臨床病例特點(diǎn)，探討急性腎梗死的早期診斷和治療方法。方法：回顧性分析2007-2014年本院診斷和治療的17例ARI患者的臨床資料。男12例，女5例，年齡34～69歲，平均（52.3±13.7）歲；左側(cè)13例，右側(cè)4例。結(jié)果：自入院到診斷明確的平均時(shí)間為（3.7±3.3）d，17例患者中有心瓣膜病和心房纖顫的13例（76.5%）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和血LDH、CT平掃+強(qiáng)化、CTA和經(jīng)皮腎血管造影檢查為其主要診斷方法。所有患者均接受抗凝治療和/或溶栓治療、對(duì)癥治療，15例患者出院時(shí)臨床癥狀完全緩解，2例改善。結(jié)論：ARI的發(fā)生多與心源性疾病有關(guān)，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，早期診斷依賴泌尿科醫(yī)生對(duì)ARI的認(rèn)知，增強(qiáng)CT和CTA檢查有助于早期診斷。早期抗凝治療和/或溶栓治療對(duì)患者均可獲益。

【關(guān)鍵詞】 腎梗死； 診斷； 治療

【Abstract】 Objective： To analyze the clinical characteristics of patients with acute renal infarction and evaluate the early diagnosis and treatment methods of acute renal infarction. Method： The diagnosis and treatment of 17 cases with acute renal infarction from 2007 to 2014 were retrospectively analyzed. There were 12 male and 5 female patients，aged 34-69 years， mean （52.3±13.7） years， 13 left side and 4 right side. Result： The time from admission to diagnosis was （3.7±3.3）d. 13 cases of the 17 patients had artrial fibrillation or valvular heart disease history（76.5%）. The main diagnostic methods included dynamic monitoring of urinalysis and blood LDH， CT scan and enhanced CT scan of kidney， CT angiography and percutaneous renal angiography. All the patients received symptomatic treatment， anticoagnlation and /or thrombolysis treatment， symptoms were completely relieved in 15 patients， partly relieved in 2 patients. Conclusion： Acute renal infarction has been mainly associated with cardiac disease， clinical manifestations and laboratory tests lack specificity. Early diagnosis relys on urologist cognition of ARI， enhanced CT scan and CT angiography of kidney. Patients can benefit from early anticoagnlation and /or thrombolysis treatment.

【Key words】 Acute renal infarction； Treatment； Diagnosis

First-authors address： Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang 471002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.034

急性腎梗死（Acute renal infarction， ARI）是腎動(dòng)脈或其分支急性栓塞造成腎或局部腎組織缺血性改變，由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性常延遲診斷或者誤診，造成腎功能受損。本研究回顧性分析17例急性腎梗死患者的臨床病例資料，以提高對(duì)該病的診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007-2014年本院診斷和治療的17例ARI患者臨床資料，男12例，女5例，年齡34～69歲，平均（52.3±13.7）歲，左側(cè)13例，右側(cè)4例。就診時(shí)腰背部疼痛9例，腰腹部疼痛

8例，惡心9例，嘔吐6例，發(fā)熱5例，腎區(qū)叩擊痛

15例。房顫9例，心臟瓣膜病4例，心衰1例，惡性腫瘤1例，無明顯原因2例。從起病到入院診治時(shí)間2～18 h，平均6.5 h，7例曾于外院就診，5例在外院誤診為尿路結(jié)石，2例誤診為膽囊炎處理后。入院時(shí)體溫36.2～38.3 ℃。所有患者均給予動(dòng)態(tài)血常規(guī)、尿常規(guī)和血乳酸脫氫酶（LDH）、血肌酐（Scr）檢測(cè)，并給予雙腎CT平掃和強(qiáng)化掃描檢查，其中9例行CT腎血管造影（CTA）。

