國外典型國家醫(yī)療費用支付方式經(jīng)驗及其借鑒

周萍

[摘 要] 近年來，世界各地醫(yī)療費用不斷上漲，這個問題已經(jīng)受到各國關(guān)注，要解決好這個問題要從解決醫(yī)療費用支付方式入手，不同的醫(yī)療費用支付方式所帶來的控費效果都是不一樣的。通過比較分析德國、美國、英國不同的醫(yī)療費用支付方式，得出了一些值得借鑒的經(jīng)驗。在我國醫(yī)療費用支付方式改革的過程中，要實行多種混合支付方式，但是必須是在保證總額預算的前提下進行、實行預付制和激勵醫(yī)生機制的同步進行、根據(jù)我國國情逐步推廣DGRs付費方式。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療費用;支付方式;經(jīng)驗借鑒

[中圖分類號] R197[文獻標識碼] B

控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵在于醫(yī)療費用支付方式，同時也是決定我國醫(yī)療改革成功的關(guān)鍵因素，醫(yī)療費用支付方式改革還有利于推進建設健康中國。目前，我國醫(yī)療費用支付方式還處于探索階段，而國外一些國家已經(jīng)有了豐富的經(jīng)驗，通過對比分析國外典型國家的醫(yī)療費用支付方式，從中得出一些值得借鑒的經(jīng)驗。

一、醫(yī)療費用支付方式的類型

目前，世界各國通行的醫(yī)療費用支付方式主要分為下五種類型：

按醫(yī)療服務項目后付費方式。該方式指參保人在醫(yī)院接受醫(yī)療服務時自己墊付醫(yī)藥費用，憑借繳費單據(jù)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。該種模式的優(yōu)點在于支付方便，易于操作。但是容易造成醫(yī)院誘導需求，過度治療。

按醫(yī)療服務單元付費方式。它是指醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務方預先協(xié)商規(guī)定每日平均住院費用的標準或者每次平均門診費用標準來支付醫(yī)療費用的支付方式。這種方式可以有效的控制醫(yī)療費用提高工作效率，但是醫(yī)生會誘導輕病患者以擴大收入推諉重癥患者以減少成本，所以出現(xiàn)小病大治，大病外推的現(xiàn)象。

按人頭預付費方式。該支付方式是指醫(yī)療保險方先確定人均支付費用的標準，然后根據(jù)醫(yī)療服務方所簽約的注冊人頭數(shù)向醫(yī)療服務方支付費用。也就是說醫(yī)療保險方按照預先簽約的人頭數(shù)支付費用，而不是按照實際看病的人數(shù)付費。

所以醫(yī)院會增加注冊人頭數(shù)以擴大收入，讓人不得病、少得病、不得大病，對大病患者及時有效轉(zhuǎn)診以降低成本。

按病種預付費方式，全稱為“診斷分類定額預付制”（diagnosis-related groups，DRGs）。該支付方式根據(jù)國際疾病診斷分類標準（ICD-10）將疾病分為不同組別，每組又根據(jù)病種病情輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥進行分類，測算不同類別的醫(yī)療費用標準，并預先支付給醫(yī)療服務方。這種支付方式使醫(yī)療機構(gòu)改善服務態(tài)度，吸引人看病以擴大收入;提高醫(yī)療服務質(zhì)量，快點治好病人以降低成本。但是按病種付費方式對實施條件的要求極高，需要突破疾病分類和成本測算的技術(shù)性難題，管理成本較高。

按總額預付費方式。該支付方式是指醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務方協(xié)商談判年度預算總額，保險方根據(jù)年度預算總額向醫(yī)療服務方支付醫(yī)療費用的支付制度。這種支付方式使醫(yī)療服務方形成超支自負和結(jié)余歸己的激勵模式。但是這樣就會造成醫(yī)療服務方在還沒有達到預算總額前誘導患者看病以擴大收入在已經(jīng)達到年度預算指標后推諉病人看病以減少成本的現(xiàn)象。