1.2 治療方法 17例患者均給予丹參注射液20 mL+5%葡萄糖250 mL靜脈點(diǎn)滴活血，1次/d，低分子肝素6000 U/d，皮下注射抗凝，哌替啶每次75～100 mg肌注，山莨菪堿20 mg+250 mL氯化鈉靜脈點(diǎn)滴，1次/d以鎮(zhèn)痛解痙治療，其中8例同時(shí)聯(lián)合口服華法林5 mg/d抗凝，并監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）維持在2.0～3.0。6例急診行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺下腎動(dòng)脈造影術(shù)（DSA），經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)絲，找到腎臟梗塞動(dòng)脈，緩慢注入尿激酶50萬單位尿激酶+4000 U普通肝素+氯化鈉20 mL，20 000 U/min

速度輸入，術(shù)后靜脈繼續(xù)予以尿激酶50萬單位+氯化鈉50 mL緩慢滴注溶栓，口服華法林抗凝。2例大面積梗死患者行腎血管內(nèi)注射復(fù)合組織纖溶酶原激活物（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）100 mg+氯化鈉200 mL溶栓治療，開始1 h靜滴60 mg，第2和第3小時(shí)分別靜滴20 mg，在3 h內(nèi)滴完，同時(shí)配合導(dǎo)管抽吸通栓術(shù)，反復(fù)抽吸通栓，可回抽出暗紅色血塊。

2 結(jié)果

17例患者中有心瓣膜病和心房纖顫的13例（76.5%）實(shí)驗(yàn)室檢查，入院時(shí)白細(xì)胞水平即明顯升高，尿蛋白和血尿發(fā)生率較低，乳酸脫氫酶水平輕微升高。24 h后血白細(xì)胞（12.32±3.75）×109/L，

9例高于正常，占52.9%。24 h后尿紅細(xì)胞陽性率和蛋白定性陽性率明顯升高，分別達(dá)52.9%和70.6%。血肌酐69～258 μmol/L，3例升高，占17.6%。24 h后乳酸脫氫酶明顯升高，平均（566±247）IU/L，16例升高，達(dá)94.1%。增強(qiáng)CT示腎不均勻強(qiáng)化伴局灶腎梗死，低密度區(qū)呈楔形。其中9例腎梗死患者行CTA見到腎動(dòng)脈栓塞部位。17例患者自入院到診斷明確的平均時(shí)間為（3.7±3.3）d。15例患者出院時(shí)臨床癥狀完全緩解，2例改善，16例血肌酐正常，1例輕微升高，10例增強(qiáng)CT或CTA提示患側(cè)腎動(dòng)脈及分支通暢，梗死區(qū)域血供接近正常，7例較診斷時(shí)梗死面積不同程度縮小。4例腎動(dòng)脈注射尿激酶直接溶栓成功，2例大面積梗死患者腎血管內(nèi)注射復(fù)合組織纖溶酶原激活物溶栓治療+導(dǎo)管抽吸通栓術(shù)患者中1例溶栓成功，1例梗死缺血區(qū)面積明顯縮小。12例（70.6%）尿蛋白升高，9例（52.9%）血尿。

3 討論

ARI臨床較為少見，栓子脫落造成腎動(dòng)脈主干或其分支栓塞是腎梗死常見的原因，多見于心房纖顫、附壁血栓形成、心瓣膜病患者。其他少見的原因有腫瘤高凝狀態(tài)、腎蒂外傷、腎血管手術(shù)等。Gasparini等[1]統(tǒng)計(jì)33例腎梗死患者中，55%的患者有心律失常，30%的患者有冠狀動(dòng)脈疾病或瓣膜性心臟病。Hung等[2]對(duì)亞洲人腎梗死的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)ARI的好發(fā)年齡>50歲，男性為主。本組患者平均年齡（52.3±13.7）歲，其中男12例，與Hung等[2]的研究結(jié)果一致。對(duì)于ARI的好發(fā)部位，Gasparini等[1]認(rèn)為，左側(cè)腎梗死的發(fā)生率較高，可能與左腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈呈銳角的解剖因素有關(guān)。本研究也顯示，左側(cè)腎梗死的發(fā)生率高于右側(cè)。