二、國外典型國家的醫(yī)療費用支付方式

由于政治、經(jīng)濟、文化等存在著差異，世界各國建立的醫(yī)療保險制度也不相同，各個國家根據(jù)自己的醫(yī)療保險制度而設計醫(yī)療保險支付方式，但是每個國家所選擇的支付方式其目的都在于有效的控制醫(yī)療費用和改善醫(yī)療服務質(zhì)量。通過比較分析德國、美國、英國這三個國家不同的醫(yī)療保險模式，我國醫(yī)療保險支付方式可以從中獲得值得借鑒的寶貴經(jīng)驗。

（一）德國的醫(yī)療費用支付方式

德國是屬于社會醫(yī)療保險模式，醫(yī)療保險是國家立法強制實施的，并由雇主雇員承擔一定比例繳納醫(yī)療保險費用，我國與該模式極其相似。醫(yī)療費用實行總額預算制。同時，醫(yī)生實行“積分”付費制度，各醫(yī)學會在總費用移交醫(yī)學會后，按“積分”付費給醫(yī)生。按照這樣的方式，每一單項服務被規(guī)定為若干“分數(shù)”，每一“分數(shù)”的數(shù)值由某一類醫(yī)療費用預算和某一協(xié)會的所有醫(yī)生在一年中的“分數(shù)”的總和的比值來確定。醫(yī)生如果為了追求“分數(shù)”而提供過量的醫(yī)療服務，等到年終的時候，他們的“分數(shù)”就會下降，其“分數(shù)”服務的增加與其收入增加不成正比。

（二）美國的醫(yī)療費用支付方式

美國雖然是以商業(yè)保險為主，但是分別為65歲以上的老年人以及需要照顧的特殊群體提供了專門的Medicare和Medicaid公共醫(yī)療保險，其主要的醫(yī)療保險支付方式還是以預付費方式為主。美國最早在醫(yī)療保健計劃中，于1983年和1992年分別采取DRGs（Diagnosis-related groups）和RBRVS（Resources-based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是將國際上疾病診斷分類標準中所列的疾病診斷名稱分為467組，按照醫(yī)院費用相關(guān)資料算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫(yī)院，標準費用隨物價指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)進步等因素每年變化調(diào)整;RBRVS是用“按資源投入為基礎的相對價值費用率”制訂的價目表預先支付給醫(yī)生，由此制定醫(yī)師服務及工資標準，規(guī)范醫(yī)生的服務收費。

（三）英國的醫(yī)療費用支付方式

英國是典型的國家醫(yī)療保險模式。醫(yī)療保險事業(yè)直接由英國政府舉辦，全體英國公民可以享受免費或者低收費的醫(yī)療服務。英國的醫(yī)療服務體系是分為三個級別，醫(yī)療保險付費方式主要分為對初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生進行支付和對二級衛(wèi)生服務機構(gòu)的支付。對于初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生費用支付主要是按人頭收費方式來進行分配，二級衛(wèi)生服務機構(gòu)主要提供高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務，多數(shù)是按結(jié)果付費、采取按服務單元付費的方式來支付。所以英國醫(yī)生的薪酬主要來源于三個方面：一是采取按人數(shù)付費的補償機制，全科診所的總額預付費用由注冊居民的人數(shù)決定。二是開展一些特色的政府購買服務項目，如外科手術(shù)、兒童健康、康復指導等;三是通過QOF（Quality and Outcomes Framework，質(zhì)量與結(jié)果框架）考核后的額外獎勵費用。QOF考核獎勵約占全科醫(yī)生平均年收入的20%。