ARI主要表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性的腰腹部、腰背部疼痛，多伴有惡心、嘔吐，部分患者可出現(xiàn)低熱、血尿，與腎結(jié)石的表現(xiàn)很相似，尤其是腰痛的特點(diǎn)很難區(qū)分，容易被誤診為結(jié)石腎絞痛，此外也有初診為其他急腹癥如膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻等而延誤診治[3]。腎梗死臨床癥狀與梗死灶大小有關(guān)，梗死灶大時(shí)癥狀明顯，而梗死灶小時(shí)癥狀輕微，甚至無明顯臨床癥狀。本組17例中有7例發(fā)病初期于外院誤診為尿路結(jié)石或膽囊炎，誤診率達(dá)41%，說明臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)度和重視程度不高。ARI患者若不能得到及時(shí)有效的治療，將造成腎功能不可逆損害，因此早期診斷十分重要。結(jié)合本組資料和文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為遇到患者伴發(fā)心房纖顫、動(dòng)脈硬化、心臟瓣膜疾病、室壁瘤，以及其他原因包括創(chuàng)傷、腎動(dòng)脈瘤、高凝狀態(tài)、濫用可待因等時(shí)突然出現(xiàn)腰背部、腰腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐或低熱，應(yīng)想到該病可能[4-5]。

在診斷ARI時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查有一定提示意義，但缺乏特異性。早期血常規(guī)多會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞水平增高，可能與應(yīng)激因素有關(guān)。ARI 24 h后LDH升高明顯，具有高度敏感性，但缺乏特異性，其他疾病包括腸系膜缺血、溶血、腹腔內(nèi)感染、心肌梗死和腫瘤等LDH水平均可升高，因此，需要仔細(xì)排除這些疾病[6]。蛋白尿、血尿是其次常見的化驗(yàn)檢查異常，在本組患者中，70.6%有蛋白尿，52.9%有血尿，與近期的文獻(xiàn)[7]報(bào)道相似。理論上，蛋白尿和血尿是由于腎小球損害引起的，ARI導(dǎo)致組織壞死累及到腎小球產(chǎn)生蛋白尿和血尿，然而，因腎結(jié)構(gòu)的損害數(shù)小時(shí)才發(fā)生，因此，最初缺少蛋白尿和血尿并不能排除腎梗死，也需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿液分析。

超聲雖然臨床應(yīng)用廣泛，但診斷ARI的敏感率低，現(xiàn)在已不被推薦。CT檢查對(duì)早期診斷有重要意義[8]。平掃下梗死區(qū)特征性不明顯，但在增強(qiáng)掃描后梗死區(qū)域的低密度灶不隨造影劑注入而增強(qiáng)。在本研究中，17例患者均通過CT平掃和強(qiáng)化給予確診腎梗死。腎動(dòng)脈造影是診斷腎梗死、明確腎血管病變的金指標(biāo)，尤其是節(jié)段性腎梗塞，腎動(dòng)脈造影是最為靈敏的診斷技術(shù)[9]。腎動(dòng)脈造影同時(shí)也可了解腎動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)和動(dòng)脈的粥樣硬化情況及對(duì)側(cè)腎臟的功能，但腎動(dòng)脈造影是有創(chuàng)性檢查，本身有引起醫(yī)源性梗塞的危險(xiǎn)，且費(fèi)用高，多數(shù)患者不愿接受。CT血管造影（CTA），能夠獲得比普通CT更清晰直觀的圖像，可考慮用于早期診斷和術(shù)后隨訪，目前有替代腎動(dòng)脈造影的趨勢(shì)，本組9例腎梗死患者行CTA見到腎動(dòng)脈栓塞部位。