三、不同支付方式之間的比較

（一）德國醫(yī)療費用支付方式有效約束供方

如今，醫(yī)生靠掌握著醫(yī)療技術(shù)，控制著醫(yī)療的主動權(quán)，使他們在整個醫(yī)療服務市場里占據(jù)了主要地位，甚至是達到了壟斷的地步。疾病的發(fā)生有著不確定性，同時人們在疾病發(fā)生時尋求治療又存在著迫切性。在醫(yī)療服務市場上由醫(yī)生決定需求，并不是病人決定。通過制定相應的機制和政策，對醫(yī)療服務方產(chǎn)生一定的影響，可以使衛(wèi)生費用得到控制，這樣的效果極為顯著。德國的支付方式與美國的支付方式不同，德國實行總額預算和按點付費，同時醫(yī)生與病人之間不產(chǎn)生現(xiàn)金流通，注重從供方入手，控制醫(yī)療費用的增長，而美國主要采取加強需方約束的支付方式。

（二）美國醫(yī)療費用支付方式控制了醫(yī)院總支出同時規(guī)范醫(yī)生的服務收費

在美國，根據(jù)疾病類型預付醫(yī)療費用，通過醫(yī)院提供的費用資料，計算出每組疾病的標準費用，然后以此標準預先支付給醫(yī)院相關(guān)費用。醫(yī)療機構(gòu)可以通過這種方式，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和減少不必要的開支，實現(xiàn)醫(yī)療成本的降低，控制醫(yī)院的總支出。同時美國根據(jù)醫(yī)療費用的支付方式設置了醫(yī)生的薪酬機制，這樣避免了醫(yī)療費用的支付方式影響醫(yī)生的工作效率，規(guī)范醫(yī)生的服務收費。

（三）英國實行人頭付費制的同時設置了醫(yī)生的激勵機制

按人頭進行付費的支付方式會促使醫(yī)生希望注冊人數(shù)越多越好，看病人數(shù)越少越好，容易造成醫(yī)生推諉病人的現(xiàn)象，醫(yī)療服務質(zhì)量的降低，所以英國設置了對醫(yī)生的激勵考核機制，醫(yī)生除了從人頭費中獲取薪酬之外還可以通過考核獲得額外的獎勵費用，這樣能夠有效的規(guī)避這種付費方式的弊端。

四、對我國醫(yī)療費用支付方式改革的經(jīng)驗借鑒

（一）實行總額控制下的多種混合支付方式

根據(jù)對各個國家的支付方式進行比較，單一的支付方式并沒有被大多數(shù)國家采用。大部分國家采用的是多種混合型支付方式，同時把控制總額預算作為前提。以收定支可以有效的防止醫(yī)?；鸬睦速M，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。所以一定要實行總額預算，同時再配以多種混合支付方式，每種支付方式都有其利弊，因此要加以結(jié)合起來。

（二）實行預付制的同時要考慮對醫(yī)生的激勵設置

實行預付制的支付方式可以有效地控制醫(yī)療費用的增長，但是其弊端就在于會降低醫(yī)院的服務質(zhì)量，許多醫(yī)生會因為固定的開支所以減少相應的服務，我國進行醫(yī)療保險支付方式改革可以借鑒英國的醫(yī)生激勵機制，拿出一部分獎金在考核后的作為附加獎勵，激勵醫(yī)生的工作積極性，讓醫(yī)院的服務質(zhì)量得到提高。

（三）結(jié)合我國國情建立DRGs

目前很多國家根據(jù)自己的國情推行了按疾病診斷相關(guān)分類付費（DRGs），國外實施DRGs付費制度在控制醫(yī)療費用的合理增長、規(guī)范臨床診療、提高醫(yī)療服務質(zhì)量這三個方面效果比較顯著。DRGs付費制度值得我國醫(yī)療保險費用支付方式改革探索和研究。但是每個國家引用DRGs都是根據(jù)自身經(jīng)濟發(fā)展、技術(shù)水平來制定的，我國應在借鑒國外經(jīng)驗同時，要立足我過國情，建立健全一套完備、牢靠、精確的住院患者電子信息系統(tǒng)，規(guī)范臨床診療常規(guī)和明確診斷標準，做好常見病、治療程序相對穩(wěn)定、治療方法相對一致的疾病分組工作，加快建立我國的DRGs系統(tǒng)。

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[責任編輯：王鳳娟]