ARI的治療主要包括溶栓、抗凝及介入手術(shù)治療。局灶性ARI目前不主張用手術(shù)治療，即使是雙側(cè)腎梗死也最好用藥物治療。低分子肝素、華法林抗凝，哌替啶、山莨菪堿鎮(zhèn)痛解痙及活血改善微循環(huán)藥物是其基本治療措施，對(duì)于梗死面積較小的患者中效果良好。血管內(nèi)注射尿激酶和復(fù)合組織纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓是治療腎臟血管主干或腎段動(dòng)脈早期急性血栓栓塞常用的方法。尿激酶溶栓效果肯定，使用安全簡(jiǎn)便，副作用少，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，因此常作為臨床溶栓治療的首選藥物。但使用尿激酶有嚴(yán)格的使用適應(yīng)證，要求患者沒有嚴(yán)重心功能不全和肝腎功能不全，沒有明顯出血傾向和血液病，近期無手術(shù)、外傷、血管穿刺史。因此患者在應(yīng)用尿激素進(jìn)行靜脈溶栓治療前要行血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間等檢查，在治療過程中要嚴(yán)格觀察患者臨床表現(xiàn)，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和凝血時(shí)間，使凝血時(shí)間維持在1.5～2倍正常值內(nèi)[10]。王金成[11]報(bào)道尿激酶在溶栓治療急性心肌梗死中的再通率高達(dá)81.85%，效果顯著。而rt-PA價(jià)格較貴，臨床應(yīng)用較少，但rt-PA對(duì)纖維蛋白的親和力很強(qiáng)，其纖溶作用僅針對(duì)局部血管腔內(nèi)的血栓，因而能夠在全身纖溶活性不亢進(jìn)的情況下溶栓，避免了全身性纖溶物產(chǎn)生的出血及遠(yuǎn)處器官附壁栓子脫落等不良反應(yīng)，可短時(shí)間內(nèi)重復(fù)2～3次，rt-PA在腦梗死治療中的安全性和有效性已得到認(rèn)可[12]。因此在本組2例大面積梗死患者中采用rt-PA進(jìn)行溶栓。國(guó)外也有運(yùn)用rt-PA進(jìn)行腎梗死成功溶栓的報(bào)道，且術(shù)后腎功能恢復(fù)正常[13]。本組有6例給予尿激酶溶栓治療，通過腎動(dòng)脈導(dǎo)管緩慢注入尿激酶50萬單位尿激酶+4000 U普通肝素+氯化鈉20 mL，20 000 U/min速度輸入，然后配合反復(fù)抽吸通栓。術(shù)后靜脈繼續(xù)予以尿激酶50萬單位+氯化鈉50 mL緩慢滴注溶栓，華法林抗凝，效果良好。2例大面積梗死患者行腎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影+rt-PA 100 mg+氯化鈉200 mL溶栓治療，在3 h內(nèi)滴完，同時(shí)配合導(dǎo)管抽吸通栓術(shù)，反復(fù)抽吸通栓，可回抽出暗紅色血塊，效果良好，1例溶栓成功，1例梗死缺血區(qū)面積明顯縮小。局部溶栓治療已經(jīng)在大多數(shù)患者中證實(shí)有效，邱志磊等[14]報(bào)道ARI患者3例，均為局灶性梗死.其中2例行DSA+尿激酶溶栓，復(fù)查CT梗死灶均明顯消失。

急性腎梗死的預(yù)后與治療時(shí)限有相當(dāng)大的關(guān)系。一般腎缺血的耐受時(shí)間為60～90 min。梗死的急性期，特別是3 h內(nèi)行溶栓，血管再通，腎功能恢復(fù)較好，說明ARI的治療有嚴(yán)格的時(shí)效性。而在臨床工作中，泌尿外科及急診科醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，診斷時(shí)間較長(zhǎng)，本組17例患者自入院到診斷明確的平均時(shí)間為（3.3±2.3）d，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。本組5例梗塞面積較大的患者，核素腎顯像隨訪提示患腎功能輕度受損。Eun等[15]認(rèn)為在大多數(shù)ARI患者中急性腎損害可自發(fā)恢復(fù)，但一旦不能恢復(fù)，就會(huì)造成持久的慢性腎功能損害，因此早期診斷和治療在保護(hù)腎功能方面至關(guān)重要。

總之，ARI是一個(gè)容易被漏診的疾病，它涉及多種非腎源性疾病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。因此，泌尿科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)ARI的認(rèn)知，對(duì)那些有血栓栓塞危險(xiǎn)因素，臨床上出現(xiàn)不能解釋的持續(xù)的、穩(wěn)定的腰背痛、腰腹痛伴有惡心、嘔吐或發(fā)熱者應(yīng)想到ARI，盡早做增強(qiáng)CT或CTA檢查，以免延誤診治，如果診斷明確，盡早給予抗凝、溶栓治療，可最大限度恢復(fù)腎功能，降低腎功能損害。

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（收稿日期：2015-11-28） （本文編輯：王宇）